大学生人格健康调查表(UPI)完整版(共4页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上For personal use only in study and research; not for commercial use大学生心理健康调查表个人基本情况： 专心-专注-专业姓名：性别：民 族： 学 号： 所在系班级：出生年月：高中毕业时间：小学所在地： 高中所在地： 现家庭住址： 现住地址： 家庭情况： 父亲：岁 职业：文化：健康状况：母亲：岁 职业：文化：健康状况：兄弟姐妹：兄：人 身份：文化：健康状况：姐：人 身份：文化：健康状况：弟：人 身份：文化：健康状况：妹：人 身份：文化：健康状况：入学动机： 为了振兴中华 为了今后就职方便 为了社会发展人类

2、进步 为出国打基础 想过几年自由的日子 想提高自己的教养水平 对结婚有利 由于父母老师的规劝 想掌握专门知识和技能 想做学问 想参加丰富多彩的社团活动 其他填报志愿情况：录取的专业和自己的愿望： 非常符合、满意 一般 相差太远，很不满意 比较满意 不太满意 无所谓你的第一志愿：大学专业即往病史情况：个人即往病史：难产早产肺炎肝炎结核脑炎痉挛 脑膜炎头部外伤其他：家族即往病史你的近亲中，有精神卫生方面的问题吗？（自杀、中毒、有病、去向不明等） 有没有如果有，是：其他：是否做过心理测验？ 有没有兴趣、爱好、特长：以下问题是为了解你的健康状况并为了增进你的身心健康而设计的调查。请你按照题号顺序阅读，

3、在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号上划“o”，没有感觉过的项目的题号上划“X”。请注意只有两种选择，为了使你顺利完成大学学业，身心健康地去迎接新的生活，请你真实地填写。心理咨询中心的咨询人员将以满腔的热情和爱心，以及严守秘密的职业道德，随时提供你所期待的帮助。1食欲不振否是2恶心、胃口难受、肚子痛否是3容易拉肚子或便秘否是4关注心悸和脉博否是5身体健康状况良好否是6牢骚和不满多否是7父母期望过高否是8自己的过去和家庭是否不幸的否是9过于担心将来的事情否是10不想见人否是11觉得自己不否自己否是12缺乏热情和积极性否是13悲观否是14思想不集中否是15情绪起伏过大否是16常常失眠否是

4、17头痛否是18脖子、肩膀酸痛否是19胸痛憋闷否是20总否朝气蓬勃的否是21气量小否是22爱操心否是23焦躁不安否是24容易动怒否是25想轻生否是26对任何事都没兴趣否是27记忆力减退否是28缺乏耐力否是29缺乏决断能力否是30过于依赖别人否是3l为脸红而苦恼否是32口吃声音发颤否是33身体忽冷忽热否是34注意排尿和性器官否是35心情开朗否是36莫名奇妙地不安否是37一个人独处时感到不安否是38缺乏自信心否是39办事畏首畏尾否是40容易被人误解否是41不相信别人否是42过于猜疑否是43厌恶交往否是44感到自卑否是45杞人忧天否是46身体倦乏否是47一着急就出冷汗否是48站起来就头晕否是49有过

5、失去意识，抽风否是50人缘好受欢迎否是51过于拘泥否是52对任何事情不反复确认就不放心否是53对脏很在乎否是54摆脱不了毫无意义的想法否是55觉得自己有怪气味否是56别人在自己背后说坏话否是57总注意周围的人否是58在乎别人视线否是59觉得别人轻视自己否是60情绪易被破坏否是至今为止，你感到在自身健康方面有问题吗?没有有曾经觉得心理卫生方面有问题吗?没有有至今为止，你曾经接受过心理卫生的咨询和治疗吗?没有有如果你有健康或心理卫生方面想要咨询的问题，请写在后面。另外，上述160问中有想咨询的问题，请写下问题的题号。仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fr den persnlichen fr Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l tude et la recherche uniquement des fins personnelles; pas des fins commerciales. , , . 以下无正文