护理管理制度(共45页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上护理管理工作制度护理部工作制度一、有健全的领导体制，实行护理部-科护士长-护士长三级管理或总护士长-护士长二级管理。二、负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。三、有规划、年计划、季重点、月重点，并认真组织落实，年度有总结。四、全面实施以病人为中心的整体护理，建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、技术护理常规、技术操作规范、应急预案、工作流程及各级护理人员岗位职责。五、定期、不定期召开相关工作会议、开展多种形式的护理质量管理活动。六、健全科护士长、护士长的考核标准。开展对护理人员的技能培训、新护士岗前培训及岗位技术能力评价等。七、组织全院业务学习、护理查房与会

2、议，参与协调全院大型抢救、突发事件的人力、物力。八、负责护理科研和护理教学工作的安排与实施。护理文件管理制度一、各项护理文件按规定及时、准确、真实书写，并妥善保存1年。测温本保存3个月，以备查阅。二、护理文件由病房护士长和值班护士负责管理。三、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。四、病人不得自行携带病历出科室。出院或死亡后，病历按规定顺序排列，由病案室保存。五、护士长应每日检查交班提示本，每周检查各种护理记录书写质量。护士长夜间总值班制度一、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，遇到大型抢救、突发事件，可调配全院护士参加抢救。二、了解夜班护士

3、的工作情况，查看护理措施是否到位，并帮助解决护理工作中的疑难问题。三、检查护士掌握病人总数、危重、特一级护理、手术病人数等情况。四、检查夜班护士在病人熄灯前的准备工作落实情况。五、检查各病房及急诊的管理、秩序、作息制度等落实及护士仪表劳动纪律等情况。护理查房制度一、护理查房包括行政、业务、教学查房。（一）护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度等执行情况，存在问题及其改进情况。（二）护理业务查房（包括教学查房）:查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况，讨论重症护理或护理问题较多的病例。二、护理部主任每季度参加科室查房一次、科护士长每季度组织护理查房一次、病房护士长每月进行

4、护理查房一次。交接班制度一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。二、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，清点物品，阅读交班提示本。三、交班者必须在交接班前完成本班的各项工作，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。四、交班中发现病人的病情、治疗、护理及器械、物品不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责。五、交班内容及要求：（一）床头交接前应交清住院病人总数，出入院、转科、转院、死亡人数、手术、特级护理、一级护理。交清新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等病人的诊断、病情、治疗、护理及留

5、送各种标本完成情况。（二）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理措施执行情况。（三）交、接班者共同巡视、检查病房整洁、安静、安全的情况。（四）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。查对制度一、医嘱查对制度（一）护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，执行门、急诊医嘱时，在相应医嘱项目的右下方记录执行时间及签全名。若有疑问必须问清后，方可执行。（二）各班医嘱均由当班护士两人进行查对无误后方可执行。（三）下一班护士查对上一班医嘱，护士长每周组织医嘱查对后，在医嘱

6、核对本上登记签名。（四）抢救病人时，下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓶。抢救结束后及时补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓶。二、服药、注射、输液查对制度（一）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查:操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。（二）清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，符合要求方可使用。（三）摆药后必须经第二人核对方可执行。（四）对易致过敏的药，给药前需询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁

7、忌（五）观察用药后反应，对因各种原因未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中及时记录。三、输血查对制度（一）查对输血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。（二）查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。（三）输血前需两人核对病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血量、血袋编号及交叉配血报告，无误后方可输入。（四）输血完毕后再次查对上述内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。（五）输血完毕应低温保留血袋24小时，以备必要时送检。（六）输血过程中，如有输血反应，应填写不良反应登记单，交血库保存、上报。四、手术病人查对制度（一）

8、术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、年龄、性别、诊断、住院号、血型、麻醉方式、手术名称及手术部位（左、右）。（二）查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。（三）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。（五）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。五、“腕带”标识制度（一）对手术和无法有效沟通的病人使用“腕带”作为病人的识别标志，例如昏迷、无自主能力的病人，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。（二）“腕带”填入的识别信息（病区、床号

9、、住院号、姓名、年龄、诊断等）必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。（三）佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。口头医嘱执行制度一、患者在非抢救时，护理人员不得执行医生下达的口头医嘱。二、患者在抢救时，医生下达口头医嘱执行护士必须清晰复述一遍，经两人查对药物无误后，遵医嘱及时正确给药。并保留安瓶于放心盒内。三、及时记录所用药物、方法、及时间等。四、抢救结束后，医生要及时补写医嘱，执行护士及时签字。护理缺陷登记报告制度一、各科室建立护理缺陷登记本，及时据实登记。二、发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。三、应及时向护士长、护理

10、部上报发生护理缺陷的经过、原因、后果，并在24小时写出书面材料。四、发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。五、按护理缺陷的性质与情节，一周内分别组织相关护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确认事件性质，提出处理意见。六、发生护理缺陷的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。七、护理部应定期组织有关人员分析护理缺陷发生的原因，并提出防范措施。护理会诊制度一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的病人，应先向护理部提出申请。二、填写护理会诊记录单，注明病人

11、一般资料，请求护理会诊的理由等，护士长签字后电话通知护理部。三、护理部负责确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。四、会诊地点常规设在申请科室。五、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的骨干护士组成。六、会诊意见由会诊人员填写在护理会诊单上，送护理部存档同。七、护理人员认真检查本病区内的各种设施，有效使用安全警示标牌。八、护理人员加强安全知识宣教。根据患者的不同情况，采取相应的保护性 措施。九、患者发生坠床/跌倒后护士应立即检查患者的伤情，并及时通知医生。十、正确执行应急预案及处理流程。十一、认真、如实填写报告表，及时上报护理部。患者跌倒、坠床意外事件的报告制度一、

12、护理人员认真检查本病区内的各种设施，有效使用安全警示标牌。二、护理人员加强安全知识宣教。根据患者的不同情况，采取相应的保护性 措施。三、患者发生坠床/跌倒后护士应立即检查患者的伤情，并及时通知医生。四、正确执行应急预案及处理流程。五、认真、如实填写报告表，及时上报护理部。跌倒的防范管理制度一、护理人员认真检查辖区设施，设立安全警示牌，避免患者发生跌倒因素，杜绝不安全隐患。二、根据患者的不同情况，采取相应的保护性措施，对发生病情变化的患者，做好患者的健康宣教工作。三、执行患者发生跌倒的应急预案及处理流程。四、患者突然发生跌倒时，护士应立即检查患者伤情，通知医生并初步判断跌倒的原因，并根据不同病情

13、配合医生采取必要的急救措施。五、加强巡视，严密观察病情变化，并向医生汇报。六、及时准确记录病情变化，并做好交接班及宣教安慰工作。七、及时上报护理部。压疮的防范管理制度一、建立压疮登记报告制度。二、护理人员充分认识压疮的危害，了解压疮的原因及发展规律，掌握防范措施与处理护理流程，积极做好压疮的预防及护理工作。三、发现皮肤压疮，无论是院内或是院外发生的，均应及时上报并登记，护理部定期监控。四、及时、实事求是填写皮肤压疮观察表。五、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。认真做好交接班。六、当患者转科时，将观察表转交新科室继续填写。七、当患者出院或死亡后，将此表交回护理部保留。皮肤压疮管理制度

14、一、由于病情的原因，根据国际标准和美国健康保健政策研究机构（AHCPR）推荐使用的Braden评分法时行压疮危险因素评估，根据评分结果，采取有效的防范措施。二、院内发生或院外带入的皮肤压疮，科室均需及时填写皮肤压疮上报表。三、24小时内通知护理部，由专项负责人员到科室核查。四、核查人员及时到科室检查压疮情况，提出具体指导意见，检查护理记录与病人实际情况是否相符。五、科室持续观察压疮转归情况，实施有效护理，并及时记录。六、当病人转科时，将护理记录交由所转科室继续填写压疮转归情况。皮肤压伤登记报告制度一、发现皮肤压伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。二、24小时内通知护理部，由护理部到

15、科室检查。三、填写皮肤压伤观察表：（一）在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室。（二）在：“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。（三）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。四、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。五、当患者转科时，请将观察表交由所转科室继续填写。六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。健康教育制度一、健康教育的内容（一）对门诊病人及家属进行一般卫生知识（个人、公共、饮食等），常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健

16、、计划生育等内容的健康教育。（二）对入院病人做好入院教育、包括医院的规章制度、病室环境、主管医生及责任护士等。（三）住院期间进行相关疾病知识、检查、治疗、用药、饮食知识介绍指导。（四）做好术前准备及术后注意事项指导。（五）做好出院病人健康指导。1、出院带药的用法、注意事项。2、病情观察、复查时间。3、有关饮食的注意事项。4、按时休息，保持良好的心态、做好功能锻炼等。二、健康教育形式（一）门诊利用病人候诊时间进行集体讲解、电视宣教等。（二）利用板报、宣教栏、图画等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗易懂。（三）个别指导：结合病情、文化程度、理解能力做具体讲解。护理工作报告制度凡有下列情况，必须向

17、护理部或主管部门请示报告：一、发生重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等紧急事件时。二、发生严重护理缺陷时，损坏或丢失贵重器材和贵重药品时，重大药品发生安全问题时。三、发生严重输液反应、输血反应时。四、除ICU外有需护理的危重病人时。五、涉及法律及政治问题或自杀迹象的病人，病人意外死亡或突然死亡时。六、因工作需要人员增减或对人员进行奖惩时。七、工作需要增加设备和仪器时。八、护理科研的开展或护理新技术临床应用时。九、需要派送有关人员外出进修时。护理病历讨论制度一、疑难病历病房定期组织全体护士讨论。二、新业务、新病种、新技术结合病人随时讨论，由科室组织、护理部参加。三、病人对护理质量不满意的病历护理

18、部参加讨论。四、每季度护理部向全院护士长反馈护理病历存在的问题及提出发放时意见。保护病人隐私制度一、求死扶伤，时刻为病人着想，耐心细致为病人提供科学的诊疗及护理服务。二、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私和秘密。三、尊重病人的人格与权利，对待病人一视同仁。四、严格执行“护士条例”第三章第十八条；护士应当尊重、关心、爱护病人，保护病人隐私。护理告知制度一、护理操作告知（一）各项护理操作前，向病人讲解该项操作的目的、必要性。（二）操作前使病人了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得病人配合。（三）遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。（四）无论何种原因导致操作失败时，应向

19、病人解释告知，取得病人谅解。二、一次性贵重物品使用告知（一）根据病人病情需要使用一次性贵重物品前，应向病人讲解使用的目的、必要性、价格。（二）严格遵照一次性贵重物品的使用规程，注意使用中的语言、行为文明规范。（三）使用中尽量减少病人的不适与痛苦。（四）无论何种原因导致失败时，应礼貌道歉，取得病人的谅解。三、应用保护性约束的告知（一）根据病情对病人实施保护性约束。（二）对清醒病人实施约束时，应向病人讲清保护性约束的必要性，取得病人的配合。（三）对昏迷或精神障碍病人需实施保护性约束时，应向家属说明目的和必要性，取得家属的理解和配合并签字。（四）对昏迷或精神障碍病人，若家属不同意保护性约束则需要签字

20、注明，由此发生的意外后果自负。抢救及特殊事件报告处理制度一、对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。二、需报告的重大抢救及特殊病例包括：（一）涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时死亡6人及以上的抢救。（二）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。（三）本院职工的住院及抢救。（四）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。（五）特殊及危重病例的医疗及抢救。（六）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。三、应报告的内容（一）灾害事故、突发事件的发生时间、地点伤亡人数及

21、分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。（二）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的抢救措施等。（三）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。四、报告程序及时限（一）参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告；参加院前、急诊及住院患者抢救的护理人员向护理部报告。（二）护理部接到报告后应在10分钟内向院领导报告。附：护士遇到特殊、意外情况的处理方法当患者突然发生病情变化时：1、立即通知值班医生。2、做好抢救的准备工作。3、配合医生抢救。4、某些重大抢救或重要人物抢救，应按医务

22、处规定及时通知医务处、护理部或院总值班。当患者突然发生猝死时：1、发生后立即抢救，同时通知医生。2、通知家属。3、向院总值班或护理部汇报抢救结果。4、抢救无效患者死亡，要等到家属到院后，再通知太平间将尺体接走。5、在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。当患者有自杀倾向时：1、发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。2、通知医生。3、没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。4、通知家属，要求24小时陪护，不得离开。5、详细交接班，同时要关心患者，准确掌握患者的心理状态。当患者自杀后：1、发现患者自杀，应通知医生立即赶赴现场，看患者是否有抢救的可能，如有则立即抢救。2、保护现场（病房及病房外现场

23、）3、通知医务处、护理部或院内总值班，服从领导安排处理。4、通知家属。当患者发生坠床、摔倒时：1、患者不慎坠床、摔倒，立即通知医生。2、在医生检查后，再搬动患者。3、进行必要的检查，如X线检查等，及时治疗。4、向上级领导汇报。当发生患者外出或外出不归时：1、通知医生。2、通知医务处或院内总值班、护理部。3、找家属寻找。4、患者回来后立即通知医务处，护理部和院总值班，第二天按院规处理。5、若确属外出不归，需二人共同清理患者物品，贵重物品、钱款需登记上交保卫处。停水：1、接到停水通知后，做好停水准备。（1）告诉患者停水时间。（2）给患者备好生活用水和饮用水。（3）病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能

24、多备生活开水。2、突然停水时，夜间要与总值班联系，汇报停水情况，查询原因，白天要与维修科联系，汇报情况，查询原因。泛水：1、立即寻找泛水的原因，如能自行解决立即解决。2、如不能自行解决，立即找维修科，夜间找总值班人员。3、协助维修科的人员将水扫净。4、告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒。停电：1、通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等，如有抢救患者使用电动刀机器时，需找替代的方法。2、突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯或点燃蜡烛照明。3、通过电话与电工班联系，查询停电的原因。4、加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。失窃：

25、1、发现失窃，保护现场。2、电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。遇暴徒：1、首先保护患者及公物。2、设法报告保卫处，夜间通知院总值班。3、坏人逃走，注意其走向，为保卫处提供线索。火灾：1、立即报告保卫处，院总值班。2、集中现有的灭火器材和人员积极补救。3、发现火情无法补救，马上拔打“3119”报警，并告知火灾的准确方位。4、关好邻近房间的门窗，减少火势扩散速度。5、将患者撤离疏散到安全地带。6、尽可能撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及科技资料。7、撤离时使用安全通道，切勿乘电梯，防止因断电致撤离不成功。地震：1、发生强烈地震，需将患者撤离病房，外科楼前的花园或门诊楼广场空地。2、事件

26、发生，要注意维持秩序，防止因混乱而影响撤离。3、要注意防止有人趁火打劫。危重病人抢救制度一、值班人员坚守岗位，随时做好抢救准备，抢救设备处于良好的备用状态。二、一般抢救由有关值班医生和当班护士负责，重大抢救由科主任、主治医生、护士长负责组织安排人力物力、制定抢救方案，及时组织抢救。三、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，参加抢救的人员必须明确分工，紧密配合。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。四、医护人员都应熟练掌握抢救知识、技能与急救药品器材的使用。五、严密观察病情，认真执行医嘱，记录及时详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。六、严格执行交接班制度及查对制度，日夜有专

27、人守护，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，口头医嘱要复诵一遍，并与医师核实后方可执行。所有药品的空安瓶须经二人核对后方可废弃。七、安排有权威的专门人员及时向病人家属讲明病情及预后，以取得家属的配合。八、做好抢救记录与登记，抢救完毕，整理环境及处理用过物品。护士轮转制度为提高年轻护士的专业护理水平，增强观察问题、解决问题的能力，进一步开阔思路及眼界，熟悉专科护理方法及程序，特制订护士轮转制度。一、新护士全科轮转，每病房工作3个月。二、轮转时携带轮转表，交由所到科室护士长，根据轮转表现如实填写。三、轮转结束后需进行理论考试，其考试结果记录于个人档案中。护理人员临时调配制度一、了解掌握全院

28、护理人员配置状态、组织形式。、二、每个护理单元每天安排一名护士作为准备，随时可以调出，而不影响本单元工作。三、根据疫情及重大抢救的病人数量、病情、护理部及时合理调配护理人员。四、在节假日、周六、周日、夜班均由值班护士长根据需要合理调配护理人员。护理新技术、新业务准入管理制度随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了大量的新技术并开展多种新业务。为规范院内护理新技术、新业务准入管理，护理部以医院总体新技术产、新业务准入管理制度为基础，组织成立了护理新技术、新业务准入管理领导小组、制定小组各级人员职责。对护理新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。一、护理新技术、新业务

29、的认定凡是近期在国内外或省内医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段被认为护理新技术、新业务。二、护理新技术、新业务准入的必备条件（一）拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。（二）拟开展的新技术、新业务项目 具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。（三）拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医药疗仪器设备必须具有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。（四）拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须有药品生产许可证、药

30、品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。（五）拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。（六）拟开展的，新技术、新业务项目应征得患者本人同意，严格遵守知情同意原则。三、护理新技术、新业务分级按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将新项目分为国家级、市级、院级。（一）国家级：具有国际水平、在国内医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗护理新手段。（二）省级：具有省内先进水平的新技术、新业务、先进水平的新技术、新业务先进水平的新技术、新业务。（三）市级：具有锦州市先进水平的新技术、新业务，在本市医学领域

31、尚未开展的项目和尚未使用的医疗护理新手段。（四）院级：在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗护理新手段。护理人员继续教育制度一、继续教育内容（一）复习巩固护理基本理论、基本知识、基本技能。（二）专科的医学和护理学知识、技能。（三）护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内容。二、继续教育的途径（一）科室和护理单元有计划地组织讲课、查房和考核。（二）院内外各种专业或相关专业的讲座、会议交流、学习班、研讨班等。（三）提高学历的继续学习和深造。转科交接登记制度一、护理人员认真履行岗位职责，为病人提供热情、周到、全程的护理服务。二、护士接到转科医嘱后，及时、准确，完善护理文件，做好转科宣教。三

32、、确保病人安全、妥善安排。由陪检护士携病历及药品等将病人送至转入的科室。（病情危重者与医生共同护送）。四、认真进行交接，在登记本上签字。专项护理质量管理制度一、实行护理部、科系护士长、护士长三级管理体制，进行专项护理质控与考评。护理部每月1次，科系护士长每月2次、护士长每月4次。二、护理部与护士长共同制定专项护理质量管理标准和考核细则，并制定专科疾病护理常规。三、对特殊的专项护理如:各种管道的护理、病人的跌倒、压疮等护士能应急处理专科紧急情况。护理部制定各种可能发生的专项登记表和应急处理预案。四、护理部每月将各种形式的专项护理质量查房进行总结，汇总存在的护理问题，同时提出整改措施，并在护士长例

33、会上通报。五、将每月的检查结果按照医院综合目标考核标准进行分值量化，与奖金核算挂钩。护理质量检查考评制度一、实行护理三级质控管理，护理部制定护理质量检查标准对全院护士进行护理质量考核。其中一级质控每月1次，二级质控每月2次。三级质控每月4次。二、护理部每年对全院护理人员进行一次护理技术操作考核。三、护理部每年对全院护理人员进行一次护理理论考试。四、护理部对护士进行技术操作抽查及考核。五、科护士长、护士长每周在所管辖范围内考核护士技术操作二人次。六、科护士长、护士长每月完成二次查房，（业务、行政）。七、护士长每周进行一次设备、器械大检查，使其处于完好备用状态。八、护理部把考评结果与综合目标奖挂钩

34、。护理质量奖惩制度一、在护理服务中，服务态度热情、职业道德高尚，受到患者或家属及上级行政主管部门表扬者，经核实后给予全院通报表扬。二、护理服务中及时发现护理工作隐患，避免护理差错事故发生，为医院挽回经济损失和不良社会影响者，经核实后给予全院通报表扬，给予个人年终考核加一分。三、鼓励在临床护理工作中进行护理科研、小革新、小发明，成就显著者，根据医院科研奖励办法给予奖励。四、依据医院首位奖励，末位淘汰制度对医院护理人员每年进行一次全面考核。五、开展护理会诊，优质护理服务标准化病房、健康俱乐部等特色服务达到医院规定标准的科室，依据医院环节质量考核标准给予相应加分。六、护理质量惩罚办法根据锦州市中心医

35、院护理质控通报的标准执行。护理业务学习制度一、每月业务学习一次，要有计划、有记录、有评价。二、护理部每月组织科护士长业务学习一次，掌握护理管理理论及发展动态。急救物品、药品管理制度为保证急救工作顺利进行，护理人员要做好急救物品、药品、仪器管理、保养，并熟练使用。一、急救车、急救物品、仪器放置位置固定，不得随意挪动更换位置。各值班人员要熟知急救车备用物品、药品、仪器放置位置，并能熟练使用抢救仪器（如呼吸机、除颤仪等）二、急救车指定专人管理，各项物品、药品及数量按护理部要求统一放置。药品要求保持原包装，急救车内各项物品及药品每日清点、补充、整理并登记签署全名。三、保持急救车清洁整齐，用后及时补充。

36、如发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊、密封不严等药品时，立即停止使用，及时更换。保证物品完好无过期。四、做好各种急救仪器保养，定时充电，使之保持完好、清洁、备用状态。五、毒麻药、溶栓药及特殊用药按要求进行保管，建立登记本。严格管理，防止丢失。保存一定基数，设专用抽屉存放加锁，班班交接，使用情况及时登记，签署全名。药品使用后及时补充。六、病区护士长每周检查一次急救物品、药品、仪器的管理落实情况，记录在护士长手册上。护理陪检工作管理制度一、陪检护士要工作认真，坚守岗位，严格遵守医院各项规章制度。二、陪检护士要优质、文明服务，服装整洁，佩戴胸卡上岗。三、热情陪送每一位检查患者，主动帮助行动不便的

37、患者，耐心解答患者提出各种问题。如：陪检中患者有特殊情况及时与有关人员联系。四、陪检中要时刻注意患者安全，要做到安全、准确、及时、到位、无误，让每位患者满意。五、对需要到检查科室进行检查的住院患者，由病房陪检护士专人陪送，对危重患者要全程陪送，不得由患者自行到有关科室进行检查。六、检查前要全面细致向患者交待检查前注意事项，如有特殊情况及时与护士长联系。七、对转科的住院患者，要由转出病区派陪检护士护送到转入病区并做好各项交接工作，不得由患者自行转科。八、工作中要严格交接、登记制度，不得丢失检查单、化验单。九、定期召开各病房护士长、陪检护士座谈会，听取意见，改进工作。十、陪检护士在工作中不许随意串

38、班，请假时间超过1天以上，需向科系护士长请假，统一调整。十一、假日值班要及时上岗，保持联系畅通，陪检及时、到位。十二、手术中病理标本、血液、血制品、急需药品需设专人取送，不得由家属自行取送。护理工作重点环节管理办法一、各类用药严格执行医嘱，执行无菌技术操作规程及三查七对制度。二、熟悉本科室常规药物的药理作用及不良反应，发现异常及时报告医生并执行相关应急预案。三、对输血、输液病人严密观察病情，严格床头交接班。出现输血、输液反应时，应立即停止输血或输液，报告医生及护士长，及时准确的执行医嘱，同时根据情况，按照相关要求封存治疗用物。四、对重症、疑难、复杂手术及新开展的新技术、新项目病人，护士长组织科

39、内护理人员进行病历讨论，对薄弱环节应重点护理、重点检查。五、使用一次性贵重物品，实施告知制度并签字；对压疮高危人群填写不可避免压疮报告表；建立患者管路滑脱登记表、病人跌倒登记表，并在出现此类情况时执行相应的处理预案。六、科室定期召开护理人员工作会议，讨论重点人员、重点时间加强质控管理的办法。如在人员方面：对工作环境不熟悉的新护士；基础训练不够、技术不熟练的人员；平时工作马虎有麻痹思想的人员。时间方面：快下班时；节假日时；患者多、特别是重症多时；抢救工作紧张时等。护士管理制度一、依法执业，具有中华人民共和国护士执业证书者方可上岗。二、由护理部统一管理，服从科室护士长领导和工作安排。三、护士要严格

40、履行岗位职责。四、遵章守纪，有效落实医德规范，行为规范，语言规范。五、及时准确执行医嘱并签字。六、按时参加理论培训、技能培训及考试考核。七、按优质护理服务标准，技能操作达到规范化，掌握病情，巡视及时，健康教育到位。护理差错事故管理制度一、各护理单元的差错事故都应将其发生的原因、经过、后果、处理意见、科内改进措施，在护士长手册中进行认真详细的记录。二、所发生差错、事故、护理问题的科室应在24小时内上报护理部，发生严重差错的由护理部向主管院长汇报。三、发生差错、事故后，应立即采取补救措施，以减轻患者痛苦，将影响或后果降至最低。四、对发生差错、事故性质不定时，由护理部组织科护士长或护理质控委员会集体

41、讨论，并提出处理意见。五、发生差错、事故的科室要组织本科护士认真讨论，制定措施，最后将处理意见及结果书面上报护理部。六、对发生的差错、事故，凡由于违反“部门规章”“诊疗常规”者，按“医疗事故处理条例“的原则，由个人承担责任，并根据情节及医院规章制度予以处理（扣款待岗下岗）。七、对发生差错、事故及护理问题不予以报告的科室和个人，要在全院护士长会上通报，科室护士长及当事护士写出书面报告，护理质量安全小组和科护士长讨论处理意见，对管理者提出管理意见。患者出现的不良后果，由不报告的科室和个人承担。八、对所有差错事故，在全院护士长会上通报，发生差错事故的科室护士长进行陈述。关于违反护理操作常规的处罚规定

42、对有下列违反护理操作常规情形之一者，将予以处罚：一、护理表格（一）字迹潦草，记录内容与病情不符、不真实、造假者。（二）抢救危重患者护理记录不及时，未在规定时间内（6小时）据实补记者。（三）治疗性用药书写不符合要求（治疗性用药要写明药物的名称、浓度、剂量、给药方式、滴数、用药后反应）三人次以上者。（四）不按护理级别及时记录者或病情观察无客观描述记录，三人次以上者。二、护理环节（一）护士工作不严谨违规操作或不严格执行操作流程，造成投诉者。（二）未认真执行“三查七对”，造成差错者。（三）工作过程中服务态度冷漠或解释问题不耐心，造成患者或家属投诉者。（四）未正确执行医嘱或执行医嘱不及时、用法不准确，造

43、成投诉者。（五）未严格执行交接班制度的科室或个人，造成贵重物品丢失者。（六）供应室下送各种物品（无菌包、一次性卫材等）未严格核对内容，影响工作者或丢失者。（七）手术室护士手术配合中，未认真清点，未及时记录，出现遗忘、差错者。（八）手术室护士在术前未严格执行消毒隔离制度造成不良后果者。（九）手术室护士在术前未访视患者或解释不耐心，造成患者不满意两次以上者或接错病人者。（十）急诊病人在接诊后未给予及时处置，引起投诉者。（十一）急诊科护士工作不负责任，护送不到位，交接不细致或出现乱收费现象，产生纠纷者。（十二）陪检护士工作不认真，不到位，造成不良后果或投诉者。（十三）科室内存在过期药或使用过期药者。

44、（十四）未执行首诊负责制，推诿患者，造成投诉者。三、重症护理（一）对一级护理病人，未按分级护理要求认真执行，造成投诉者。（二）由于工作不慎，造成护理缺陷者（未及时巡视重症病人、未按照规定时间给病人处置，给病人造成褥疮或护理并发症）。（三）未对患者进行健康教育或健康教育不及时、不全面、三人次以上者。（四）急救设备或急救用品未处于备用状态，影响抢救治疗者。四、护士素质（一）每季度护理部进行的“患者满意度调查”，满意度低于95%的科室或个人。（二）护士着装不符合要求，三次未予改正者。（三）护士在工作中擅离职守，影响工作者。五、护理会议（一）每月护士长例会无故迟到、未经批准缺席两次者。（二）不认真执行

45、请假制度，擅自休假者。（三）护士长例会强调的问题，未及时执行或执行不正确的科室或个人。（四）每月一级质控出现同类问题两次者。凡违反上述条款以及在各级检查中出现的严重违纪、违规现象，经护理部研究上报主管院长批准，将给予护理质控通报批评。由此而引发的纠纷并造成经济赔偿者，由当事科室和个人负责。 请假、离院制度一、请假制度（一）病假凭我院专指医师开具的诊断书请假，如果因急症在院外看急诊，应尽早通知所在科室，其急诊病假条我院只认定3天，病休后回院就医或上班，院外所开急诊病假条并要加盖医院的诊断书公章。（二）事假应由本人提出书面申请，护理部主任（科护士长）批准后生效。职工请假3天以内（含3天）者，由科护

46、士长（护理部主任）批准，超过3天由主任签署意见后报人力资源部，由人力资源部报有关领导批准。（三）有病或有事，须经本人亲自来医院请假，经护士长同意后可按补休处理，电话请假须接受相应处罚。（四）应上夜班，但因病不能上夜班者，必须在当日下午4时前交假条，以免影响工作的安排。（五）当日不能上班者，必须按上班时间到病房向护士长请假然后去看病交假条，超过上班时间半小时未来请假者按旷工处理。（六）凡节假日、周日、周六及夜班，因病或因事需请假者，必须经护士长批准，一律按病、事假处理，不能补休等代替。（七）原则上个人进行业余学习，不能占用工作时间，护士长根据工作情况适当安排休息时间，安排不开时，以工作为重，不能因为学习影响工作。（八）上班时间坚守工作岗位，遵守劳动纪律，禁止干私活、扎堆聊天、看电视、看非业务性期刊书籍、穿白大衣上街、提前进食堂买东西、脱岗和长时间打私人电话等违反劳动纪律的行为。（九）上班时间离岗要请假，一般不得陪亲友看病，若必须陪伴者，需要报告直接领导（一般不得超过30分钟，超过者按半天事假计算）。（十）护士长休假或外出需要事先向科护士长请假，科护士长休假或外出需要事先向护理部主任请假。二、离院制度（一）护理人员交调出或辞职申请，逐级签字上报人力资源部审批。人力资源部提交院长办公会讨论。批准后，人力资源部通知科室，科室通知本人尽快办理调离手续，未接到人