甜梦口服液联合米氮平片治疗抑郁状态伴顽固性失眠（脾肾两虚型）的疗效观察-张成奇.pdf

《甜梦口服液联合米氮平片治疗抑郁状态伴顽固性失眠（脾肾两虚型）的疗效观察-张成奇.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甜梦口服液联合米氮平片治疗抑郁状态伴顽固性失眠（脾肾两虚型）的疗效观察-张成奇.pdf（33页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、河北医科大学学位论文使用授权及知识产权归属承诺本学位论文在导师(或指导小组)的指导下，由本人独立完成。本学位论文研究所获得的研究成果，其知识产权归河北医科大学所有。河北医科大学有权对本学位论文进行交流、公开和使用。凡发表与学位论：丈主要内容相关的论文，第一署名为单位河北医科大学，试验材料、原始数据、申报的专利等知识产t权均归河北医科大学所有。否则，承担相应法律责任。研究生签名烈青导师签 级学院领导盖章： 加年铲月曰河蔓匕医科大学研究生学位论文独创性声明本论文是在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果?除了文中特别加以标注和致谢等内容外?文中不包含其他人已经发表或撰写的研究成果，指导教师对此进

2、行了审定。本论文由本人独立撰写，文责自负。研究生签名：很戈青 翮I-一A；谚ly年午月万方数据目 录中文摘要0 0 0 0 0 0 01 0 0 B1英文摘要3英文缩写6研究论文甜梦口服液联合米氮平片治疗抑郁状态伴顽固性失眠(脾肾两虚型)的疗效观察前言7日lJ吾 ，材料与方法8结果10附表12讨仑14结仑18参考文献18综述抑郁状态伴发顽固性失眠的中西医结合研究进展20致谢30个人简历31万方数据中文摘要甜梦口服液联合米氮平片治疗抑郁状态伴顽固性失眠(脾肾两虚型)的疗效观察摘 要目的：抑郁状态(Dpression)伴顽固性失眠(Intractable insomnia)是神经内科门诊一类常见的

3、心身疾病，发病率高30至40。抑郁等情绪障碍使患者生活及生存质量严重下降。研究结果发现，抑郁状态患者伴发顽固性失眠是一种遗传，环境和社会因素多种因素作用的结果；神经递质、神经内分泌失调、神经免疫、社会心理反应可能与发病机制有关，具体的发病机制仍不清楚。抑郁情绪障碍以一系列生理症状为主要临床表现，临床不易引起家属和医生的注意，所以抑郁状态的发病率很高，且诊断率低，治疗效果较差。如果这种抑郁情况如果不能得到有效治疗，不仅影响患者的日常生活，也给社会和家庭带来沉重的负担，并在某种程度上增加合并其他疾病的风险。抗抑郁药治疗抑郁性失眠虽有肯定的疗效，但较多的不良反应和停药反跳现象，使病人用药的依从性下降

4、。当前，中医药领域对抑郁性失眠的发病、辨证用药及临床和实验研究等也取得了显著的发展，显示出了中药治疗抑郁性失眠具有一定的潜力。但由于中药治疗也存在个体差异、起效慢等问题，因此中西医结合治疗抑郁性失眠已引起广泛关注。抑郁伴失眠的治疗可以发挥其中医西医各自的优势，两者结合最大程度地减少不良反应和增加远期疗效，且患者容易接受。本研究的目的是探讨中药甜梦El服液(TianMeng Oral)联合米氮平片(Mirtazapine)治疗抑郁性失眠的临床疗效，探索新思路，提供-,ee治疗抑郁状态伴失眠的新方法，开辟一条中西医结合治疗抑郁状态伴失眠的新的途径。方法：将满足抑郁状态伴失眠诊断标准的60例患者随机

5、分为两组：研究组和对照组。研究组31例，包括男性13例和女性18例；对照组30例，包括男性12例，女性17例；研究组采用米氮平片联合甜梦口服液，服药方法：30mg每晚饭后一次。甜梦l-q服液，服药方法：一次g，一日3次，饭后服，共服用8周。对照组只使用米氮平片治疗，服药方法同研究组(入组前不a,-,N用其他任何抗抑郁药物，并进行7天的血药浓度清洗)。以汉密尔顿抑郁量表进行焦虑(HA)进行抑郁程度评价，根据HAM)万方数据中文摘要减分率的变化进行有效性的测定；用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)进行睡眠疗效的评价，以匹兹堡睡眠质量指数减分率计算主观睡眠有效率。治疗前后检查患者的血常规、尿常规、肝

6、功能、肾功能及心电图检查，并观察和记录不良反应情况。结果：1甜梦口服液联合米氮平对于抑郁性失眠患者症状改善显著，与治疗前相比，两组HAMD评分都有比较明显的下降，且治疗组下降的更明显(尸20分表明存在抑郁状态状根据匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评测总分7分为睡眠质量差中医辨证为脾肾两虚的患者。排除标准：短暂或因环境变化而致的失眠；酒精和药物依赖性的患者；严重的心脑血管、肝肾疾病，妊娠或哺乳期妇女及精神病患者；在入组前l3周内使用精神药物；因各种原因未能完成治疗者。2研究方法2i一般资料60例患者被随机分成治疗组和对照组。治疗组3l例，包括男13例，女17例，平均年龄4386+1471岁，H

7、AMD平均2534士497分，PSQI平均15：07+385分；对照组29例，包括男12例，女18例，平均年龄45981304岁，HAMD平均2564+439分，PSQI平均1502土340分。两组患者在年龄、性别、HAMD评分、PSQI评分等方面均无统计学意义(尸O05)。对照组给予新型抗抑郁药物米氮平片(商品名为派迪生，华裕无锡制药有限公司，批号为H20041656)30mg口服，每晚饭后一次。治疗组在给予米氮平片的同时，给予甜梦口服液(烟台荣昌制药股份有限公司，主要成分陈皮、刺五加、党参、半夏、茯苓、枸杞、黄精、黄芪、马钱子、桑椹、万方数据研究论文砂仁、山楂、山药、熟地、泽泻、蚕蛾、淫羊

8、藿，批号为Z37021412)每次口服一支，每日三次。22疗效和不良反应评定方法本研究通过观察反映焦虑程度的汉密尔顿抑郁量表(HA)及反应睡眠质量的匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)的变化情况来判断抑郁情绪及睡眠质量的改善。上述指标分别于治疗前，治疗第四周后，治疗第八周后各评价一次，观察其评分的动态变化，并记录药物发生的不良反应。上述量表的评定由两名受过培训且有经验的医生完成，评价人不参与患者。的分组与治疗。221睡眠质量评价方法对患者的睡眠质量采用国际公认的匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)进行评定。PSQI由19个自我评估的问题和5个他人评价的项目构成，19个自评问题只有7个因素计分，每个因素按O

9、3等级评分，总得分为PSQI总分，总得分的区间为21分，睡眠质量越差得分越高。根据全国量表协作组提供的资料：O一5分表示睡眠质量很好610分表示睡眠质量还行1 115分表示睡眠质量一般l 62 1分表示睡眠质量很差。222抑郁评价方法采用精神科临床使用率较高的汉密尔顿抑郁量表进行评价。HAMD共包含24个项目，所有项目采用O4分的5级评分法。少数项目评分为O2分的3级评分法。各级的标准为：O分：无症状；1分：症状轻；2分：症状稍重；3分：症状较重；4分：症状极重。测验的总分即所有项目评分的算术和在O一35分之间。按照全国量表协作组提供的资料：总分35分：非常严重的抑郁状态。223主要疗效判定标

10、准采用尼莫地平法分别计算匹兹堡睡眠质量指数和HAMD总得分减分率，并依据两者减分率评价计算患者的主观性临床治疗效果。计算公式为：总减分率=(治疗前总分治疗后总分)治疗前总分数x 100。痊愈的总减分率75，50-75为改善明显，25一75情况好转，小于25是无效的。治愈率=治愈患者数患者总数x 100；有效率=(治愈患者例数+显效患者例数+好转例数)患者总数x100。于治疗8周后评定药物出现万方数据研究论文的不良反应。23研究步骤231以问卷的方式对符合入选标准的焦虑性失眠患者进行调差，问卷为汉密尔顿焦虑量表和匹兹堡睡眠质量指数。在调查过程中，由调查者对量表的内容进行逐一分析解答，调查表格由调

11、查者填写。4周末、8周末再进行同样的调查。232在研究期间对患者进行定期随访并保持联系，发现病情变化或严重不良反应及时记录并处理。233安全性观察生命征：分别观察记录患者治疗前及治疗8周后的呼吸、脉搏、血压及心率变化。实验室检查：于治疗前和治疗后8周分别行血常规，肝、肾功能、心电图检查。234对治疗前后各个量表的评分、用药过程中治疗组与对照组的不良反应发生率进行统计学处理。3统计方法采用病例对照研究调查的方法，采用国际通用统计软件SPSSl30处理数据。所有结果均采用均数4-标准差(i|士S)表示，组间之间比较用t检验(两组之间比较采用两独立样本t检验，前后比较采用配对t检验)，率的比较采用X

12、2检验。取a=005为显著性检验水准。PO05)；在第四周及第八周的评分比较有显著性差异(氏O05)，如表2。3在第4周及第8周，对照组与治疗组的疗效差异有统计学意义，均较前增长，治疗组在第八周临床疗效明显高于对照组，如表3。4在治疗前，病例组与对照组匹兹堡睡眠质量指数评分比较无显著性差异(尸O05)；在第4周及第8周，对照组与治疗组的评分均较前下降(尸005)Table 2 The HAMD grade comparison between the pretherapy andpost-treatment(x士S)Table 3 The transformation of HAMD decr

13、easing ratein the pretherapy and试验组7 5 7 12 613 1 1 8 7 5对照组7 3 5 14 5 178 5 7 9839689Table 4 The PSQIT grade comparison between the pretherapy andpost-treatment(x士S)12万方数据研究论文Table5 The transformation of PSQI decreasing ratein the pretherapy andpost-treatment(n is the number)Table 6 Comparison of a

14、dverse reactions after treatment for 8 weeksbetween two groups(PO05)讨 论万方数据研究论文随着经济和社会的飞速发展，生活方式的改变，抑郁状态和失眠的发病率有成逐年递增的趋势。世界卫生组织估计，全球约有抑郁状态患者35亿。根据美国国家医疗研究院(MH)的流行病学统计显示抑郁状态的整个生命阶段的得病可能性为58。从全球16个大城市的合作研究表明大型综合医院因心理障碍就诊的患者中，发现失眠患者达125pJ。有研究表明，在中国14亿人口中，有高达425的人群存在失眠【4J。抑郁状态是以情绪低落、心境障碍等情绪障碍，常伴有植物神经功能紊

15、乱引起的躯体化症状为特征。它是最常见的精神障碍，有研究证实，失眠是抑郁的发病、复发的高危因素，即使在抑郁病情得到缓解之后，失眠仍能使患者具有潜在的自杀可能性【5l。即使在抑郁状态患者痊愈后，失眠也常以后遗症的形式存在。Taylor6】等发现在抑郁和焦虑伴失眠的患者中抑郁严重程度与夜间醒来次数和失眠的频率相关。麦克林托克r7】研究还证实，抑郁状态患者缓解或康复仍有残留症状，睡眠障碍是最常见的残留症状。并且在抑郁状态患者康复后，失眠也常以残留症状的形式存在并且在抑郁状态患者康复后，失眠也常以残留症状的形式存在。抑郁是各种生物因素相互作用，遗传因素和心理、社会环境等因素，涉及全身各个器官，组织，和神

16、经内分泌，免疫，神经和神经可塑性共同作用的结果。谢建【8】认为，去甲肾上腺素和5一羟色胺在抑郁状态中起着重要的作用，去甲肾上腺素通路与恐惧和警惕异常密切相关。5一羟色胺的生理功能是调节情感、睡眠、觉醒、深浅记忆功能等，去甲肾上腺素的生理功能是调节食欲、精神注意力、睡眠和情感。本研究采用HAMD评测抑郁性失眠患者的精神状态，用PSQIT评测患者的睡眠质量。结果显示，单用米氮平组在治疗第四周，第八周后，与较治疗相比较，HAMD评分、匹兹堡睡眠质量指数评分均下降，HAMD减分率、PSQI减分率均明显下降。结果表明，单用米氮平也可缓解患者的焦虑情绪和睡眠障碍。米氮平作为一线抗抑郁药，其药理特性是拮抗5

17、-HTl与5-HT2受体，可促进中枢去甲肾上腺素和5一羟色胺的释放，同时阻抗5-HT3受体，它还具有抗抑郁及增加睡眠睡眠时间的作用，同时具有疗效和安全性好的优点，但该药在改善抑郁状态状的时间上较慢，往往在2周后才逐渐起效，很多患者往往因起效过程慢而放弃治疗。SSRIs药物对5-HT2受体的兴奋万方数据研究论文作用，可使患者发生失眠并导致睡眠结构改变，尤其是在治疗早期。素问。逆调论：“胃不和则卧不安。思属脾志，脾与胃相表里，思虑太过，伤脾，脾脏，胃失和降，气血不足，不能营养于心，故失眠，食少神疲，四肢乏力，舌淡苔白。黄帝内经曰恐伤肾，“恐则气下”。类证治裁不寐日：“惊恐伤神，愧疚不安”。所以抑郁

18、状态的治疗从补益脾肾失眠的观点已经很清楚的表述。甜梦I：3服液由淫羊藿、山楂、桑椹、山药、蚕蛾、半夏、刺五加、黄精等17昧中药组成，具有养心安神、清心除烦、滋阴补肾、健脾和胃之功效。组方原理：脾主运化升清为后天之本，脾气健运，则气血化生充盛，黄精、黄芪补益脾气为君药；本草纲目日：“黄精者，所以补益虚劳填精生髓”。黄精性味甘平，归脾肺肾经，具有补益心气，滋养心阴，润肺健脾益肾，可辅助黄芪益气生血。黄精皂苷可显著提高应激状态下所导致抑郁的小鼠的活动频率，改善其自主学习记忆的效果，引起抑郁状态下小鼠脑内五羟色胺和去甲肾上腺素能神经递质的含量增加，这可能与黄精皂苷改善抑郁状态老鼠的躯体症状有关【9】束

19、0五加补虚扶弱， 名医别录言刺五加有补益中气，填精益髓，强健体格，提高精神注意力等功效，陈皮、法半夏燥湿化痰，桑椹、蚕蛾滋养肝肾，肾髓充足则肝血旺盛；枸杞性平味甘质润，补而不峻，具有补肝肾、明目补血养精之功效，淫羊藿温肾壮阳，取“阳中求阴”之意，茯苓、泽泻健脾益气，当归补血活血调经，熟地黄滋阴补肾，研究发现，士的宁是马钱子的主要成分，可兴奋神经中枢，促进胃肠蠕动和食欲。砂仁、山药、山楂健胃消食，促进胃肠功能的恢复，使其补而不腻为佐药，全方健脾益气，滋补肝肾，燥湿化痰则精血充盛，神气健旺，心神安宁。药理实验表明，其治疗失眠的通过对中枢神经系统的镇静催眠作用，能改善丘脑垂体分泌轴的功能以提高对环境

20、的适应能力，扩张脑及冠状动脉以增加心脑组织血流量【10】。休斯【111研究表明，HRV指数高频明显降低出现在健康人群伴抑郁情绪中，表明迷走神经受损。神经内分泌系统是主要功能是调节人体基本活动，因此性激素环境改变与疾病的发生和中医虚证都有一定的内在联系，这不排除是甜梦口服液治疗抑郁状态的作用机理之一。甜梦口服液复方的药理研究表明，其有增加细胞免疫力、增加体液免疫力、增加小鼠脑的抑制过程及安眠作用12,13。全方组方严格谨慎，理法方药得当，立法标本兼治，无任何临床不良反应，为治疗抑郁状态伴失眠的良药。万方数据研究论文米氮平作为一线抗抑郁药，其疗效和安全性均好，但往往需要24周才能改善抑郁状态状，对

21、于抑郁状态患者来说这一过程无疑痛苦而漫长。另外，SSRIs药物对5-HT2受体的兴奋作用，可使患者发生失眠并导致睡眠结构改变，尤其是在治疗早期。本研究中患者失眠症状的特点为为入睡困难、夜间觉醒次数增加、早醒、多梦及白天疲乏。本研究采用PSQI评定考察了治疗第四周后、第八周后患者主观睡眠状态，主要评定SSRIs药物米氮平单用或合用甜梦口服液治疗过程中对主观睡眠质量的影响。结果显示，治疗4周时米氮平单用对失眠症状的有效率为4523，明显低于米氮平和甜梦口服液合用组的有效率6129，提示单用米氮平治疗4周对主观睡眠质量改善有效，而合用甜梦口服液改善睡眠效果优于米氮平单用。治疗8周后，米氮平单用组抑郁

22、状态状的有效率分别为6894，米氮平与甜梦口服液合用组分别为839，提示睡眠情况的改善可提高对抑郁伴失眠症状的疗效，及失眠症状的存在是影响抑郁状态状疗效的因素之一。部分患者在抑郁状态状得到有效治疗后仍存在失眠残留症状，米氮平与甜梦口服液合用组对失眠症状治疗有效率高于米氮平单用组，这与其他研究的结果是二致的。抗抑郁治疗过程中迅速改善睡眠症状对于伴失眠、激动以及自杀倾向的患者十分必要。但多数抗抑郁药对睡眠潜伏期和睡眠维持有影响，一些抗抑郁药如氯米帕明及SSRIs抗抑郁药尤其是氟西汀在治疗早期应用会干扰睡眠，而另外一些药物如阿米替林和新型5-HT2受体拮抗剂则能够促进睡眠。但各种药物对睡眠的影响对照

23、研究表明在治疗数周后差异无显著性【141。抗抑郁药的5-HT2受体阻滞作用不仅可改善患者的睡眠维持困难更可增加慢波睡眠。有学者建议，在治疗抑郁状态期间推荐足剂量应用具有镇静作用的抗抑郁药；如果仅仅为了改善睡眠症状而使用具有镇静作用的抗抑郁药则需要从低剂量开始。应用此类药物治疗伴失眠的抑郁时剂量过大及起始治疗时间过晚都是最常导致治疗失败的原因。抑郁情绪的单胺假说的观点是抑郁状态的产生与脑内5一轻色胺(5HT)功能下降相关，而非典型抗精神病药物米氮平可通过阻断5色胺2A受体f5HT2A)和I肾上腺素能受体，导致单胺抑制性释放，从而产生抗抑郁作用。即使在小剂量应用米氮平的治疗过程中下，也能使抑郁状态

24、患者主观睡眠状态明显改善，这与本研究的观察结果是相一致的。本研究结果表明米氮平合并甜梦口服液在治疗过程中各个时间段均万方数据研究论文能有效改善抑郁、失眠症状。米氮平对睡眠的影响持续时间长，即使是在服用四十八小时仍有睡意。米氮平可促进使用SSRI类药物治疗抑郁状态患者慢波睡OL毛(sws)和睡眠的可持续性，其增加SWS的作用多是通过阻滞5-HT(2A2C)受体来实现的。很多实验己经证实米氮平与中药共同使用治疗抑郁状态可使疗效增加。Kaplan Mtl5】和OstroffRB16】等研究证实米氮平用于抑郁状态治疗可使疗效更明显，并使显效时间加快。本研究结果显示，治疗4周与治疗8周时米氮平联用甜梦口

25、服液组疗效均优于米氮平单用组。米氮平与甜梦口服液联用组治疗8周时疗效显著优于治疗4周时，提示急性期和巩固期治疗过程中米氮平与甜梦口服液联合的治疗方法可显著提高患者的治疗效果，同时提示可能需较长疗程，以取得更显著且稳定的疗效。网状结构上行激活系统的肾上腺素能a受体可被米氮平可截断来产生镇静作用，增加抑郁状态患者的睡眠时间。本研究未观察急性期和巩固期治疗结束后患者的复发情况，故不能比较在上述疗程结束后米氮平单用或合用甜梦口服液在患者复发情况上的差异。在以后的研究中，将继续关注米氮平和甜梦口服液合用对抑郁状态伴失眠患者复发风险的影响。关于抑郁状态的研究集中在评价抗抑郁的治疗效果，失眠往往不作为主要观

26、察指标。可以通过评定主观睡眠质量和客观睡眠指标来对失眠患者睡眠状况评估。关于抗抑郁药对主观睡眠影响的研究不如对客观睡眠参数的研究系统和全面。OBrien17】等学者的研究表明的在抑郁状态患者中严重失眠与抑郁发作的病程长和HAMD得分较高相关。本研究尚有一些不足之处，本研究对抑郁患者睡眠质量的研究仅采用HAMD量表的睡眠障碍因子和PSQI量表评估患者睡眠功能，量表能够直观反映患者睡眠障碍表现的部分方面，但是其本身具有明显的局限性，且本研究未采用多导睡眠图等客观睡眠指标，因此不能较为全面且准确地反映患者所有的睡眠障碍情况。另外考虑到伦理学因素没有在试验设计上设置双盲，且仅采用睡眠自评量表和HAMD

27、量表来评估患者的主观抑郁情况和睡眠参数，而未考察药物治疗前后睡眠客观指标的变化、血液中5-HT及NE和药物对其影响。以后的研究应通过利用睡眠量表评定抑郁状态患者的主观睡眠质量和睡眠紊乱情况，通过多导睡眠图和血液中5-HT与NE来监测患者客观睡眠指标及抑郁情况的变化，分析主观睡眠紊乱、抑郁情况与客观睡眠指标变化的一致性及药物治疗对其影响，从而全面分析抑郁状态患者睡眠情况，万方数据研究论文并综合判定疗效。中枢神经递质水平与血浆浆中各种生化指标的关联性、中枢神经递质水平与中医临床的辨证分型的相关性、中枢神经递质水平是不是可以为辨证分型提供根据是一个值得深究的方面，希望今后多开展大样本的临床研究以更为

28、直观、准确地指导抑郁状态的临床诊疗工作。抑郁状态伴失眠是一种常见病、多发病，识别、诊断和治疗率低，给患者身心造成极大的负面影响，严重影响患者的生活质量。随着医疗模式的转变，人们对生活质量的追求逐渐增高，追求身心状态的良好已经成为越来越多的人的共识。这就要求我们提高对于身心疾病的重视，加强对于抑郁性失眠的识别率和诊断率，及早治疗。我们应提倡采用多种方法治疗抑郁状态伴失眠，比如睡眠卫生教育、认知行为疗法，松弛疗法以及针灸和心理疗法等等。我们以期通过该研究充分发挥和中医药在治疗疑难杂症方面的巨大优势，结合西药疗效确切、起效快的特点，不断丰富抑郁状态伴失眠的治疗方法，使中西医结合更好的服务于全人类的健

29、康事业。结 论1米氮平片治疗抑郁状态伴失眠有效2甜梦口服液联合米氮平片治疗抑郁状态伴失眠有效3甜梦口服液联合米氮平片治疗抑郁状态伴失眠较单独使用米氮平片起效更快，副作用更少。参考文献1 内山真：睡眠障碍与临床J】精神医学2005；1 7(6)：62563 l2 Armitage RHoffmann RFSleep EEG,depression and genderJ】Sleep Med Rev200 1，5：23 72463江开达抑郁障碍防治指南I京大学医学出社，2007：234 Prisoni GB，Deleo D，Rozzini R，et a1Psychic correlates of s

30、leepsymptoms in the eldrerlyJInt J Geriatric Psychiat ry,1 992，7：89 15 FawcettJ，Schettner WAFogg L，et a1Timerelated predictors of suicide inmajoraffective disorderJAm J Psychiatry,1990，147，11891194万方数据研究论文6 Taylor DJ，Lichstein KL，Durrence HH，Riedel B W，Bush AJEpidemiologyof insomnia，depression，and a

31、nxietyJSleep2005；28：1457647 McClintock SM，Husain MM，Wisniewski SRResidual symptoms in depressed outpatients who respond by 5 0but do not remit to antidepressant InedicationJClin Psychopharmac0120 1 l Apr：3 1(2)：1 801 868谢健，吴爱勤广泛性焦虑障碍的神经生化和内分泌研究进展J国外医学精神病学分册，2002，29(3)：1681709汪卫华，王焕林新型抗抑郁药米氮平临床疗效评价J】

32、国外医学精神学分册，2002，29(1)：2528l O毛德军，谭玉明，郭联甜梦口服液治疗神经症50例疗效观察安徽中医学院学报，1998，17(2)：40-4111 Hughes JW,S t on ey CM 1 Depressed mood is relat ed t ohighf requencyheart rat e variabilit Y during st reesorJ1P sy chosom Med，2000，62：796803112刘茹甜梦口服液治疗广泛性焦虑症的疗效观察J中草药，2006，37(10)：155013李爱云甜梦口服液治疗无症状性脑血管患者焦虑状态的临床观察J

33、中草药，2006，37(5)：75075 1 ，1 4 Kaplan MAtypical antipsychotics for treatment of mixed depression andanxietyJClin Psychiatry2000，May；6 1(5)：3 8891 5 Ostrofr RB，Nelson JCRispefidone augmentation of selective serotoninreuptake inhibitors in major depressionJClin Psychiatry1 999 Apr；60(4)：25691 6耿甄彦，徐维平，魏伟

34、等黄精皂苷对抑郁模型小鼠行为及脑内单胺类神经递质的影响J】中国新药杂志，2009，18(11)：10231026l 7 OBrien EM，Chelminski I，Young D，et a1Severe insomnia is associatedwith more severe presentation and greater functional deficits in depressionJPsychiatrRes20 1 l：45：11 O19万方数据综 述抑郁状态伴发顽固性失眠的中西医结合研究进展抑郁状态作为一种常见的心境障碍，临床表现为情绪低落、多疑多虑、爱哭易落泪、及兴趣点降低

35、等，并伴有失眠健忘、体重下降、心慌心悸、头昏头痛、纳差、皮肤异常感觉等躯体症状。如果病情继续进展会出现幻觉、妄想等非典型精神分裂症性症状。抑郁状态的特征是经常发作，每次发作大部分能够恢复正常，部分病人可有遗留症状或转变为慢性。抑郁状态侯群中多的主要组成部分是睡眠质量下降，成为国内、国外数种诊断分类系统诊断抑郁状态的标准之一。根据流行病学统计显示大多数习惯性失眠症患者伴有焦虑和忧郁的双重症状，根据临床报道超过80以上的重度抑郁状态患者有夜间失眠或白天睡眠障碍，抑郁状态患者中约62的人以睡眠障碍为主诉症状【1】。l珏医发病机制及影响因素长时间睡眠不佳可引起抑郁，且抑郁状态患者经常会有失眠的主诉。P

36、risoni等【2J的观点是，睡眠障碍的患者往往伴同有焦虑障碍、抑郁情绪和其他精神疾病性表现。抑郁和失眠存在一个潜在的共病机制，与中枢单胺类神经递质减少、神经内分泌紊乱、神经免疫及遗传因素相互影响有关。11单胺学说当今研究较广、了解较深入的领域是单胺理论领域，5-HT和NE被公认是与抑郁状态的联系最紧密的2种神经递质。抑郁状态的发病原因是去甲肾上腺素(NE)、5羟色胺(5HT)及多巴胺(DA_)等中枢神经递质含量减少和功能不足所致，因此增加中枢单胺类递质水平则可以逆转抑郁障碍。抑郁状态的发病机制还与5-HT受体亚型功能的失调及突触间隙5-HT水平有关系【3】。当5-HT功能活动下降时，患者会出

37、现抑郁情绪、运动活动减少及食欲减退等症状。大量研究证明脑内去甲肾上腺素的减少与情绪低落、失眠、心境抑郁有密切的关系。12神经内分泌学说促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)的产生过多，血液和尿游离皮质醇含量广泛升高与I-PA轴功能尤进有关。如果抑郁状态得到一定程度的缓万方数据绿 述解，那么丘脑垂体肾上腺素轴功能的亢进就有能够正常化；且随着年龄的增加，HPA轴功能障碍有更为显著的趋势。下丘脑。垂体甲状腺轴(HPT轴)功能变化，在调节情绪方面，甲状腺激素起到一个非常重要的作用，临床观察发现患者情绪低落，运动量减少常伴随甲状腺功能低下。有研究证明雌激素水平降低是引起抑郁状态发生的可能因素；性激素水平改变

38、与男性抑郁状态的发病也有一定关系。13神经免疫学说诸多药理实验表明，免疫功能被抑制从而出现免疫力低下是抑郁状态患者的典型特征。有学者连续多篇报道抑郁状态患者血浆中白介素6、白介素1P及干扰素Y增加以及重性抑郁状态病人脑脊液中的白介素1或者白介素3增加与抑郁严重程度均存在明显的相关性。14神经可塑性学说大脑边缘系统部分中脑区的功能损伤及结构改变可以导致抑郁状态；抗抑郁药的作用原理是通过激活细胞内的信号传输途径并改变神经的可塑性来对抗抑郁状态引起的病理生理改变，这证明了在抑郁状态发病及治疗过程中，神经可塑性机制起到非常重要的作用。神经可塑性机制包括神经元突触形态改变，基因表达增加，细胞信号转导途径

39、改变。在磁共振脑成像(M)的帮助下，我们可以发现抑郁状态患者的脑区比如海马、额叶皮质以及腹侧纹状体存在较明显的萎缩【4】。海马体积的减少与出现失眠、情感、认知等方面的症状有关。15遗传因素流行病学调查，抑郁状态与遗传因素相关性较大，例如抑郁状态患者的近亲属患该病的机率是正常人的12倍多，如果父母有抑郁的病史，则子女患病的概率较高，血缘关系与抑郁状态有一定的关系。调查显示，如果父母都患有抑郁状态，则子代患病的机会可能超过50，对于双胞胎的研究结果显示，同卵双生的同病率约为558，但是异卵双生的同病率却仅仅为118，说明抑郁状态发病与遗传因素关系密切。有专家的观点是精神障碍性疾病有多基因遗传的特点

40、，其中单相抑郁状态患者的发生发展过程中，遗传效应有重要作用。16心理社会环境因素越来越多的研究发现抑郁状态与人际关系较差及不能完全融入社会万方数据综 述获得社会认可有关，并且人际关系问题是抑郁发作后持续性的高危因素。其次，自身性格因素与抑郁状态有十分重要的关系。人格与抑郁状态之间有存在一定的相关性，两者有很复杂的交叉作用，且具有神经质、自责人格特点和依赖的患者与抑郁状态的过程、特点及治疗反应有联系。李岩等认为【5】心理及生活行为因素如因情绪激动如焦虑、不安、悲痛、兴奋、喜悦、恐惧等引起的一过性心理生理性失眠和由负性生活事件和过分的失眠担心使精神持续性紧张可以引起失眠。2中医病因病机中医学认为抑

41、郁状态归之于“郁证”的范围，失眠归之于“不寐”的范围。历代医家多从肝郁、气郁导致抑郁状态进行论述，认为主要病位在肝，涉及五脏六腑，以气机郁滞、情志所伤为抑郁状态的原因，其病机与不寐产生的机理一致，以五脏气血失调、气机紊乱为抑郁状态的病机。中医对郁证及不寐病因病机的认识可以说是“百花争鸣”。故结合病位阐述病因病机如下： 21病位在肝，肝郁不舒肝的藏血与疏泄功能在气血的运行、脾和胃的升清降浊、情志的调节、津液的输布过程中能起主导作用。若长时间的精神刺激，肝失调达疏泄，则致肝气郁结，临床上可见失眠、情绪低落、善太息、胸胁胀痛等症状。22病位在脑，脑髓失养大脑支配和调节人体的生理活动和心理，情感，思维

42、活动。脑为髓之海，髓海不足，临床上可见郁则从火化生，烧灼津液，炼液成痰，上扰清窍，导致精神思维异常、失眠健忘等症状。脑为元神之府，脑部受到损伤、情志刺激等可致脑神失用，则出现精神、记忆的紊乱，故脑腑气机失调是抑郁状态伴失眠的重要病因病机。23病位在心，心阳不振根据类经所记载的“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，并该意志”“忧动于心则肺应，“思动于心则脾应”，“怒动于心则肝应，“恐动于心则肾应”，说明心主神明功能正常与否会影响人的神志、精神及思维能力，若心病则精神受扰，临床中就会出现精神、情志等一系列的改变。心阳不足，失于温煦推动，就可引起神疲乏力、精神萎靡等精神不振的症状，或他脏之病累及于心，或

43、者疲血、痰饮上扰心神，终致心神失养，可见心万方数据综 述神不宁、闷闷不乐等症状。心与其它四脏皆有紧密的联系，心的病变可影响至其他脏腑，其他脏腑病变也可影响至心。现代医家认为从中医q心主神明”的角度分析和治疗抑郁状态，可以取得较好的临床疗效【61。24病位在肾，肾髓空虚素问灵兰秘典论说：“肾为作强之官”，“技巧出焉”。肾主骨和化生脑髓，而脑为髓海，肾精充足则脑髓充盈，另一方面，肾精亏损则髓海空虚。如果。肾精生化不足，脑神失养，脑的正常功能不能发挥，则出现精神不振、乏力或不寐、健忘，甚或思维缓慢等临床症状。25病位在肺，肺失宣降肺脏为气机的根本，通过肺气的升降出入从而推动全身各个脏腑气机的升降出入

44、，因此肺对全身气机有特别重要的调节作用，肺的气机升降功能不足则导致气血淤滞。 阴阳应象大论日：“肺在志为忧，过度的悲伤情绪，肺气失宣，郁久而化为火邪，对内则伤心神，可见哭笑不能白控或悲伤易哭泣、心烦易怒或者睡眠障碍，舌暗红苔白，脉细数。26病位在脾，脾失运化脾主中焦，主运化升清，脾在志为思，思虑太过伤脾，脾失健运，胃的和降功能下降，气血精微化生不足，不能上荣于心，则出现心烦失眠、心境低落、郁闷寡欢、懒散倦怠、舌淡苔白等一派精神萎靡的表现，人的精神意识思维活动更赖于气血精微的充养。 黄帝内经El：“忧思伤脾”，“思则气结。类证治裁El：蛳优思伤脾，“脾血不生，常年不寐”。当前很多医学大家也认同脾

45、胃功能失调是郁病的发病的危险因素。3治疗诸多研究显示抑郁状态伴顽固性失眠的治疗需根据抗抑郁药与抗焦虑药间的交互影响来增减药物剂量。目前的基础治疗方法有西医的五朵金花治疗、心理治疗，中药复方及针灸治疗。中医辩证治疗及其他治疗。31西医治疗方案311药物疗法在临床中多以“单胺学说解释发病机制来指导的抗抑郁药的使用，基本上可以分为以下几类。3111新型的四环类抗抑郁药(TCA)万方数据综 述包括丙米替林等。四环类药物可以选择性阻断突触前膜对NE种神经递质的再摄取过程而起效，且具有抗胆减能、抗组胺能等作用。与三环类抗抑郁药(TCA)相比较，四环类抗抑郁药不仅有良好的抗抑郁作用，且不良反应较少，只有比较

46、轻微的抗胆碱能作用，诸如心血管方面的副作用如直立性低血压也较轻【_】。对抑郁的主要症状如情绪低落、反应迟钝、焦虑感、自卑自责感有较好改善作用。沈振明【8】等四环类抗抑郁药麦普替林与其解郁丸进行临床对照，愈显率为828。3112选择性5经色胺再摄取抑制剂(SSRIs)西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等药物是目前精神心理科学应用最多的4种SSRIs药物，其药理作用机制基本相似，疗效差异性不大，但也有学者认为，草酸艾司西酞普兰抑制5一羟色胺再摄取的活性比左旋体强80倍。并对D15受体、H13受体、5-HTl7受体t7,受体、p受体无亲和力，且对钠钾钙离子通道无作用，其不良反应小，安全性好是该类药物

47、最突出的特征。在4种SSRIs药物中，西酞普兰对5-HT受体选择性是最高的，对其他神经递质基本无影响，因此该药在老年抑郁状态患者中耐受性更好。王晓芹【9】认为草酸艾司西酞普兰可以改善患者睡眠的睡眠质量、增进食欲。3113选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂第一个有选择性去甲肾上腺素再摄取抑制作用的NaRI是瑞波西汀，对5-HT递质几乎没有影响。在疗效方面，瑞波西汀与氟西汀疗效和不良反应类似，在促进某些社会功能恢复方面，瑞波西汀强于氟西汀。3114 NE和5羟色胺再摄取抑制剂(SMUs)目前常见的SNRIs包括度洛西汀、米那普令和文拉法新，这类药物作用机理以二重作用为特征，通过选择性地作用于神经递质5-HT与NE起作用，作用广泛，其用量的灵活性使该类药物能伴随用量的升高提高机体灵敏度，且去除了老的抗抑都药的很多不良反应，因此药物的安全性和耐受性有所提高。3115去甲肾上腺素和特异性的5一祭色胺再摄取抑制刻烈aSSA)此类药物可以同时作用于5羟色胺神经和去甲肾腺素神经，促进5-HT和NA的神经传导，起到抗抑郁作用。米氮平(mirtazapine)是新型的应用非常广泛的药