宁波市《餐饮服务许可证》申请书(共9页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上宁波市餐饮服务许可证申请书新证 延续 其他申请人名称字号(公章) 住 所 法定代表人/负责人 宁波市食品药品监督管理局制填 写 须 知1、由申请者如实填写后交食品药品监管行政部门办证窗口，核发许可证后存档，申请者自留底稿。委托他人办理的应提供相应的委托书及身份证明材料。2、请使用碳素墨水钢笔、毛笔或黑色签字笔工整填写不得涂改,空格处以“无”字填写，如填写不下，可以附页，所提供的资料一律采用A4纸（图纸除外），所附材料必须加盖印章或签名。3、申请人名称字号按工商行政管理部门“预先核准通知书”或“营业执照”填写。4、经济类型统一按经济类型与代码（GB/T12402-200

2、0）填写，具体类型包括内资企业【 国有全资 、集体全资、 股份合作、 联营企、 有限责任公司、 股份有限公司、私营、 其他内资】 港、澳、台商投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台商投资股份有限公司、其他港澳台商投资】国外投资【 中外合资、 中外合作、 外资、外国投资股份有限公司、其他国外投资】、其他。5地址：市（地）的市区填写市名、路名、门牌号；市（地）农村与县（市、区）填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）。6应体检（培训）数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。7经营类别分为：（1）特大型

3、餐馆：经营场所使用面积3000， 或就餐座位数1000座的餐馆。（2）大型餐馆：500经营场所使用面积3000，或250座就餐座位数1000座的餐馆。（3）中型餐馆：150经营场所使用面积500，或75座就餐座位数250座的餐馆。（4）小型餐馆： 经营场所使用面积150，或就餐座位数75座的餐馆。如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。（5）快餐店：以集中加工配送、当场分餐食用，并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。（6）小吃店： 以点心、小吃为主要经营项目的单位。（7）饮品店： 以供应酒类、咖啡、茶水或饮料为主的单位。（8）食堂：设于机关、学校、企事业单位、工地等地点

4、（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。（9）食品半成品加工配送中心。8. 申请许可项目备注：（1）特大、大、中、小型餐馆：中、西餐制售；风味餐馆：例如日本料理制售；农家乐等。（2）快餐店：中式、西式快餐制售（集体配送需注明）。（3）小吃店：干式点心（油条、烧饼、包子、煎饺、发糕、花卷等）；湿式点心（面条、馄饨、豆浆、粥等）；西饼糕点制售。（4）饮品店：冷冻饮品（冰淇淋、冰霜、雪泥、雪糕、甜味冰等）；果蔬汁（果蔬汁/浆、果蔬汁/肉饮料、浓缩果蔬汁/浆）；蛋白饮料（含乳、植物蛋白饮料）；水基调味饮料（碳酸饮料、可乐型、其他型、非碳酸、风味、茶饮料等）；植物饮料；固体饮料（果香型、蛋白型、速溶咖啡

5、、其他固体饮料）；奶茶；果冻；其他饮料。（5）食堂：学校食堂、小型职工食堂、小型幼托机构、乡村小学、工地食堂、单位职工食堂。（6）食品半成品加工配送中心：仅为连锁企业或集团内部各餐饮服务门店提供半成品配送。（7）需特别注明：凉拌菜、冷荤食品、熟肉制品、沙拉、裱花蛋糕、生食海产品、现榨果蔬汁、兑制饮料、水果拼盘、点心制售、单纯烧烤、单纯火锅、集体配送、全部使用半成品加工。9.要求保密的材料应提出保密意见。基 本 情 况单位名称或字号经济类型法定代表人/负责人身份证号食品安全管理员联系人身份证号联系电话单位所在街道（乡镇）社区（村）原许可证号经营地址单位电话邮政编码职工人数应体检数持健康证数经营类

6、别经营场所使用面积就餐面积食品处理区就餐座位座固定资产申请许可项目备注所附资料（请在所提供资料前的内打“”）1. 餐饮服务许可证申请书；2. 名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；3. 餐饮服务经营场所（标注面积）平面布局示意图并标志功能间、主要设备、卫生设施等位置、加工流程示意图；4. 法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件），以及不属于餐饮服务许可管理办法第三十六条、第三十七条情形（被限定人员）的说明材料；5. 食品安全管理人员符合餐饮服务许可管理办法第九条有关条件的材料（管理组织），以及与本单位实际相适应的保证食品安全的规章制度（包括：食品及原辅料采购索证验收

7、、食品加工、食品销售卫生、留样、餐具清洗消毒、仓库卫生管理、除虫灭害、从业人员卫生管理、卫生安全检查及奖惩制度等内容）；6. 餐饮服务从业人员健康证和食品安全知识培训合格证明。7. .房产证（或建筑许可证）和/或经营场所租赁合同复印件；8.延续还需提供：原餐饮服务许可证原件；原餐饮服务许可证的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料。授权委托书宁波市食品药品监督管理局:本单位现全权委托 身份证号： 到宁波市食品药品监督管理局办理事项。授权期限自年月日至年月日。单位负责人签名（盖章）:年月日受托人身份证复印件粘贴处申报单位保证书本申报单位保证：本申请书所填报的内容、所附的资料

8、均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人/负责人（签字） 申请日期 年 月 日经营场所功能间布局平面图（标注功能间名称及面积、主要设备和卫生设施位置、流程） 体检、培训人员名单姓 名性别年龄工 种体检合格证明编号培训合格证明编号注：1、体检合格证明编号由体检单位提供，附体检合格证明。2、培训合格证明编号由申请人提供。食品安全管理组织、规章制度及主要卫生设施设备管理组织姓 名性别年龄职务文化程度培训单位培训证号负责人：成员：成员：成员： 食 品 安 全 规 章 制 度 目 录 1、食品及原辅料采购索证验收管理制度； 2、食品加工管理制度； 3、食

9、品销售卫生管理制度； 4、留样管理制度； 5、餐具清洗消毒管理制度； 6、仓库卫生管理管理制度； 7、除虫灭害管理制度； 8、从业人员卫生管理管理制度； 9、卫生安全检查及奖惩管理制度； 10、食品添加剂管理制度； 11、即将到期管理制度； 12、废弃物管理制度；其他：主 要 设 备 和 卫 生 设 施 清 单 1、水池 2、消毒柜 3、保洁柜 4、灭蝇灯 5、防蝇纱窗纱门 6、油烟净化器 7、货架地平架 8、更衣柜 9、水源净化过滤器 10、紫外线灭菌灯 11、空调 数量：数量：数量：数量：数量：数量：数量：数量：数量：数量：数量： 其他，填写格式例如：饮水器共2个；不属于被限定人员的声明宁波市食品药品监管局：本人（本单位）无因违反餐饮服务许可证管理办法第三十六条、三十七条有关规定而被有关部门责令1、3年内不得再次申请餐饮服务许可证的情形。本人（本单位）亦无因违法被吊销餐饮服务许可证，并聘请不得从事餐饮服务管理工作人员从事餐饮服务管理工作的行为。特此声明！法定代表人：（负责人或业主）签名（盖章）： 年 月 日专心-专注-专业