宁波市工会困难职工情况登记表(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 宁波市工会困难职工情况登记表填报单位： 填表人： 填表时间：姓名民族性别政治面貌出生日期身份证号健康状况残疾类别身份劳模类型住房类型建筑面积邮政编码联系电话工作日期所属行业婚姻状况户口类型 家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲本人月平均收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入户口所在地行政区划是否进入医保入会时间是否有劳动合同工会主席单位工会联系电话家庭成员关系姓名关系性别政治面貌出生日期身份证号健康状况月收入身份单位或学校是否有一定自救能力是否结对帮扶是否已领取特困证（写明证件号）是否已领取扶助证（写明证件号）是否需要就业帮扶农民工大市内大市外致困主要原因（最

2、多选3项）本人大病 供养直系亲属大病 意外灾害 子女上学 收入低无法维持基本生活 残疾 下岗失业 其他家庭困难详细情况针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）：（可另附） 本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： 企业（社区）工会意见签字（盖章）：镇（街道）、产业工会意见签字（盖章）：职工维权帮扶中心意见第一经办人意见负责人意见建议列入困难类别（勾选其一）： 低保户 低保边缘户 意外致困户 临时救助 不予建档 签字：同意列入：档案编号： 签字（盖章）： 年 月 日专心-专注-专业填表说明：1政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。2身份证号：

3、必须是15位或18位。3健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。4残疾类别：请填写伤残等级。5身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。6劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。7住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”或“其他”。8住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或

4、“70以上”。9所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。10户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。11单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。12企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、 “关

5、闭破产企业”、“正常”或“其他”。13是否单亲：请填写“是”或“否”。14是否进入医保：请填写“是”或“否”。15家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、 “小学”或“幼儿”。16是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。17是否已领取特困证：没有领取的填写“否”，已领取的请写明证件号。18. 是否已领取扶助证: 没有领取的填写“否”，已领取的请写明证件号。19. 是否需要就业帮扶：请填写“是”或“否”。20致困主要原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“子女上学”、“残疾”、“收入低无法维持基本生活”、“下岗失业”、“其他”中的一项或多项，最多不超过3项。