安全评价机构变更表(安监局)(共6页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上安全评价人员变更登记申 请 表姓 名： 资格证书编号： 所在地： 省、自治区、直辖市填报日期： 年 月 日国家安全生产监督管理总局制说 明 1. 本表供持有安全评价人员资格证书的人员在变更从业机构时使用。2. 本表由申请人逐项如实填写，计算机打印，签字处由签名人手工签名，字迹工整清晰，不得涂改。提交的证明材料复印件应清晰，可准确辨识。3. 具有安全评价资格的人员只能在一个评价机构执业，安全评价人员变更从业机构应在变更后1个月内办理变更手续。4. 申请变更时需将以下材料与申请表一并寄送：申请人的安全评价人员资格证书复印件；申请人的毕业证书、职称证书复印件；申请人与变更后

2、从业安全评价机构订立的劳务合同复印件；申请人与原登记从业机构解除劳动关系的证明（因机构更名变更的人员可不提供）。5. 表中所填内容应与提供的证明材料中相关内容一致。6. 请将申请材料寄送到以下地址：单 位：安全评价管理咨询中心地 址：北京市朝阳区惠新西街17号 邮 编：咨询电话：010- 姓 名性 别照 片出生年月民 族职称/职务学 历毕业院校全称所学专业参加工作时间年 月 日身份证号码健康状况通讯地址联系电话传 真电子邮件邮 编资格证书编号原登记日期 年 月 日变更前从业机构信息名 称地 址安全评价机构资质证书编号联 系 人联系电话邮政编码传 真变更后从业机构信息名 称地 址安全评价机构资质证书编号联 系 人联系电话邮政编码传 真主要安全评价工作经历何时、何地、何单位从事安全评价工作变更原因及说明 申请人签字： 年 月 日变更前从业机构意见：（盖章）批准人： 年 月 日变更后从业机构意见：（盖章）批准人：年 月 日变更前从业机构所在地省级安全生产监督管理部门或省级煤矿安全监察机构审查意见： （盖章）年 月 日（跨省变更时填此项）变更后从业机构所在地省级安全生产监督管理部门或省级煤矿安全监察机构审查意见：（盖章）年 月 日国家安全生产监督管理总局审批：（盖章）年 月 日备注专心-专注-专业