131ⅰ治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响因素分析-刘良森.pdf

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1、原创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含获得广西医科大学或其他教育机构的学位或证书使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名：瑚森 签字日期：弘I年6月2-日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即：在校期间论文的知识产权属广西医科大学。学校有权保存论文的电子和纸质文档，可以借阅或上网公布本论文的部分或全部内容，可以采用影印、复印或其它手段保存、汇

2、编本论文，学校可以向国家有关机关或机构送交论文的电子和纸质文档，允许论文被查阅和借阅。同意广西医科大学可以用不同方式在不同媒体上发表、传播学位论文的全部或部分内容。保密论文在解密学位论文作者签名：剖泛拜签字日期：加铭年6月2-日 日万方数据基本情况：姓名：刘良森民族：汉族籍贯：广西北流个人简历性 别：出生年月：政治面貌：男1989年7月中共党员学习工作经历：起止时间 所在院校或单位 学历学位 职称2009920106 广西大学 七年制临床医学 本科生2010920146 广西医科大学 七年制临床医学 本科生2014820166 广西医科大学 影像医学与核医学硕士研究生研究生期间临床工作经历：起

3、止时间 单位2014820166 广西医科大学第一附属医院职称临床实习生万方数据目录主要名词的英文缩略表1中文摘要2英文摘要4前言6日I舌61资料与方法71。1临床资料712 131I治疗与随访71-3”1l疗效评价814统计学方法82结果921一般情况922 131I治疗疗效1023影响131I治疗老年DTC疗效的单因素分析1024影响131I治疗老年DTC疗效的多因素分析223讨论234结论275参考文献28综述：老年分化型甲状腺癌诊治进展33致谢55攻读学位期间发表的学术论文56万方数据131I治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响因素分析 2016届硕士学位论文主要名词的英文缩略表缩写

4、 英文全称 中文全称AJCC American Joint Committee on 美国癌症联合委员会CancerBRAF V-raf murine sarcoma viral V-raf鼠肉瘤滤过性病毒oncogene homolog B 1 致癌基因同源体BlDTC Differentiated thyoid cancer 分化型甲状腺癌FNAB fine needle aspiration biopsy 细针穿刺抽吸活组织检查FT3 free triiodothyronine 游离三碘甲状腺原氨酸FT4 free thyroxine 游离甲状腺素三一T4 levo-thyroxine

5、左旋甲状腺素RET receptor tyrosine kinase 受体酪氨酸激酶rhTSH Recombinant human 重组人促甲状腺激素thyrotropinTg Thyroglobulin 甲状腺球蛋白TgAb thyroglobulin antibody 甲状腺球蛋白抗体TNM tumonodemetastases 基于肿瘤、淋巴结及远处转移的分期131I-WBS 131工whole body scan 131工全身显像万方数据131I治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响因素分析 2016届硕士学位论文131 I治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响因素分析摘要目的：探讨1

6、31工治疗老年(60岁)分化型甲状腺癌(DTC)的疗效，并分析影响疗效的相关因素。方法：回顾性分析72例接受131工治疗的老年DTC术后患者女41例，男3l例；平均(67259)岁，所有患者随访6个月以上，治疗后以131IWBS、血清Tg水平及其他影像学检查等评价131I疗效。通过Logistic回归模型分析(单因素及多因素分析)可能影响131I疗效的11个因素：性别、年龄、手术方式、肿瘤病理类型、原发灶直径、原发灶数量、甲状腺包膜侵犯、颈淋巴结转移、远处转移、家族史以及合并基础疾病。结果：131I治疗老年DTC的治愈率为278(2072)，好转率43o(3172)，无效率292(2172)，

7、总有效率708(5172)。单因素Logistic回归分析显示，131I治疗老年DTC患者的疗效与年龄、原发灶数量、甲状腺包膜侵犯、颈淋巴结转移以及远处转移等因素存在显著相关性(尸60 years)patients with differentiated thyroidcarcinoma(DTC)Methods：Seventytwo postoperative elderly patients with DTC(，4 1females，3 1 males；mean 672+59 years)who received 131I treatmentwere analyzed retrospecti

8、velyAll patients were followed up for morethan 6 months，and the effectiveness of 131I treatment was evaluated byradioiodine whole body scanning，serum Tg level and imagingexaminationTo identify relevant influencing factors of 131I treatmentincluding gender,age，surgical method，pathological type，tumor

9、size，number of tumor foci，capsular invasion，cervical lymph node metastases，distant metastases，family history and basic diseases，univariate andmultivariate analysis were performedResults：Of included patients，the rates of complete remission，partialresponse，invalid and total effective rate of radioiodi

10、ne treatment were4万方数据t311治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响茵素分析 2016届硕士学位论文278(2072)，430(3172)， 292(2172) and 708(5172)respectively during followupUnivariate logistic regression analysisshowed that，there was a significant correlation between the therapeuticeffectiveness of 131I in elderly DTC and age，number of tu

11、mor foci，capsular invasion，cervical lymph node metastases and distant metastases(P005)Multivariate logistic regression analysis showed that age70years(P=00 1 5)，mulifocality (P=0030)，cervical lymph nodemetastases (P=0040) and distant metastases (P=0006) wereindependently influencing factors for ther

12、apeutic effectiveness of1 3 1 ItreatmentConclusions：1 3 1 I treatment is an effective method for postoperativeelderly patients with DTC。The effectiveness of 131I treatment was relatedto patient、S age，number of tumor foci，cervical lymph node metastasesand distant metastasesThus，investigation of relev

13、ant influencing factorsis required to timely adjust the therapeutic strategy and improve theeffective of 1”I treatment in elderly patients with DTCKEY WORDS：thyroid neoplasms；elderly；effectiveness；radiotherapy；iodine radioisotopes5万方数据131I治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响因素分析前言甲状腺癌是最常见的内分泌系统和头颈部的恶性肿瘤，占人类所有恶性肿瘤的l5

14、11。甲状腺癌包括分化型甲状腺癌和未分化型甲状腺癌，其中分化型甲状腺癌主要包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌，两者占所有甲状腺癌的90以上2。4】。近年来，甲状腺癌的发病率已在世界大部分地区快速增长，到2030年，甲状腺癌预计将成为美国第四大癌症。据我国2015年发布的最新数据显示，2011年新发病例约35，477例51。包括老年甲状腺癌在内的甲状腺癌发病率在世界范围内呈上升趋势。老年甲状腺癌占所有甲状腺疾病人群的30，而年轻患者仅占6-8t印。在中国，DTC的发病率急剧上升，女性发病率高峰在4554岁，男性在6064岁71，许多国家甲状腺癌同样也有相似的发病趋势81。目前普遍认为可能原因是由

15、于现代影像学技术的进步及推广，检查手段灵敏度的提高，导致了甲状腺癌“高发”91，但是，也不除外甲状腺癌本身发病率真实的增长10】。另外，随着国民经济的提高，医疗资源的可及性以及公众防癌意识的提高引，老年患者就医的模式与以往不同，变得更加积极主动，这也是老年甲状腺癌检出率升高的原因之一。老年DTC总体预后良好，但与中青年相比，其预后相对较差，表现为较高的复发率、转移率及死亡率。据2014年美国SEER(Surveillance。Epidemiology,and End Results)数据库结果显示，死亡率随年龄增长，初诊年龄超过60岁患者的肿瘤复发、死亡率最高，其死亡率高达71411】。因此，

16、选择最佳的诊治策略对老年DTC尤其重要。131工是老年DTC术后治疗的重要手段，经治疗万方数据131I治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响圜豢努析 。 2016届硕士学位论文后患者可获得很好的疗效，能明显改善预后如减少肿瘤复发和远处转移等。然而，目前国内外关于131I治疗老年DTC的研究鲜有报道，故本研究回顾性分析我科收治的72例老年(60岁)DTC的临床资料，探讨131I治疗老年DTC的疗效及影响疗效的相关因素。1资料与方法11临床资料纳入标准：(1)年龄60岁；(2)均已接受甲状腺癌手术；(3)术后均经我院病理确诊为DTC。(4)在我科接受131I治疗；(5)随访时间6个月以上。排除标准

17、：(1)未接受随访者；(2)临床资料不完整者。按上述的纳入与排除标准对2008年12月-2015年4月间在我科接受131I治疗的患者进行筛选，共有72例老年DTC被纳入本研究。收集患者临床资料包括性别、年龄、手术方式、肿瘤病理类型、原发灶直径、原发灶数量、甲状腺包膜侵犯情况、颈淋巴结转移情况、远处转移情况、家族史、合并基础疾病情况(冠心病、高血压、糖尿病、肺部疾病等)。12 131I治疗与随访所有患者接受131I治疗前常规停用左旋甲状腺素(产T。)片34周并低碘饮食2-3周。131I治疗前检查FT。、FT。、TSH、TGAb、Yg、超声、cT等相关辅助检查。采用经验性固定活度法制定131I治疗

18、剂量：清除残留甲状腺组织(清甲)剂量为296481GBq(80130mCi)；如清甲前已有转移病灶，给予治疗剂量555740GBq(150200mCi)；，7万方数据n1I治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响因素分析治疗远处转移病灶单次最高剂量不超925GBq(250mCi)。服药后在我科病房辐射隔离观察一周，早期出现的颈部肿胀疼痛、胃肠道症状及急性涎腺炎等均予对症治疗。服药后第5-7天行131I全身显像(131IwBS)。131I治疗后所有患者均接受卜T。抑制治疗。随访间隔时间通常为6个月，随访内容包括详细的体格检查，甲状腺功能测定，血清Tg、TGAb及颈部超声、胸片或CT等相关影像学检查

19、。13 131I疗效评价口4123(1)治愈：131I-WBS及颈部超声、胸片或CT等影像学检查显示病灶消失，血清TgO05，差异无统计学意义，提示性别与131工治疗老年DTC的疗效无关，男性和女性老年DTC患者的131I治疗效果无明显差异。有效率 无麓辜 两组患者备占比例图1性别与131I治疗术后老年DTC疗效玛鼋；：；暑蕊魏溉窖暑溉蹶i；|；8r_5543，1万方数据B1I治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响因素分析232年龄表3-1年龄与131I治疗老年DTC疗效表3-2年龄与131I治疗老年DTC疗效的单因素logistic回归分析x 2=6216，P=O013005，差异无统计学意

20、义，提示手术方式与131工治疗老年DTC的疗效无关，单纯的甲状腺全切次全切与全切次全切+中央区和(或)颈侧区淋巴结切除术的老年DTC患者的131I治疗效果无明显差异。有效率 无效率 两组患者各占比例图3手术方式与131工治疗老年DTC疗效13万方数据131I治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响因素分析 2016届硕士学位论文234肿瘤病理类型表51病理类型与131工治疗老年DTC疗效表52病理类型与131工治疗老年DTC疗效的单因素logistic回归分析X 2=1521，P=O217005，差异无统计学意义，提示病理类型与”1工治疗老年DTC的疗效无关，乳头状癌与滤泡状癌的老年DTC患者的

21、131I治疗效果无明显差异。有效率 无魏幸 两组患者备占比例图4病理类型与131I治疗老年DTC疗效军l头精癌臻泡横癌拿；|耋黝圣暑l；j|!；|!；渐|吕7S54321万方数据131I治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响因素分析 2016届硕士学位论文235原发灶直径表61原发灶直径与131I治疗老年DTC疗效表62原发灶直径与131工治疗老年DTC疗效的单因素logistic回归分析X 2=2928，P=O087005，差异无统计学意义，提示原发灶直径与131I治疗老年DTC的疗效无关，原发灶直径2cm与2cm的老年DTC患者的131工治疗效果无明显差异。有魏率 辜 两组患者各占比例图5

22、原发灶直径与131I治疗老年DTC疗效-_-聂无万方数据131I治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响因素分析 2016届硕士学位论文236原发灶数量表71原发灶数量与131I治疗老年DTC疗效表7-2病灶多发与131工治疗老年DTC疗效的单因素logistic回归分析x 2=7261，P=O007005，差异无统计学意义，提示家族史与131I治疗老年DTC的疗效无关，与无家族史的老年DTC患者的131I治疗效果无明显差异。有效率 无效率 两组患者各占比例图10家族史与131工治疗老年DTC疗效玛|姜|蠹|薹差|薹|薹黝狲娥|耋溉万方数据131I治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响因素分析

23、2016届硕士学位论文2311基础疾病表121基础疾病与”1I治疗老年DTC疗效表122基础疾病与131工治疗老年DTC疗效的单因素logistic回归分析x 2=0121，P=O728005，差异无统计学意义，提示合并基础疾病与131工治疗老年DTC的疗效无关，与无合并基础疾病的老年DTC患者的131I治疗效果无明显差异。旁弛率 无效率 两组患者各占比例图1 1基础疾病与”1工治疗老年DTC疗效i；睾害瓢蕊；|!；：溉僦溉害暑S7554321万方数据131I治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响因素分析24影响131工治疗老年DTC疗效的多因素分析以131I治疗疗效(有效与无效)为因变量，将

24、单因素logistic回归分析发现的与”1I治疗老年DTC疗效存在相关性的因素(年龄、原发灶数量、甲状腺包膜侵犯、颈淋巴结转移、远处转移)为自变量引入Logistic回归模型中作多因素分析，结果显示，排除其他因素的混杂作用后，年龄370岁(P=0015)、原发灶多发(P=0030)、颈淋巴结转移(P=0040)以及远处转移(P=0006)是影响131I治疗老年DTC疗效的确定性因素(见表13)。表13影响”1I治疗老年DTC疗效的多因素logistics回归分析万方数据131I治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响因素分析3讨论分化型甲状腺癌的治疗，目前国内外倡导多学科联合治疗模式，具体治疗方

25、案为“手术切除+131I治疗+TSH抑制治疗”H，123。131I治疗被认为是减少局部复发、远处转移以及肿瘤相关死亡的确定性因素，尤其是老年DTC，因为与其他年龄层的DTC相比，老年患者肿瘤生物行为更具侵袭性，复发率更高。本研究纳入接受131I治疗的72例老年DTC，结果显示治愈率为278，好转率为43O，无效率为292，总有效率为708。Garg等n33对438例60岁的DTC进行回顾性研究，其中311例无远处转移患者中治愈率为627，好转率为292，无效率为8O；127例远处转移患者中治愈率为94，好转率为827，无效率为79，两组患者的总有效率均在90以上。国内李明浩等n41纳入130例

26、接受131I治疗的老年DTC，治愈率为369，好转率为492，无效率为139，总有效率为861。国内外研究报道的131工治疗老年DTC的疗效不尽一致，本研究的总有效率相对较低，导致这种差异的原因可能是：(1)本研究随访时间较短，病情较严重的患者接受131工治疗次数相对减少，从而影响最终疗效；(2)三个研究间纳入研究对象的临床因素构成不尽相同，这些临床因素影响着131工治疗老年DTC的疗效。因此，本研究观察了老年DTC的性别、年龄、手术方式、病理类型、原发灶直径、原发灶数量、有无甲状腺包膜侵犯、有无颈淋巴结转移、有无远处转移、有无家族史以及有无基础疾病等11个可能影响131工疗效的因素。通过lo

27、gistic回归模型进行单因素和多因素分析，结，气万方数据”1I治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响因素分析 2016届硕士学位论文果显示，排除其他混杂因素后能独立影响131I治疗老年DTC疗效的确定性因素有年龄、原发灶多发、颈淋巴结转移和远处转移，与文献n31结果基本一致。年龄一直被认为是DTC预后的最重要的决定因素之一。在1983年的美国癌症联合委员会(AJCC)第2版肿瘤TNM分期手册中，45岁被定为癌症分期的界值n 5|。在目前第7版AJCC肿瘤TNM分期手册中，145岁37万方数据”1I治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响因素分析 2016届硕士学位论文者)复发率增高和生存率降低

28、的危险因素呤0J。2016美国ATA指南n阳明确指出，对于术前经影像学检查或细针穿刺高度怀疑或证实有淋巴结转移(cNl)的患者需行颈部淋巴结清扫术(颈清)，且病灶累及双侧者尽可能在一期行双侧颈清，避免日后复发再次手术。有研究显示，cNl的老年DTC的疾病特定死亡率较高聆q 31J。然而，目前对于临床上体检未触及肿大淋巴结(cNO)患者是否应行颈清，颈清时机及范围在国内外仍存争议。主张者认为临床约20一50的cNO患者术后可发现明显的淋巴结转移口2|，如初次治疗方法不当，则可增加术后颈部淋巴结转移率，而且老年患者的淋巴结复发率比非老年患者高b 3|。反对者认为对cNO患者预防性颈清不能改善预后，

29、另外，常规行V工区淋巴结清扫及选择性同侧或对侧颈部淋巴结切除术可能增加出血、甲状旁腺及喉返神经损伤的风险。笔者认为，由于目前对cNO患者是否行预防性颈清的证据仍不够充分，只有在术前或术中探查中发现可触及颈淋巴结转移时才行预防性颈清。43手术并发症DTC手术最为常见的并发症包括：甲状腺旁腺损伤、喉返神经损伤、出血、血肿和切口感染。来自较大甲状腺手术量的研究机构的数据显示，随着年龄的增加并没有增加手术并发症的发生风险乜2|。有研究显示甲状腺全切除术后，喉返神经损伤率43，喉返神经损伤率为06，永久性低钙血症为22，术后出血发生率为80，切口感染率为O4。手术并发症的发生率与术者经验有关，如果由高手

30、术量(年手术量100例)、经验丰富的医师完成手术，术后并发症的发3R万方数据1311治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响因素分析生率能明显减少口4|。目前多数研究表明甲状腺手术死亡率低，其中包括老年患者陷5J。Passler等口51和Miccol i等63报道老年甲状腺癌手术死亡率为O，而HarE1等1报道为19。Tartagl ia等383对行甲状腺全切术的448例65岁患者的资料进行回顾性分析，结果显示仅有245的手术死亡率，且该11例死亡患者均因其他合并症引起而非手术本身。因此，老年患者的手术治疗是非常安全的，没有理由拒绝行充分的甲状腺切除术。另外，为尽量避免发生手术并发症，2013年

31、版国内甲癌指南n建议：术前充分评估手术风险，包括呼吸功能情况、有无呼吸道感染、声带情况、气管有无受压、有无合并其他基础疾病等)。术中切口应暴露良好，尽量保护好甲状旁腺和喉返神经，对气管受压软化者应将软化气管被膜悬吊于胸锁乳突肌或颈前肌群上，必要时可行气管切开，如受压严重者；如意外切除甲状旁腺，可将其种植于术区范围内的胸锁乳突肌或带状肌内。5131I治疗51 131I清甲及清灶131I是DTC术后治疗的重要手段，经治疗后患者可获得很好的疗效，能明显改善预后如延缓、减少复发和减少远处转移等。131I的主要适应症凹21包括(1)去除残留的正常甲状腺组织，并且消除可能存在的隐匿残留病灶或转移病灶。(2

32、)治疗不能手术切除的局部复发病灶；(3)治疗不能手术治疗的转移灶。指南n推荐清甲剂量为11l37GBq，颈淋巴结转移治疗剂量为37555GBq，远处转移治疗剂量为55574GBq。气0万方数据131I治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响因素分析131工清甲治疗能提高131IWBS、血清甲状腺球蛋白(Tg)对监测复发或远处转移的灵敏度，简化随诊检查内容。但一项系统评价研究结果提示，III期患者能从131I治疗中获益，而I期患者并无获益钊。至于低危DTC患者，目前没有证据表明131I清甲治疗能减低死亡率，如果能减少复发风险，那也可能是微不足道的9I。但笔者认为这种情况可能并不一定合适老年患者，与

33、老年DTC的几个特点有关：(1)病程长，就诊时间较晚；(2)病情相对严重，肿瘤复发率、转移率高n0|；(3)依从性差，长期规律随访相对更困难。与大多数甲状腺癌治疗决策一样，所有长期131I治疗获益的证据都是来自回顾性观察研究，并没有专门针对老年DTC研究的数据。因此，目前对老年DTC的最佳剂量的选择仍存争议。老年DTC常表现为局部肿瘤侵犯和远处转移，且摄取131工能力通常较低，为了发挥131I对残留和转移癌组织的治疗效果，应给予更高的131I治疗剂量H1|。但是，随年龄改变的生理、病理可能影响131I治疗的耐受性和安全性。肾功能随年龄增长而衰退，131I治疗剂量应因肾功能不全而明显减低H 2|

34、，对于高龄和肾脏功能轻中度受损的患者可酌情减少131I剂量。52 131I治疗的不良反应131I治疗存在潜在的不良反应风险，虽然最新的两项大型随机对照试验表明，低剂量治疗的短期不良反应的发生率较低心3“4|，但老年DTC接受131I治疗剂量普遍较高，且耐受性较低，仍需临床医师掌握循证医学证据，准确评估131I治疗的利益与风险，并采取积极主动的处理减少不良反应的发生，使严重程度降到最低。4(1万方数据1311治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响函素分析常见的短期(115d)不良反应包括颈部肿胀和咽部不适H 5|、恶心、腹部不适、唾液腺功能障碍，鼻泪道堵塞H3|，味觉改变、尿道损伤等。上述症状多

35、出现在131工治疗1-5天内，年轻患者耐受性较好，常可自行缓解，无须处理，但需对老年患者应密切观察，出现不适症状应及时处理。另外，由于老年DTCl31工治疗期间的一些因素影响，如辐射防护隔离单独病房，甲减状态和基础疾病影响，短期内还可能出现一些心理方面的变化(焦虑、失眠、无聊感或恐惧等)。不良反应的风险随131I治疗剂量不同而变化，并可能随重复治疗而累积。慢性涎腺炎、口干可在累积剂量为500-1000 mCl之后发生心6|。单次高剂量200mCi治疗可能出现轻度、短暂的骨髓抑制，包括贫血、白细胞减少、血小板减少，其发生率分别为35，10，3H 7|。骨髓抑制通常主要出现在131工治疗后4-6周

36、，但治疗后第一年内也可能持续存在。伴骨转移的患者更容易出现骨髓抑制心8|，严重和永久性的骨髓抑制较为罕见H7删。高累积剂量131工治疗后男女性的生育能力可能会下降，但这也许不是老年DTC的一个主要问题H 7|。有研究阻蜘报道131I治疗DTC可发生继发肿瘤，但老年DTC是否存在继发肿瘤的风险目前尚未清楚。恶性肿瘤在老年人群中较常见，而癌症发展的需要很多年时间n 9|，因此，笔者认为很难观察到60岁以上的DTC患者因131I治疗引起的继发恶性肿瘤，除了那些治疗后平均生存时间较长的老年DTC。万方数据131I治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响因素分析53护理注意事项由于老年患者生理机能的衰退、

37、整体调节功能的减低以及适应能力的下降，并且常合并其他慢性基础疾病，所以”1I治疗期间的护理问题不容忽视。接受高剂量131I治疗的患者及其排泄物(唾液、尿液和粪便)对周围人群造成辐射暴露，因此需要对患者进行适当的辐射隔离，通常为3-5天。因此，辐射隔离期间，患者需要遵循放射防护措施和自我护理(饮食、穿衣、如厕)睛0|。131I治疗期间的患者因停服卜T4处于甲减状态，合并有慢性病或老年患者131I治疗期的不良反应可能较非老年者明显。长期甲减可使60的老年患者出现神经精神症状如智力减退、嗜睡、记忆力减退和抑郁等，这些症状在短期甲减中较少见，但对单独辐射隔离住院的老年患者仍不能忽视。当患者由于伴随严重

38、基础疾病、残疾或精神障碍，不生活自理能力时，可按照当地射线防护条例，并获得知情同意后，可允许一名陪人如亲戚，在隔离病房内陪护。这名陪护人员也应详细熟知外照射危害及其安全防护原理乜2，删。高龄和(或)合并慢性疾病DTC患者，甲减状态加上131工治疗的损伤，其基础疾病病情可能在短期内加重，因此高剂量131I治疗前，全面评估患者伴随疾病状况，对症处理至病情稳定后方可131I治疗，并在辐射隔离期间密切观察和及时处理。通常指南中推荐患者131I治疗期间大量饮水、多排尿或服缓泻剂等，以利于减轻腹腔和盆腔的辐射损伤13 4|，但考虑到老年患者的体液调节能力下降，更容易引起水电解质紊乱，临床上需给予个体化指导

39、。万方数据131I治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响囱素分析 2016届硕士学位论文6左旋甲状腺素抑制治疗甲状腺全切的DTC均需要接受甲状腺素代替或抑制治疗。抑制内源性TSH分泌能抑制DTC细胞生长，利于减少肿瘤进展、复发，并提高长期生存率1I。术后老年DTC与年轻患者一样推荐接受TSH抑制治疗。然而，亚临床甲亢的老年人容易发生心血管事件，可诱发心房颤动，影响左心室舒张充血能力，骨密度下降而增加骨折风险畸2|。Sawin等巧31对60岁以上的患者随访了10年，TSH值401mIUL的患者发生房颤风险增加38倍，而在01-04m工UL之间的患者仅增加16倍。Abonowara等瞄43开展一项

40、横断面研究评估了136例患者的血清TSH水平，大多数患者的TSHO35mUL，60岁以上患者的房颤发生率为175。慢性亚临床或临床甲亢同样增加了骨折风险，特别是老年妇女。已有研究报道TSH抑制治疗的绝经后甲状腺癌患者会出现骨密度的降低随5|。老年人的骨折，尤其是髋部骨折，严重影响生活质量6|。因此，虽然TSH抑制治疗被认为是降低DTC复发率的有效方法，但需权衡治疗收益与并发症之间的关系，在卜T4抑制治疗过程，制定出更加严谨的临床随访监测方案。年轻患者TSH抑制剂量通常在222ugkg之间，该剂量对于老年患者是过高的，在一般情况下，老年DTC达到TSH抑制的产T4剂量比年轻人低20一30n15

41、7|。T4的药物代谢动力学随年龄改变，90岁人群的外周甲状腺素的降解率较30岁的下降了50瞄8|。甲状腺素增强了对脑垂体的负反馈，也导致了TSH分泌减少。因此，尽管口服手T4的吸收率也略有下降，但不能增加老年DTC的卜T4使用剂量，43万方数据131I治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响因素分析而要个体化减少。老年患者常因合并多种基础疾病可能同时服用多种药物，有些药物会影响卜T4的治疗。导致卜T4吸收减少的药物有碳酸钙、硫酸亚铁和消胆胺，使代谢改变的有利福平、苯妥英钠、卡马西平、胺碘酮等瞳2|。因此，需要对老年患者的多种用药仔细监测，给予必要的指导。另外，抑制治疗需从精确小剂量开始，逐渐加量

42、，初始抑制阶段应缩短随访间隔时间，及时调整卜T4剂量至合适。7随访对于DTC患者，尽管大部分的总体预后良好、死亡率较低，但是仍有约30的患者可能出现复发或转移，其中约70发生于手术治疗后的10年内畸9|。也有文献报道即使初诊40年后也可能再次复发畸刨，术后复发并伴远处转移者预后较差陷9J，而早期发现和早期治疗复发和转移灶能提高DTC患者的生存率，所以DTC患者的后续随访需终身进行。Tg是DTC随访中的重要肿瘤标志物。随访中应重点监测Tg水平。Tg的长期随访宜从131I清甲治疗后6个月起始。经手术治疗和131I清甲成功的DTC患者，提示其无病生存的Tg切点值(无TgAb干扰情况下)呤4|：TSH

43、抑制状态下TglugL；TSH刺激后Tg2ugL。未完全切除甲状腺组织的DTC，若Tg有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声、CT、PETCT或诊断性131IWBS等检查寻找局部持续存在的病灶或新发病灶，必要时再次大剂量131I治疗。为提高Tg检测的敏感性常需要停用24周卜T4，但停药可能44万方数据”1I治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响因素分析 2016届硕士学位论文增加复发率，对高危或老年DTC尤其不利。因此，笔者推荐，如条件允许，可首选使用重组人促甲状腺激素代替卜T4撤退，既可以避免老年患者甲减，还可以增加转移病灶对放射性碘的摄取1f。老年DTC患者的长期随访

44、内容中，还应重视131I治疗的长期安全性、TSH抑制治疗效果(手T4剂量是否合适，抑制治疗的不良反应)以及某些伴疾病如心血管疾病、其他恶性肿瘤等的病情变化，需要与DTC本身相鉴别，做到长期动态观察。万方数据H1I治疗老年分化型甲状腺癌的疗效观察及影响因素分析 2016届硕士学位论文8参考文献1】Chen W，Zheng R，Zeng H，et a1Annual report on status of cancer inChina，201 1JChin J Cancer Res，2015，27(1)：2122Howlader N N A K MSEER Cancer Statistics Rev

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