老年人心理健康的调查问卷(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上老年人心理健康的调查问卷尊敬的爷爷奶奶：您好！为了了解当今中国老年人的心理健康情况，关注老年人的晚年生活，以便我们更好地进行学术研究，我们特组织这项抽样调查。您是通过科学方法选出来的代表，您的仔细填答，将帮助我们了解与您有着类似情况的其他老年人的意见，恳请您如实填答您的真实情况和想法，再一次感谢您的合作与支持。 情系夕阳暑期社会实践小分队 2015年6月除了特殊说明外，请在与您情况相符合的选项方框处划“”1、您的性别：1男 2女 2、您的年龄： 岁（填写阿拉伯数字）3、您的婚姻状况：1未婚 2已婚 3离婚 4分居 5丧偶4、您的文化程度：1小学及以下 2初中 3高中/

2、职高/中专 4大专/大学本科及以上5、您退休前从事的时间最长的职业（单选）：1公务员 2管理干部 3职员 4私营企业主5专业人员：（教师，医生，研究人员，工程师，法官等）6个体工商户 7商业服务业员工 8产业工人9农业劳动者 10城乡无业、失业者 11军人12家务 13其他6、您现今每月的全部收入为：1500元以下 25011000元 310012000元 420013000元53000元以上 7、您目前是：1居家养老 2老年公寓 3敬老院8、您现在的居住形式：1与配偶子女合住 2仅与配偶合住 3仅与子女合住 4独居 5其他 9、您心里最喜欢哪种居住方式：1由于无子女，独居或与配偶同住 2独居

3、或仅与配偶同住，子女最好在附近居住 3独居或仅与配偶同住，子女在不在附近居住无所谓 4与子女配偶一起居住 5与子女一起居住 6敬老院、老年公寓、福利院 7其他 10、如果您与子女同住，请选择同住的原因（可多选）：（9题或10题选一题）1 家庭经济紧张 2需要子女照顾 3照顾子女或其家人4 精神慰藉 5其他原因 11、如果您与子女分开住：（1）请选择分开居住的原因（可多选）：1不愿给子女添麻烦2避免一起生活发生矛 3与子女关系不好4子女愿意独立生活5子女在外地、国外求学或工作6自己喜欢自在7其他原因（2）子女大概平均多长时间探望您一次：1每天2一周3半个月4一个月5三个月6半年7一年及以上12、您生活中的主要担忧是（可多选）：1没什么担忧 2经济压力（包括医药费、生活费的压力） 3生活无人照料 4和子女的关系 5自身健康问题 6孤独寂寞 7其他13您在日常中会有自卑感吗？1所有时间2大部分5一小部分时间6从来不 14、您在生活中时常感到孤独吗？1所有时间 2大部分 3一小部分时间 4从来不15、您对待生老病死的态度？1恐惧2坦然面对3无所谓16、您对您现在的生活是否满意？1非常满意2满意3不太满意4非常不满意17、您对自己生活现状的评价： 被调查者签名： 调查时间： 调查地点： 谢谢您的支持，愿您在日后的日子生活如意。（关于调查涉及隐私的方面，将会进行绝对保密）专心-专注-专业