护理质量考核标准2017(共22页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 护 理 质 量 检 查 评 价 标 准 2017年度11月涟水县人民医院护理部专心-专注-专业 护理综合质量控制检查一览表 2017年 12月01 日项目基础护理危重病人护理特一级护理护理文件书写围手术期护理输血护理病区管理优质护理服务急救物品护理安全消毒隔离手卫生用药护理合格率100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%存在问题： 基础护理：床单元不整洁，床旁杂物多；患者床单元有血迹未及时更换；个别患者指甲长。危重病人护理质量：术后第一天体位指导不到位，饮水量未具体量化。一级护理：术前、术后宣教不到位；活

2、动指导不到位；基础护理不到位；各种导管标识未能及时标识；床头卡上等级护理、饮食与医嘱不符；输液记录滴速与实际不符；饮食指导不到位。护理文件书写：患者首次护理记录未填写主诉；患者外出未填写；护理记录未能体现围手术期。围手术期护理：术前、术后宣教不到位；活动指导不到位；基础护理不到位；各种导管标识不及时标识；饮食指导不到位。输血护理：无人专门送血取血；输血结束后未及时毁型；输血后未及时记录巡回卡。病区管理：病房卫生间马桶堵塞，已及时维修；提问护士输血技术操作规范背诵较熟练；检查药品登记本未发现问题；床旁护理车下层垃圾桶未及时清理。优质护理服务质量：护士接班时未能做到班班自我介绍；中班护士比较忙时不

3、能做到随叫随到；手术患者未能做好术前、术后的心理护理；出院患者未能及时告知饮食、活动等注意事项。急救物品：呼吸囊面罩、氧气袋均需要充气；手电筒需要充电；封条开启后，未及时交接班。护理安全：提问护士安全输血制度和不良事件上报制度；地塞米松过敏无标识；提问新入职护士锐器伤处理流程较熟练。消毒隔离：无菌操作前未按要求严格洗手；治疗车没有经过消毒处置就进入治疗室；皮试液未严格实行一人一针一管；治疗室无菌包过期。手卫生：洗手方法；洗手指征未执行到位。用药护理：患者不知晓静脉输液药物的名称、作用。妇科专科护理质量：患者基础护理不到位；术后相关导管宣教不到位；术后活动指导不到位；导管标识不规范；饮食指导不到

4、位。原因分析：1、 责任护士对病人的宣教不够，责任组长未及时督促检查。2、 责任护士对基础护理落实不到位，未严格按照操作流程工作。3、 责任护士对手术患者的术前、术后宣教力度不够，责任组长未能及时检查患者或家属掌握的情况。4、 输血安全管理制度执行不规范，护士责任心不强，护士长督查不够。5、 安全意识不强，对安全重视不够。6、 消毒隔离未按规范执行；对手卫生不够重视。7、告知患者所用药物名称作用时，患者正在休息睡觉，未能听见；部分患者不重视。改进措施：1、 科内存在问题及时反馈给责任人，加强护士责任心，工作认真、仔细。2、 加强基础护理，加强安全意识，严格按护理规范执行。3、 加强护士责任心的

5、教育，认真落实健康教育制度，护士长加大督查力度。4、 加强病房管理，让病人参与病房管理；要求护士认真按规范书写病历，写后及时检查。效果评价： 已督查整改。 日期：2017.12.10基础护理考核标准科室：四 （每周至少检查1例） 2017年09月日期住院号姓名要求及扣分原因评分方法扣分得分晨晚间护理舒适护理皮肤护理分级护理床单元整洁，周围无杂物环境安静，光线适中，温度适宜卧位舒适安全符合病情要求做到“三短”：头发、胡须、指（趾）甲；“六洁”:口腔、头发、手足、会阴、肛门、皮肤皮肤清洁移动和改变患者体位时，避免拖、拉、拽，无皮肤擦伤预防压疮的措施到位，无非难免压疮发生，压疮处理符合规范，促进愈合

6、根据分级护理要求实施护理措施根据病情需要正确翻身叩背，有效清除痰液关注病人营养状况、饮食护理符合要求指导帮助病人排泄，协助床上使用便器，便器不落地一项不符合要求扣1-2分105101051010101010102张盼盼床单元不整洁，床旁杂物多。2989庄莹娣床单元周围杂物多，床单元不整洁。29816顾丽美患者床单元有血迹未及时更换。19923鲁平患者床旁杂物多，地面不清洁。19930朱银银患者指甲长。199 平均分：98 合格率：100% 检查者：王甫玉 浦欣茹危重病人护理质量考核标准（每例必查）科室：四 2017年 09 月日期住院号姓 名要求及扣分原因评分方法扣分得分抢救工作执行医嘱及时正

7、确用药指导到 位输液滴速符合病情，记录与实际相符，字迹清晰，按时巡视病情观察及护理专科护理并发症预防一项不符合要求扣1-5分抢救工作组织严密，分工明确抢救技术熟练、准确、有效抢救患者时，口头医嘱护士需重复一遍，医生确认后方可执行；保留用完后的空安瓿，经两人核对后弃去常用急救仪器使用操作熟练、规范；意外情况处理符合处理预案要求掌握病情，正确全面评估患者，及时发现病情变化，护理问题准确、全面，排序恰当，相应措施全面，落实到位，评价及时心电监护电极片位置正确，方法得当，报警设置规范，报警打开，线路不落地正确吸氧，采取有效措施（叩背、吸痰、雾化）协助排痰，指导有效深呼吸及咳嗽排痰方法，呼吸机规范使用做

8、好排泄护理，遵医嘱观察记录出入 量妥善固定管道，保持通畅，标识清晰，准确观察并记录引流液的颜色、性状、量的变化，伤口敷料清洁干燥护理措施体现专科理论及技能体位舒适安全符合病情需要准确评估，预防到位，措施落实5551055101010101055520 张平术后第一天体位指导不到位，患者不知晓饮水量。595平均分： 95 合格率：100% 检查者：王甫玉 张轩 特一级护理考核标准（每例必查）科室： 四 2017 年 09 月日期住院号姓名要求及扣分原因评分方法扣分得分执行基础护理质量标准舒适护理病情掌握和观察输液卡压疮护理一项不符合要求扣1-3分病人体位舒适安全符合病情需要保护病人的隐私掌握病人

9、姓名、诊断、主要病情、护理级别、心理状况掌握病人治疗、饮食、护理措施、潜在危险及预防措施对病人有相关的健康教育护理记录符合书写标准按病情需要巡视病房，密切观察病情变化，有效解决护理问题各导管有标识、清晰可辨、妥善固定、无扭曲、引流通畅、管壁清洁有输液卡，项目齐全，及时巡视记 录内容正确、滴速相符（误差不超过5滴）发生压疮及时上报，规范申报难免压疮，有预防及护理措施 1010102030101001 董育霞术后饮食指导不正确，腹腔引流管无3cm标识。29801刘献兰术后巡回卡记录不正确，指导患者饮食不正确。29803田瑞丽术后踝泵运动指导不到位。29804郁成香术后体位不正确，饮食指导不到位。1

10、9904庄莹娣术后健康指导不完善。29807张书术后治疗掌握不全。29809荀亚术后腹腔引流管无标识。29809胡建梅术后健康指导不到位，病人体位活动不到位。19910金艳术后饮食指导不完善。19910武婷婷术后指导不完善。29810孟洁护理巡视卡记录不及时。29810于新林监护仪报警设置卡设置不正确。19911赵娟术后踝泵运动指导不到位。19911嵇建霞术后饮食指导不到位。19912桑翠平术后第二天饮食指导不到位。19913赵乔地术后导尿管固定不妥善。19914徐秀芹术后第二天健康指导不到位。19915于春方患者床单元不整洁。19916高玉花巡回卡记录不及时。19916左芹导尿管固定不妥善。

11、19916陈大加术后健康宣教不到位。19917李建娥术后第一天床单位不整洁。29817陈兰英术后监护仪报警设置不正确。29818臧兴芹术后健康指导不到位。29818张明患者床单元不整洁。29818王加芳镇痛泵无标识。29819姜红春腹腔引流管位置摆放不妥善。19920江晓青腹腔引流管无标识。29820王士兰导尿管注意事项指导不完善。29821于兰娥术后饮食指导不完善。29822薛婷术后导尿管注意事项指导不到位。29822郑海霞术后健康指导不全面。29823徐明梅术后床上活动指导不到位。29823鲁平术后饮食指导不全面。29823刘玉梅术后床上活动指导不完善。29824辜菊花患者术后第一天导尿管

12、护理指导不完善。29824朱彦丽术后饮食指导不到位。19924狄玉菊术后健康指导不正确。29826张允勉术后床上活动指导不到位。19928王春梅术后健康指导不完善。19928朱银银术后饮食指导不完善。19928李射英术后床上活动指导不到位。19929嵇芳术后踝泵运动指导不到位。19930郝桂花术后第一天饮食指导不完善。19930孙伟芹患者指甲长，基础护理不到位。19930季晓红患者输血记录不准确。19930余美霞患者术后第一天健康指导不到位。19930秦霞导尿管固定不妥善。199 平均分：97 合格率：100% 检查者：王甫玉 缪雨晴护理文件书写考核标准（每周至少检查1例）科室：四 2017年

13、 09 月日期住院号姓名要求及扣分原因评分方法扣分得分基本要求体温单医嘱单入院评估表护理记录单手术清点单一项不正确扣1-3分蓝色墨水（水笔、钢笔）书写（除规定红笔书写），按规定修改，眉栏齐全，排列顺序正确眉栏齐全，填写正确，保持清洁，生命体征及其他客观数据、记录内容真实，与实际相符。首次体重、血压等数据完整执行时间与实际相符，频率符合规范入院后2小时内评估，内容全面、客观，与实际相符，体现专科化眉栏齐全，填写正确；记录内容客观、真实、准确、及时、重点突出，个体化，有连贯性，体现护理程序及专科护理特色,能准确、动态反映病人状态及护理内容；首次记录在8小时内完成；健康教育及时到位；上级护士按规定修

14、改记录签全名，体现法律有效性眉栏齐全，敷料、器械数量清点正确，术中情况记录清楚，巡回、器械护士签名清晰可辨1020105451004孙美丽首次护理记录未填写患者主诉。19908桑翠平08号bid血压下午患者外出未填写。19911胡建梅护理记录未能体现围手术期护理。19918余美霞首次护理记录未填写主诉。19928孙振新护理记录未能体现围手术期。199 平均分： 99 合格率：100% 检查者：王甫玉 张轩围手术期护理考核标准科室： 四 （每周至少检查1例 ） 2017年 09 月 日期住院号姓名要求及扣分原因评分方法扣分得分术前护理术后护理协助完善术前各项检查、治疗等术前常规准备，观察病情，心

15、理护理完成术前专科疾病护理及相关健康指导依病情、手术及麻醉方式指导床上翻身，使用便器，有效咳嗽排痰等术日晨复评估：生命体征、月经、心理，有异常汇报医生。摘除假牙，更换病员服术前半小时遵医嘱用药与手术室工作人员交接，核实患者身份、手术名称、部位、体表标识等，填写手术室与病房转运交接单铺麻醉床，备齐术后用品患者回室与手术室工作人员规范交接，正确搬运，妥善安置，规范交接生命体征、管道、伤口、术中情况等，填写手术室与病房转运交接单管道在位、通畅，标识正确，观察并记录管道长度，引流液颜色性状及量遵医嘱监测生命体征，观察伤口情况，正确评估疼痛/Braden/防跌倒等评分密切观察生命体征、疼痛、睡眠、饮食、

16、活动、皮肤及心理等依病情指导并协助被动和主动活动术后首次下床：正确评估、规范护理根据病情，行饮食和康复指导做好专科护理，预防出血、感染、深静脉血栓形成等术后并发症一处不合要求扣1分，酌情扣15分665656855555666157王兰花术后第二天，踝泵运动指导不到位。1997陈树英术后当天，镇痛泵无标识，留置尿管护理不到位。2989邱晓杰术前未换病员服，未指导踝泵运动。29813秦秀丽术后第一天，饮食指导不到位。29813熊成美手术当天腹腔引流管未标3cm标识。29822李全芬术后宣教不到位，未做好心理护理。29822谷明兰术后镇痛泵无标识，饮食指导不到位，术前未更换病员服。298平均分： 9

17、8 合格率： 100% 检查者： 王甫玉 皇利利 输血护理质量考核标准 科室： 四 （每例必查） 2017 年 09 月 日期住院号姓名要求及扣分原因评分方法扣分得分输血前输血中输血后一项不符合要求扣1-3分戴腕带信息准确双人核对双签名携输血申请单、采血条形码试管至病人床边核对无误后采血，核对标本标识与受血者完全相符专人将输血申请单、受血者标本送至输血科工作人员至输血科取血治疗室核对(两名医护人员核对并签字)床边核对（双人核对护理记录双签名）血液取回后尽可能30分钟内输注严格执行无菌操作，用标准输血器输血，不得加热，1个单位的全血或成分血应在4小时内输完，护理记录起始速度宜慢，15-20滴/分

18、，观察15min，评估患者生命体征，患者无不适后根据病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速，成人一般40-60滴/分，儿童酌减，护理记录输注不同供血者血液严密观察，及时正确处理输血不良反应检查穿刺部位有无血肿或渗血结束时评估患者生命体征及有无输血反应，护理记录交叉配血报告单贴在病历中保存保留空血袋、输血器24小时轻者重者查血液有效期、有无血凝块或溶血、血袋封口及配血条是否完整核对输血报告单和血型报告单上的床号、姓名、病案号、血型是否吻合，与病历核对查输血报告单与血袋标签上的血型、血制品名称、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集输注生理盐水，评估患者生命体征，无异常后，携病历、血型报告单、

19、输血报告单、血制品至病人床边再次核对病人床号、姓名、血型、血袋外观、有效期、交叉配血报告单前一袋输尽，NS冲洗输血器管道至干净后，接下一袋血继续输注，输血结束后，输注生理盐水至输血器内无血液减慢滴数，及时汇报医生进行处置立即停止输血生理盐水维持静脉通路汇报医师积极治疗抢救保留血袋及输血器以备送检2622886665665522355552刘献兰无人专门送血取血；输血后未及时记录巡回卡。5959张盼盼无人专门送血取血；输血结束后未及时毁型。59514张月月无人专门送血取血。59515刘亚芹无人专门送血取血。59517陈兰英无人专门送血取血。59518刘亚芹无人专门送血取血。59519陈兰英无人专

20、门送血取血；输血结束后未及时毁型。59526张允勉无人专门送血取血。59528朱银银无人专门送血取血；输血结束后未及时毁型。59529吴林艳无人专门送血取血；输血结束后未及时毁型。59529王春梅无人专门送血取血；输血后未及时记录巡回卡。59529周加凤无人专门送血取血。595595595595595595平均分：95 合格率： 100% 检查者：王甫玉 张轩病区管理质量考核标准（每周至少检查1次） 科室：四 2017 年 11 月 日期要求及扣分原因评分方法扣分得分护士素质病区环境规章制度药物管理责任制整体护理一人不合要求扣1分；一处不合要求扣12分；缺一项扣2分，脱岗扣10分，其他视情节扣

21、分；有过期药品扣5分，毒麻药品丢失扣10分着装符合要求，淡妆上岗，佩带胸牌，礼貌待人，语言文明，服务体现人文关怀整洁、安静、舒适、安全床头牌上床号、姓名清楚、有统一的各种护理标识如：护理级别、饮食、药物过敏、防跌倒、防压疮等，放置规范，并与医嘱相符床头铃及厕所呼叫铃等设施性能良好各种护理设施及仪器功能良好并定点放置，有专人管理各项规章制度、职责、流程、护理常规齐全，体现科学性、先进性、实用性护理人员有效落实核心制度护理人员知晓并执行护理常规护理人员有效落实各项规范各类药品定点放置，标识清晰，符合储存要求高危药品单独存放，标识醒目药柜整洁，药物无过期变质外用药、消毒剂分开定点放置，标识清晰消毒液

22、配置有专用容器，容器外有刻度标识，使用者知晓配置方法和注意事项麻醉精神类药品放入保险柜内保存，班班清点，帐物相符，交接双签名，有使用登记本危险物品（易爆、腐蚀性强）专柜放置，加锁管理实行月排班，根据每日情况，动态调整根据护士能力等级分管床位，每名护士分管床位平均8人，分管病人信息每日在电脑排班表及白版上显示护理危重患者的护士经过危重培训，并考核合格使用床旁护理车，车内物品分类放置，标识清晰，符合规范1010510101025200517床卫生间马桶堵塞，已维修。19912提问杜红霞输血技术操作规范背诵较熟练。19919检查药品登记本未发现问题。19926床旁护理车下层垃圾桶未及时清理。199平

23、均分： 99 合格率：100% 检查者：王甫玉 优质护理服务质量考核标准科室：四 （每周至少检查1次） 2017 年 11 月 日期要求及扣分原因评分方法扣分得分护士行为规范入院护理住院护理出院护理便民措施一项不合要求扣12分仪表端庄，着装规范，班班自我介绍，工作期间不接听及拨打手机体现“以患者为中心的”的护理理念和人文关怀，保护患者隐私对患者和蔼，礼貌用语，热情周到服务；接听电话礼貌、规范用语回答患者或家属提问，要耐心，做到首问负责制护士做到四轻：说话、走路、关门和操作轻上班时间不谈论与工作无关的内容，上班时间不看与工作无关的书籍办公地点安静、整洁、秩序良好护士站立迎接患者，护送患者到床边，

24、安置舒适体位，同时通知医生使用尊称；主动自我介绍；介绍管床医生和责任护士、同病室病友，进行入院指导通知护工送水到床边并落实患者饮食评估患者的病情及生活自理能力，并和医生共同确定护理级别根据生活自理能力，提供护理服务提供主动服务，患者呼叫时护士能及时应铃进行各项检查、手术、治疗、护理操作前后做好相关指导关注患者需求，做好心理护理公示并介绍出院程序提前做好患者出院结算的各项准备工作，必要时协助办理出院手续做好患者的出院指导，告知出院后饮食、用药、活动、康复锻炼等注意事项，发放出院指导单出院指导单上注明并告知咨询电话、专家门诊及复诊时间护送患者至电梯口，必要时护送到交通用车患者出院后两周内电话随访，

25、有记录为患者提供日常生活用品，如：针、线、纸和笔，必要时代寄信、打电话必要时帮助联系交通工具202030201003护士接班时未能做到班班自我介绍。19910中班比较忙时不能做到随叫随到。19917手术患者未能做好术前、术后的心理护理。19924出院患者未能及时告知饮食、活动等注意事项。199平均分：99 合格率：100% 检查者：王甫玉 许慧 急救物品质量考核标准（每周至少检查1次）科室：四 2017 年 09 月日期要求及扣分原因评分方法扣分得分氧气设备吸引器抢救车抢救仪器急救物品完好性能不好酌情扣510分，其他一处不合要求扣12分湿化瓶每周清洁消毒，备用湿化瓶干燥氧气筒有支架车，有“空、

26、满”标志，处于备用状态吸引器定点放置备用中的吸引器储液瓶干罐保存，有效期一周，效期标识醒目吸引器表面清洁无积灰物品备用齐全抢救车封条封存保管，封条内容包括：时间、药品和物品最近失效期，执行者，核对者，班班查看封条完整性抢救车有物品示意图，标识清楚抢救物品、器械等按规范要求定点放 置抢救车内药物按序摆放，标签清晰、正确，药品盒上方标有最近失效期必备物品:拉舌钳、开口器、压舌板、电筒、血压计、电接线板、简易呼吸器严格执行五定制度（定时核对、定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒）班班查看封条完好性，责任人、护士长每周、节假日前查看封条完好性，双人签名抢救车在药品失效期1个月内、物品失效期前1天打开

27、抢救车，重新更换，双人核对后封存按规定配置除颤仪、呼吸机、洗胃机、心电监护仪等抢救仪器，定点放置按仪器使用要求维护氧气设备齐全，功能完好吸引器性能完好抢救物品、器械等按规范要求定量放置，性能良好抢救仪器配件齐全，性能良好10104020208呼吸囊面罩需要充气。19915氧气袋需要充气。19922电筒电量不够，需要充电。19929封条开启后，未及时交接班。199平均分：99 合格率： 100% 检查者：王甫玉 护理安全质量考核标准（每周至少检查1次）科室： 四 2017 年 09 月日期要求及扣分原因评分方法扣分得分组织管理安全制度风险管理安全措施自我防护查各项制度、预案的知晓和落实情况一项不

28、合要求酌情扣1-3分；无执照护士单独值班，发现一次扣10分，其他酌情扣1-5分有护理质量与安全管理小组，人员构成合理，职责明确有年度护理质量与安全工作计划定期开展工作，召开会议有考核记录，改进措施，评价反馈及时安全制度齐全：查对制度、值班交接班制度、分级护理制度、危重病人抢救制度、护理不良事件上报制度、身份识别制度、安全输血制度各项制度有培训与记录，护士知晓，有效落实各类应急预案有培训、演练或考核能及时识别相关风险，采取防范措施，按规定上报预警病人发生自杀、跌倒、坠床、输血反应、管路滑脱等按应急预案妥善处理按输血规范进行输血过敏性药物阳性标识醒目齐全危重病人有安全防护工具（床栏、约束带等），规

29、范使用预防跌倒/坠床、压疮、烫伤标识醒目，措施到位依法行护医疗锐器伤及职业防护方法正确202020202008提问护士皇利利输血技术操作规范背诵较熟练。19915提问护士蔡金费不良事件相关制度背诵不熟练。19922地塞米松过敏无标识。19929提问护士蔡金费医疗锐器伤及职业防护知识背诵较熟练。199 平均分：99 合格率：100% 检查者：王甫玉 陈洁 消毒隔离质量考核标准科室：四 （每周至少检查1次） 2017 年09 月 日期要求及扣分原因评分方法扣分得分无菌操作无菌物品保管消毒隔离污物处理手卫生一项不合要求扣1-2分；过期、标记缺扣5分/件无菌操作前洗手、戴口罩；无菌操作符合要求治疗车上层为清洁区、下层为污染区，清洁物品与污染物品分区放置；治疗车进病房备快速消毒剂，不得进入污处置间无菌物品专柜放置（离地20厘米，距墙5厘米）柜内清洁、无积灰，标记明显无菌物品按日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损、无过期，包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带及签名抽出的药液，有效期不超过2小时；注射用溶媒启封后有效期时间不超过24小时一次性无菌物品规范放置，无过期；无菌镊罐配套，干罐有启用时间，有效时间4小时实行一床一巾湿式扫床，一桌一巾湿擦，一人一针一管一带一表，体温表使用后消毒符合要求污被污物入袋放置不落地；床单位终末消毒符合要求床边隔离有标识