2016年科室院感管理手册(共110页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上医院感染管理小组成员组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士： 医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八

2、、定期对本科室的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。九、按月参加医院及科室组织召开的医院感染管理例会。 医院感染管理小组组长（科主任）职责 一、科主任为科室医院感染管理第一负责人,对科内医院感染工作中的培训、考核、日常监测以及发生到医院感染暴发事件负有管理责任。二、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点,制订工作计划并组织实施。三、对医院感染病例及感染环节实施监控，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告，并积极协助调查。四、掌握本科室病人感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时

3、送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，对诊断治疗提出建议和意见。五、监督检查本科室抗感染药物使用情况。六、组织本科室学习预防、控制医院感染知识的培训。七、积极预防本科内因诊疗不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。八、监督检查工作人员自我防护知识，预防职业暴露的发生。九、配合医院感染监控人员开展调查及科研工作。 医院感染管理小组副组长（科护士长）职责 一、协助科主任做好预防控制医院感染的管理工作。二、负责对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告医院感染管理科，并协助调查、控制暴发。三、

4、负责对本科室工作人员进行预防、控制医院感染知识的培训。四、监督医护人员严格执行消毒隔离制度、手卫生制度、无菌技术操作等制度。五、严格按照消毒药械的性能进行配置和使用，负责对各类消毒液浓度、灭菌物品的日常监测。六、对医护人员进行职业防护知识培训，督促工作人员在日常操作中做好自我防护，预防职业暴露的发生。七、指导护理员、卫生员做好病房的消毒隔离工作，做好陪住、探视者的卫生学管理。八、开展必要的环境卫生学检测和消毒灭菌效果的监测，并进行登记。九、对出现的问题进行分析，制定整改措施。并组织落实。 医院感染管理小组监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、

5、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合

6、理用药。 医院感染管理小组监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断

7、标准。四、参加预防控制医院感染知识培训。五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告防保科。 科室医院感染管理年度工作计划 科室医院感染管理年度工作计划 临床科室医院感染管理质量考核标准 年 月项目考核内容标准分考核方法得分组织管理1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录101. 一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣0.5分/次2. 科室院感小组

8、每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查2. 院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/次3. 科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩3. 无培训记录扣0.5分/次；无考核1次扣1分4. 建立完善的科室院感管理文档4.1医院相关部门发布与院感有关的文件4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度4.3院感管理质量分析、持续改进措施等4. 一项不健全扣1分手卫 生5. 各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物

9、品齐全合格105. 一项不合格扣1分6. 严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法）6. 一人次未执行扣2分一人次不正确扣2分职业防护7. 医务人员掌握“标准防护”的主要内容87. 现场考核一名医务人员对相关内容的掌握情况，一人次考核不合格扣1分8. 医务人员掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程8. 一人次考核不合格扣1分9. 医务人员掌握隔离技术，能够正确使用各类防护用品9. 现场检查或考核一名医务人员各类防护用品的使用时机，一人次不符合要求扣1分10. 严格执行各项技术

10、操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒10. 现场检查或考核一名医务人员相关技术操作，一次不符合要求扣1分消毒隔离管理11. 无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡等；一次性医疗用品严禁复用1511. 发现一件过期物品扣3分；发现一次性医疗用品复用一次扣3分。12. 消毒剂的浓度、配制方法正确12. 不符合要求扣1分13. 每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换13. 未及时监测，未记录各扣1分14. 浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒液作用30分钟以上14. 一次不符合要求扣1分15. 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000

11、mg/L含氯消毒液作用30分钟以上15. 一次不符合要求扣1分16. 侵入性诊疗用品一人一用一灭菌16. 一次未做到扣1分17. 连续使用的湿化瓶每日更换，送供应室集中清洗消毒，湿化液为无菌水17. 一次不符合要求扣1分18. 雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。湿化液每日更换无菌水18. 一次不符合要求扣1分19. 体温表用后用500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒19. 一次不符合要求扣1分20. 静脉注射执行一人一止血带一消毒，使用后送供应室集中清洗、消毒，干燥保存20. 一次不符合要求扣1分21. 紫外线灯管每日消毒有记录；每周

12、用75%酒精擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录，累计消毒时间记录21. 一次不符合要求扣1分22. 病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次30分钟；地面、物表清洁干燥22. 未按时通风扣2分 发现一处不洁扣1分23. 病床每日湿式清扫，一床一套。被服清洁干燥无污染。禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服23. 一次不符合要求扣1分24. 病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒24. 未按规定进行终末消毒扣1分无菌原则管理25. 严格执行无菌原则与操作规程，进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确1525. 一次不符合要求扣1分26. 治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录；

13、地面清洁，湿式清扫26. 一项不符合要求扣1分27. 查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂，查房、换药、注射一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）27. 一次未做到扣1分28. 治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶28. 一项不符合要求扣1分29. 无菌物品专柜放置29. 一件物品未按要求放置扣1分30. 灭菌包五项标识明确30. 一项不明确扣1分31. 持物筒、钳每46小时更换一次（遇污染随时更换）。使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次，建议使用一次性小包装。膏缸注明开启日期、时间，一经打开，使用时间2

14、4小时。存放在无菌储槽中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间24小时，提倡使用小包装31. 一项不符合要求扣1分32. 诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室处置32. 一次不符合要求扣1分33. 治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期33. 一次不符合要求扣1分34. 药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入无菌治疗盘内34. 一项不符合要求扣1分抗菌药物使用35. 执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率

15、控制在60%以下835. 查看病历，一病例不符合要求扣2分；使用率大于标准要求，每增加1个百分点扣0.1分36. 经验性用药不得超过3天36. 不符合要求扣1分37. 感染病例进行病原学检测，依据药敏结果选用抗菌药物。医院感染病例病原学送检率要60%37. 不符合要求扣1分38. 发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不适用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物38. 查看病历，一次不符合要求扣1分39. 医务人员掌握抗菌药物使用的相关知识39. 现场考核，一人次不掌握扣1分医疗废物管理40. 分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；包装物与容器符合规定1040. 现场查看，一次

16、不符合要求扣1分41. 传染性废物双层专用黄色垃圾袋封装，并注明“传染性”字样41. 现场查看，一次不符合要求扣1分42. 包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范；严禁发生医疗废物流失、泄漏、买卖等事件42. 现场查看，各流程一次不符合要求扣1分；发生医疗废物流失、泄漏、买卖等事件扣10分并承担相应法律责任43. 交接登记内容完善，登记资料齐全，无漏项、代签字等。43. 现场查看，一次不符合要求扣1分44. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。44. 现场查看，一次不符合要求扣1分医院感染监测45. 建立医院感染病例登记，专人（监控医生）负责845. 未建立相关记录扣2分46. 散发医

17、院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告46. 查看病历，迟报1例次扣0.5分、漏报1例次扣1分47. 医院感染发病率 2% 医院感染漏报率20% 医院感染病原学检测送检率60%47. 一项不符合要求扣1分48. 医务人员熟悉医院感染诊断标准及医院感染暴发报告流程、程序48. 现场考核一名医生、护士，回答不出扣2分多重耐药监测49. 建立多重耐药菌感染病例登记，专人（监控医生）负责849. 未建立相关记录扣2分50. 严格执行多重耐药菌医院感染控制制度及措施50. 未按照多重耐药菌感染控制要求采取相应的隔离控制措施，每次扣2分51. 多重耐药菌感染病例应24小时内上报院感科51. 迟

18、报1例次扣1分，漏报1例次扣2分消毒效果监测52. 各项监测达标52.1 空气监测52.2 物体表面监测52.3 医务人员手监测52.4 使用中消毒剂监测52.5 紫外线灯管照射强度监测852. 每项次不合格扣1分合计100 科室医院感染管理 月自查分析自查时间： 自查得分： 自查人： 存在问题： 原因分析： 整改措施： 落实效果评价： 临床科室医院感染管理质量考核标准 年 月项目考核内容标准分考核方法得分组织管理1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录101. 一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣0.5分/次2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评

19、价，对存在的问题有反馈、督查2. 院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/次3. 科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩3. 无培训记录扣0.5分/次；无考核1次扣1分4. 建立完善的科室院感管理文档4.1医院相关部门发布与院感有关的文件4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度4.3院感管理质量分析、持续改进措施等4. 一项不健全扣1分手卫 生5. 各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格105. 一项不合格扣1

20、分6. 严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法）6. 一人次未执行扣2分一人次不正确扣2分职业防护7. 医务人员掌握“标准防护”的主要内容87. 现场考核一名医务人员对相关内容的掌握情况，一人次考核不合格扣1分8. 医务人员掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程8. 一人次考核不合格扣1分9. 医务人员掌握隔离技术，能够正确使用各类防护用品9. 现场检查或考核一名医务人员各类防护用品的使用时机，一人次不符合要求扣1分10. 严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范

21、使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒10. 现场检查或考核一名医务人员相关技术操作，一次不符合要求扣1分消毒隔离管理11. 无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡等；一次性医疗用品严禁复用1511. 发现一件过期物品扣3分；发现一次性医疗用品复用一次扣3分。12. 消毒剂的浓度、配制方法正确12. 不符合要求扣1分13. 每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换13. 未及时监测，未记录各扣1分14. 浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒液作用30分钟以上14. 一次不符合要求扣1分15. 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒液作用30分钟以上

22、15. 一次不符合要求扣1分16. 侵入性诊疗用品一人一用一灭菌16. 一次未做到扣1分17. 连续使用的湿化瓶每日更换，送供应室集中清洗消毒，湿化液为无菌水17. 一次不符合要求扣1分18. 雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。湿化液每日更换无菌水18. 一次不符合要求扣1分19. 体温表用后用500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒19. 一次不符合要求扣1分20. 静脉注射执行一人一止血带一消毒，使用后送供应室集中清洗、消毒，干燥保存20. 一次不符合要求扣1分21. 紫外线灯管每日消毒有记录；每周用75%酒精擦拭一次有记录；有更换

23、灯管日期记录，累计消毒时间记录21. 一次不符合要求扣1分22. 病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次30分钟；地面、物表清洁干燥22. 未按时通风扣2分 发现一处不洁扣1分23. 病床每日湿式清扫，一床一套。被服清洁干燥无污染。禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服23. 一次不符合要求扣1分24. 病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒24. 未按规定进行终末消毒扣1分无菌原则管理25. 严格执行无菌原则与操作规程，进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确1525. 一次不符合要求扣1分26. 治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫26. 一项不符

24、合要求扣1分27. 查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂，查房、换药、注射一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）27. 一次未做到扣1分28. 治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶28. 一项不符合要求扣1分29. 无菌物品专柜放置29. 一件物品未按要求放置扣1分30. 灭菌包五项标识明确30. 一项不明确扣1分31. 持物筒、钳每46小时更换一次（遇污染随时更换）。使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次，建议使用一次性小包装。膏缸注明开启日期、时间，一经打开，使用时间24小时。存放在无菌储槽中的无菌物品

25、（棉球、纱布等）一经打开，使用时间24小时，提倡使用小包装31. 一项不符合要求扣1分32. 诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室处置32. 一次不符合要求扣1分33. 治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期33. 一次不符合要求扣1分34. 药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入无菌治疗盘内34. 一项不符合要求扣1分抗菌药物使用35. 执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%以下835. 查看病历

26、，一病例不符合要求扣2分；使用率大于标准要求，每增加1个百分点扣0.1分36. 经验性用药不得超过3天36. 不符合要求扣1分37. 感染病例进行病原学检测，依据药敏结果选用抗菌药物。医院感染病例病原学送检率要60%37. 不符合要求扣1分38. 发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不适用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物38. 查看病历，一次不符合要求扣1分39. 医务人员掌握抗菌药物使用的相关知识39. 现场考核，一人次不掌握扣1分医疗废物管理40. 分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；包装物与容器符合规定1040. 现场查看，一次不符合要求扣1分41. 传染性废物

27、双层专用黄色垃圾袋封装，并注明“传染性”字样41. 现场查看，一次不符合要求扣1分42. 包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范；严禁发生医疗废物流失、泄漏、买卖等事件42. 现场查看，各流程一次不符合要求扣1分；发生医疗废物流失、泄漏、买卖等事件扣10分并承担相应法律责任43. 交接登记内容完善，登记资料齐全，无漏项、代签字等。43. 现场查看，一次不符合要求扣1分44. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。44. 现场查看，一次不符合要求扣1分医院感染监测45. 建立医院感染病例登记，专人（监控医生）负责845. 未建立相关记录扣2分46. 散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，

28、暴发病例及时报告46. 查看病历，迟报1例次扣0.5分、漏报1例次扣1分47. 医院感染发病率 2% 医院感染漏报率20% 医院感染病原学检测送检率60%47. 一项不符合要求扣1分48. 医务人员熟悉医院感染诊断标准及医院感染暴发报告流程、程序48. 现场考核一名医生、护士，回答不出扣2分多重耐药监测49. 建立多重耐药菌感染病例登记，专人（监控医生）负责849. 未建立相关记录扣2分50. 严格执行多重耐药菌医院感染控制制度及措施50. 未按照多重耐药菌感染控制要求采取相应的隔离控制措施，每次扣2分51. 多重耐药菌感染病例应24小时内上报院感科51. 迟报1例次扣1分，漏报1例次扣2分消毒效果监测52. 各项监测达标52.1 空气监测52.2 物体表面监测52.3 医务人员手监测52.4 使用中消毒剂监测52.5 紫外线灯管照射强度监测852. 每项次不合格扣1分合计100 科室医院感染管理 月自查分析自查时间： 自查得分： 自查人：