农村留守妇女生活状况调查问卷(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上农村留守妇女生活状况调查问卷（衡阳市妇联、衡阳师范学院女职工委员会制） 调查时间: 年 月 日 问卷编号 妇女朋友： 您好！ 我们正在进行一项关于农村留守妇女生活状况的研究课题，希望得到您的理解与支持！我们将向您了解一些基本的情况，希望您能帮助我们完成这份问卷，此问卷采取匿名的方式，问卷结果仅限于研究使用，不会对您个人和您的家庭造成影响！在填写问卷时，请您在符合您情况的选项上打勾“”，如果没有特殊要求，每道题只选一个答案。 衷心感谢您的参与和合作！ 1.您的年龄是（ ）A、20-30岁 B、30-40岁 C、40-50岁 D、50岁以上2.您的文化程度（ ）A、没上过

2、学 B、小学 C、初中 D、高中或中专 E、大专及以上3您丈夫的文化程度（ ）A、没上过学 B、小学 C、初中 D、高中或中专 E、大专及以上4.和您生活在一起的家庭成员有（ ）A、仅有孩子 B、孩子和公婆 C、仅有公婆 D、孩子和父母 E、仅有父母5.您的身体怎样（ ）A、很好，基本不生什么病 B、一般，偶尔有些小病C、不太好，经常生病 D、很不好，需要人照料6.您在生病的时候，一般是哪些人照顾您（ ）A、一般不生病，所以没有这个问题 B、没人照料，只有自己照顾自己C、公婆，丈夫家的兄弟姐妹 D、娘家人 E、自己的好朋友 F、其他7.您家庭的年收入大概是多少（ ）A、5000元以下 B、50

3、00-10000元 C、10000-20000元 D、20000元以上8.家里的支出主要用于（ ）A、孩子教育 B、家人看病 C、购买农业生产资料 D、家庭日常开支 E、购买家电、家具 F、其他9.您现在为什么没有和丈夫一同在外打工（ ）A、照顾父母孩子，离不开 B、家里有农活要干 C、自己文化低，出去找不到工作 D、其它10.您有没有因为丈夫在外打工觉得自己应该多学习些技能（ ）A、想过，也正准备学习新的技能 B、想过，但不知道在哪里学 C、没想过11.您空闲下来的时候，一般会怎么安排（ ）A、和邻居聊天 B、在家里休息，看看电视 C、看书、读报 D、辅导孩子功课 E、打麻将、打牌 F、其他

4、12.您每天用于家务劳动的时间为（ ） A、1小时 B、2小时 C、3小时 D、4小时以上13.您每天用于子女教育的时间为（ ） A、1小时 B、2小时 C、3小时 D、4小时以上14.您每天用于照顾老人的时间为：（ ） A、1小时 B、2小时 C、3小时 D、4小时以上15.现在您家里的重大事情一般是谁拿主意（ ）A、长辈 B、丈夫 C、和丈夫共同商量 D、自己决定 E 、其他16.您和公婆的关系好吗（ ）A、非常好 B、还可以 C、一般 D、不太好 E、非常不好17.您丈夫通常什么时候回家（ ）A、农忙时节 B、春节 C、家里有事的时候 D、其他18.丈夫回家次数: （ ） A、每年3次及

5、以上 B、每年2次 C、每年1次 D、两年1次 E、三年及以上1次 19、丈夫与家里联系次数 （ ） A、每月3次及以上 B、每月2次 C、每月1次 D、两个月到半年1次 E、半年到一年1次 F、一年不到1次 G、从未联系过20.丈夫跟家里联系时最关心的问题是什么？ （ ） A、老人 B、孩子 C、配偶 D、生产生活21.您平时怎么和丈夫联系（ ）A、打他的手机 B、发短信 C、网上聊天 D、托他人带话 E、其他22.丈夫外出务工后，您常常感到孤独（ ） A、非常符合 B、比较符合 C、一般 D、不符合23.丈夫外出务工后，您在安全感上觉得（ ） A、非常缺乏 B、比较缺乏 C、一般缺乏 D、

6、不缺乏24、丈夫外出务工后，您是否担心您的婚姻感情会发生变化（ ）A、非常担心 B、比较担心 C、一般担心 D、不担心25、您认为两地分居的生活对夫妻关系有什么影响（ ）A、对夫妻感情产生不好的影响 B、没有什么太大变化C、加深了夫妻感情 D、说不清楚26、您认为与丈夫分离，对孩子的教育会不会有影响（ ）A、会有很大的影响 B、有一些影响，但是不严重 C、基本没有影响 D、不知道27、您对家庭未来的发展有什么想法（ ）A、丈夫打工几年，赚点钱，回家做小生意 B、等丈夫回家后，一起务农C、丈夫在城市有稳定的工作后，跟丈夫一起在城市打工 D、不知道，看情况再说 E、其他28、您最希望政府部门在哪些

7、方面给您提供帮助（ ）A、提供资金支持，帮助发展经济 B、解决好当地的治安问题C、组织劳务输出，保证丈夫能有一个稳定的工作 D、发展当地经济，丈夫可以在家乡赚钱，不用外出打工 E、提供农业技术支持 F、其他以下为多选题，请按重要程度对你的选项序号排序29、您当前面临的最大问题是 （1）生产劳动强度太大 （2）发展生产缺资金、缺技术 （3）子女教育压力大 （4）养老人困难 （5）夫妻感情出现危机 （6）心理压力大 （7）本人身体不好 （8）缺乏安全感 （9）其他（请注明_）30、您当前最主要的需求是： （1）本人能获得技术培训 （2）得到心理咨询 （3）夫妻团聚过稳定的家庭生活 （4）得到健康服务 （5）得到家庭教育培训 （6）子女就学得到托管 （7）其他（请注明_）专心-专注-专业