四川省教师资格证认定体检表(共4页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上附4 四川省教师资格申请人员体格检查表姓名性别出生年月婚否(相片)近期2寸免冠彩照文化程度民族联系电话籍 贯现 住 址过去病史:1.你是否患过下列疾病:患过 没有患过1.1肝炎、肺结核、其他传染病 1.2精神神经疾病 1.3心脏血管疾病 1.4消化系统疾病 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 1.6贫血及血液系统疾病 1.7糖尿病及内分泌疾病 1.8恶性肿瘤 1.9其他慢性病 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷?我特此申明保证:以上我所填写的内容正确无误。签 名 年 月 日 查体部分:一、内科血压: mmHg 心率:次/分营养状况
2、心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它医师签名 二、外科身高: 公分 体重: 公斤浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器其他医师签名:三、五官科:1、眼:裸眼视力:右 左 矫正视力:右 矫正度数 左 矫正度数色觉检查:彩色图案及编码 单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄2、耳:听 力: 右 米 左 米耳 疾3、鼻: 嗅 觉:鼻及鼻窦疾病4、其他外貌异常口吃医师签名:化验检查血常规 小便常规血糖: 总胆红素: 肝功:ALT AST 总蛋白: 白蛋白: 两对半肾功:尿素氮 肌肝: 1、心电图 医师签名:2、B超 医师签名:3、胸部X光片 医师签名:4、其他 医师签名:体检结论: 负责医师签名: 体检医院意见:体检医院盖章 年 月 日专心-专注-专业
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