临床医学外科学重点知识总结(共21页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上外科学基础第二章 无菌术1.无菌术（名解）：是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，包括灭菌，消毒法，操作规则及管理制度。是临床医学的基本操作规范。2.常用消毒方法（大题） 高压蒸汽灭菌法（是目前医院内应用最多的灭菌法，效果很可靠）为保障效果，规定：a.灭菌包裹体积上限：长40cm、宽30cm、高30cmb.包扎不能过紧，不用绳扎c.灭菌室内物品不宜排得过密d.预置专用的包内及包外灭菌指示纸带f.已灭菌的物品应注明有效日期，通常为两周 化学气体灭菌法 煮沸法 药液浸泡法 干热灭菌法 电离辐射法第三章 外科病人的体液和酸碱平衡失调第二节 体液代谢的失调1.细胞外液

2、中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质 细胞內液中主要的阳离子是K+和 Mg2+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质2.体液平衡失调的表现：容量失调、浓度失调和成分失调。 容量失调：指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞內液容量无明显改变。（等渗性缺水） 浓度失调：指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即渗透压发生改变。（低钠血症或高钠血症） 成分失调：细胞外液中其他离子的浓度改变虽也能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调，如低钾血症或高钾血症。广义上也包括酸中毒或

3、碱中毒。3. 水和钠的代谢紊乱 （填空） 等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生，此时水和钠成比例地丧失，因此血清那仍在正常范围，细胞外液的渗透压也可保持正常。但细胞外液量（包括循环血量）迅速减少。【病因】a.消化液的急性丧失b.体液丧失在感染区或软组织内【临床表现】恶心、厌食、乏力、少尿，但不口渴。 体液丧失达到体重的6%7%时（相当于丧失细胞外液的30%35%）休克【诊断】病史、临床表现、实验室检查【治疗】平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。 低渗性缺水 又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范

4、围，细胞外液呈低渗状态。 【病因】a.胃肠道消化液持续性丢失 b.大创面的慢性渗液 c.应用排钠利尿剂时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠程度多于缺水 d.等渗性缺水治疗时补充水分过多 【临床表现】低渗性缺水的临床表现随缺钠程度而不同。一般均无口渴感，常见症状有恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒。轻度缺钠（钠浓度135mmol/L）：疲乏、头晕、手足麻木。尿中Na+减少。中度缺钠（钠浓度130mmol/L）：恶心、呕吐、脉搏细速、视力模糊、站立性晕倒。尿量少，几乎不含钠和氯。重度缺钠（钠浓度120mmol/L）：病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏

5、迷。常发生休克。【诊断】a.尿液检查：尿比重常在1.010一下，尿Na+和Cl-常明显减少b.血钠测定：血钠浓度低于135mmol/L，表明有低钠血症。【治疗】重度缺钠出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注。可用：晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）胶体溶液（羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆） 高渗性缺水 又称原发性缺水。虽然水和钠同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。 【病因】a.摄入水分不够 b.水分丧失过多【临床表现】缺水程度不同，症状亦不同。 轻度缺水（缺水量为体重2%4%）：口渴 中度缺水（缺水量为体重4%6%）：极度口渴。乏力，尿少和尿比

6、重增高，烦躁不安。 重度缺水（缺水量为体重超过6%）：躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷【诊断】病史、临床表现、实验室检查：a.尿比重高；b.红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高；c.血钠浓度升高至150mmol/L【治疗】解除病因。高渗性缺水实际上也缺钠，补液后若仍存在酸中毒，酌情补NaHCO3。 水中毒 又称稀释性低钠血症。指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。 【病因】a.各种原因所致的抗利尿激素分泌过多 b.肾功能不全，排尿能力下降 c.机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液。 【临床表现】急性水中毒的发病急骤。慢性水中毒的症状往往被原发疾

7、病的症状所掩盖。 【治疗】水中毒一经诊断，应立即停止水分摄入。一般可用渗透性利尿剂，如20%甘露醇或25%山梨醇200ml静脉内快速滴注（20分钟内滴完），也可静脉注射袢利尿剂，呋塞米（速尿）和依他尼酸。4.体内钾的异常 低钾血症 血钾浓度低于3.5mmol/L表示有低钾血症。【病因】a.长期进食不足b.肾排出钾过多c.补液病人长期接受不含钾盐的液体，或经脉营养液中钾盐补充不足d.钾从肾外途径丧失e.钾向组织内转移 【临床表现】最早是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困难或窒息。病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。低钾血症可致代谢性碱中

8、毒，这是由于一方面K+由细胞内移出，与Na+、H+的交换增加（每移出3个K+，即有2个Na+和1个H+移入细胞内），使细胞外液的H+浓度降低；另一方面，远曲肾小管K+、Na+交换减少，Na+、H+交换增加，使排H+增多，这两方面的作用即可使病人发生低钾性碱中毒。【诊断】病史、临床表现、血钾浓度低于3.5mmol/L、心电图检查（辅助）【治疗】补钾 高钾血症 血钾浓度超过5.5mmol/L即为高钾血症 【病因】a.进入体内（或血液内）的钾量太多 b.肾排钾功能减退 c.细胞内钾的移出【临床表现】无特异性。神志模糊、肢体无力等。严重者有微循环障碍的临床表现【诊断】有病因，无原发病解释，血钾浓度超过

9、5.5mmol/L、心电图（辅助）【治疗】a.促使K+转入细胞内 b.阳离子交换树脂的应用 c.透析疗法5.体内钙、镁及磷的异常 体内钙的异常 a.低钙血症：可发生在急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受损的病人 b.高钙血症：多见于甲状旁腺功能亢进症 体内镁的异常 a.镁缺乏：饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化液丧失（如肠瘘），以及长期静脉输液中不含镁等第三节 酸碱平衡失调1.根据酸碱平衡公式，正常动脉血的pH为： pH=6.1+logHCO3-/（0.03*PaCO2）=6.1+log24/（0.03*40）=6.1+log20/1=7.40 pH、HCO3-

10、及PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。 HCO3-反映代谢性因素，PaCO2反映呼吸性因素2.代谢性酸中毒 是临床上最常见类型的酸碱平衡失调。由于酸性物质的集聚或产生过多，或HCO3-丢失过多，即可引起代谢性酸中毒。 【病因】a.碱性物质丢失过多 b.酸性物质产生过多 c.肾功能不全 【临床表现】轻度无反应。重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁。最明显的表现是呼吸变得又深又快，呼吸肌收缩明显。呼出气带酮味。病人面颊潮红，心率加快，血压常偏低。可出现腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷。 【诊断】代偿期血pH在正常范围，但HCO3-、BE（碱剩余）和PaCO2均有一定程度的降低。

11、 【治疗】病因治疗应放在代谢性酸中毒治疗的首位。治疗不宜过快。对血浆HCO3-低于10mmol/L的重症中毒病人，应立即输液和用碱剂进行治疗。3.代谢性碱中毒 体内H+丢失或HCO3-增多可引起代谢性碱中毒。 【病因】a.胃液丧失过多（外科病人发生代碱最常见原因） b.碱性物质摄入过多 c.缺钾 d.利尿剂的作用 【临床表现】一般无明显症状，有时可有呼吸变浅变慢，或精神神经方面的异常。可以有低钾血症和缺水的临床表现。严重时可因脑和其他器官的代谢障碍而发生昏迷。 【诊断】病史（初步诊断）、血气分析（确定诊断及严重程度） 【治疗】首先应积极治疗原发疾病。治疗严重碱中毒（血浆HCO3-为4550mm

12、ol/L，pH7.65）时，应用稀释盐酸溶液4.呼吸性酸中毒 肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血症 【病因】全身麻醉过深、镇静剂过量、中枢神经系统损伤、气胸、急性肺水肿和呼吸机使用不当 【临床表现】胸闷、呼吸困难、躁动不安等，脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停 【诊断】病史、血气分析 【治疗】治疗原发疾病外，还须采取积极措施改善病人的通气功能。 慢性则针对性采取控制感染、扩张小支气管、促进排痰等，可改善换气功能和减轻酸中毒程度5. 呼吸性碱中毒：肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血液PaCO2降低，引起低碳酸血症，血pH上升。

13、 【病因】癔症、忧虑、疼痛、发热、创伤、中枢神经系统疾病、低氧血症、肝功能衰竭、呼吸机辅助通气过度等 【临床表现】多数病人有呼吸急促。眩晕，手足和口周麻木和针刺感，肌震颤及手足抽搐 【诊断】病史和临床表现。此时血pH增高，HCO3-及PaCO2下降 【治疗】首先应积极治疗原发疾病。 第四章 输血（大题）1.输血作为一种替代性治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进机体免疫力和凝血功能。2.适应症： 大量失血（凡一次失血量低于总血容量的10%即500ml，可通过机体自身组织间液向血液循环的转移而得到代偿；当失血量超过50%且大量输入库存血时，应及时发现特殊成分的缺乏，并补

14、充） 贫血或低蛋白血症 重症感染 凝血异常3.注意事项： 输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配血单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间。 除生理盐水，不向血液内加入任何其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血 输血时应严密观察病人，询问有无不适症状，检查体温、脉搏、血压及尿液颜色等，发现问题及时处理 输血完毕后仍需要观察病情，及早发现延迟型输血反应。 输血后血袋应保留1天，以便必要时化验检查。4.并发症： 发热反应 过敏反应 溶血反应 细菌污染反应 循环超负荷 输血相关的急性肺损伤 输血相关性移植物抗宿主病 疾病传染 免疫抑制 大量输血的影响：a.低体温 b.碱中毒 c.暂时

15、性低钙血症 d.高钾血症5.自体输血 收集病人自身血液后在需要时进行回输。 方法及适应症：（填空） a.回收式自体输血：适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血；大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输和术后6h内所引流血液的回输等。b.预存式自体输血：适用于择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者。c.稀释式自体输血 禁忌症：a.血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染 b.血液可能受肿瘤细胞污染 c.肝、肾功能不全的病人 d.已有严重贫血的病人，不宜用预存式自体输血和稀释式自体输血 e.有脓毒症或菌血症的病人 f.胸、腹腔开放性损伤超过4h或血液在体腔内存留过久者6.

16、血液成分制品 血细胞成分：红细胞（浓缩RBC、洗涤RBC、冰冻RBC、去白细胞RBC） 白细胞（浓缩WBC，输注后并发症多，现已较少应用） 血小板制剂 血浆成分（填空）：新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆（FP）、冷沉淀 血浆蛋白成分：白蛋白制剂、免疫球蛋白、浓缩凝血因子7.血浆代用品（名解） 又称血浆增量剂，是经天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆以扩充血容量。包括右旋糖酐、羟乙基淀粉（HES）、明胶类代血浆。第五章 外科休克1.概论 休克（名解）是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种疾病引起的综合症。 【分类】（填空）低血容

17、量性、感染性、心源性、神经性和过敏性（低血容量性、感染性外科常见） 【病理生理】 微循环的变化 a.微循环收缩期：微循环内因前括约肌收缩而致“只出不进”，血量减少，组织仍处于低灌注、缺氧状态 b.微循环扩张期：微循环内“只进不出”，血液滞留、毛细血管网内静水压升高、通透性增强致血浆外渗、血液浓缩和血液粘稠度增加，于是进一步降低回心血，致心排出量继续下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期。 c.微循环衰竭期：若病情继续发展则进入不可逆性休克。微循环内血液高凝，甚至引起DIC 代谢改变 a.无氧代谢引起代谢性酸中毒 b.能量代谢障碍 炎症介质释放和缺血再灌注损伤：“瀑布样”连锁放大反应 内

18、脏器官的继发性损害 a.肺：可造成肺微循环栓塞，可使部分肺泡萎陷和不张、水肿，部分肺血管嵌闭或灌注不足，引起肺分流和无效腔通气增加，严重时导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS） b.肾：急性肾衰竭 c.脑：因脑灌注压和血流量下降将导致脑缺氧。 d.心：冠状动脉血流减少，导致缺血和酸中毒，从而损伤心肌，当心肌微循环内血栓形成，可引起心肌的局灶性坏死。 e.胃肠道：胃应激性溃疡和肠源性感染 f.肝：肝缺血、缺氧性损伤，可破坏肝的合成与代谢功能。受损肝的解毒和代谢能力均下降，可引起内毒素血症，并加重已有的代谢紊乱和酸中毒。 【临床表现】 休克代偿期：心率/收缩压 1（可能有休克） 1.5（肯定有休克）

19、1（无休克） 休克抑制期 【诊断】应早期及时发现休克。收缩压降至90mmHg以及尿少者，已进入休克抑制期 【休克的监测】 一般监测：a.精神状态 b.皮肤温度、色泽：体表灌注情况的标志 c.血压 d.脉率 e.尿量 特殊监测：a.中心静脉压（CVP）：代表右心房或胸腔段腔静脉内压力变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。CVP正常值为510cmH2O b.肺毛细血管楔压（PCWP） c.心排出量（CO）和心脏指数（CI） d.动脉血气分析：pH正常值为7.357.45 e.动脉血乳酸盐测定 f.胃肠粘膜内pH（pHi） g.DIC的检测 【治疗】 一般紧急治疗 补充血容量 积极处理原发病

20、纠正酸碱平衡失调 血管活性药物的应用：a.血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺） b.血管扩张剂（受体阻滞剂和抗胆碱能药） c.强心药（包括兴奋和肾上腺素能受体兼有强心功能的药物，如多巴胺和多巴酚丁胺等，其他还有强心苷如毛花苷丙即西地兰） 治疗DIC改善微循环：可用肝素抗凝 皮质类固醇和其他药物的应用 主要作用：a.阻断受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环 b.保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂 c.增强心肌收缩力，增加心排出量 d.增进线粒体功能和防止白细胞凝集 e.促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒2.低血容量性休克 常因大量出血或体液丢失，或体液积存于第三间隙

21、，导致有效循环量降低。 失血性休克：迅速失血超过全身总血量20%时，即出现休克 【治疗】补充血容量、积极处理原发病、制止出血中心静脉压与补液关系 CVP血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液实验 创伤性休克：见于严重的外伤，引起血液或血浆丧失，损伤处炎性肿胀和体液渗出，可导致低血容量。 【治疗】急救也需扩张血容量，与失血性休克基本相同。但必须详细检查以准确估计丢失量。3.感染性休克 外科多见和治疗较困难。继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感

22、染。感染性休克的病人中，可能未见明显的感染病灶，但具有全身炎症反应综合征（SIRS）感染性休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种 “暖休克”较少见，仅为部分革兰阳性菌感染的早期休克【治疗】首先是病因治疗，原则是在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染；休克纠正以后，着重治疗感染。 补充血容量 控制感染：应用抗菌药物和处理原发感染灶 纠正酸碱平衡 心血管活性药物的应用 皮质激素治疗 其他治疗：营养支持，对并发的DIC、重要器官功能障碍的处理等第六章 麻醉1.麻醉的目的（大题，详细回答）：镇静、催眠、镇痛、抑制腺体分泌2.常用麻醉前用药药物类型药名作用用法与用量（成人）安定镇静药地西泮密达唑

23、仑安定镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥口服2.55mg肌注0.040.08mg/kg催眠药苯巴比妥镇静、催眠、抗惊厥肌注0.10.2g镇痛药吗啡哌替啶镇痛、镇静肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗胆碱药阿托品东莨菪碱抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋肌注0.010.02mg/kg肌注0.20.6mg第三节 全身麻醉1.全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身的痛觉消失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。2.全身麻醉药 吸入麻醉药 1）影响肺泡药物浓度的因素 肺泡浓度（FA）是指吸入麻醉药在肺泡内的浓度吸入药物浓度（FI）是指

24、从环路进入呼吸道的药物浓度 a.通气效应 b.浓度效应:FI不仅可影响FA高低，还影响FA上升速度，即FI越高，FA上升越快 c.心排出量（CO） d.血/气分配系数 e.麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V） 2）常用吸入麻醉药 a.氧化亚氮（笑气，N2O）：吸入浓度60%时，可产生遗忘作用。N2O可使体内封闭腔（如中耳、肠腔等）内压升高，肠梗阻不可用 b.恩氟烷（安氟醚）：麻醉性能较强，脑电波（EEG）可出现癫痫样棘波和爆发性抑制。 麻醉维持期的常用浓度为0.5%2%，对眼内手术有力 c.异氟烷（异氟醚）：引起对心肌收缩力抑制轻微，而对外周血管扩张明显，因而可用于控制性降压 d.七氟烷

25、（七氟醚）：麻醉后清醒迅速，清醒时间在成人平均10分钟，小儿8.6分钟 e.地氟烷（地氟醚）：麻醉性能较弱 静脉麻醉药 经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物。优点：诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。 1）常用静脉麻醉药 a.硫喷妥钠：常用浓度为2.5%，其水溶液呈强碱性 b.氯胺酮（K粉） c.依托咪酯（乙咪酯）：为短效催眠药，无镇痛作用 d.丙泊酚（异丙酚，普鲁泊福）：具有镇静、催眠作用，有轻微镇痛作用。起效快 肌肉松弛药 简称肌松药，能阻断神经-肌肉传导功能而使骨骼肌松弛 1）作用机制和分类 a.去极化肌松药：琥珀胆碱 b.非去极化肌松药：筒箭毒硷

26、麻醉性镇痛药 a.吗啡：从鸦片中提取出的阿片类药物 b.哌替啶（杜冷丁）：具有镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用 c.芬太尼：对中枢神经系统的作用与其他阿片类药物类似，镇痛作用为吗啡的75125倍，持续30分钟。 d.瑞芬太尼：超短效镇痛药 e.舒芬太尼3.全身麻醉的实施 全身麻醉的诱导：a.吸入诱导法（开放点滴法、面罩吸入诱导法） b.静脉诱导法 全身麻醉的维持：a.吸入麻醉药维持 b.静脉麻醉药维持 c.复合全身麻醉（全静脉麻醉、静-吸复合麻醉） 全身麻醉深度判断4.呼吸道的管理 维持气道的通畅性 气管内插管术：经口腔或鼻腔插入到病人的气管内（并发症P53） 喉罩通气道 食管-气管联合导管5

27、.全身麻醉的并发症及其处理 反流与误吸 呼吸道梗阻：以声门为界，分上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻 通气量不足：麻醉期间和全麻后都有可能发生通气不足，表现为CO2潴留可伴低氧血症。 低氧血症 低血压 高血压 心律失常 高热、抽搐和惊厥第四节 局部麻醉局部麻醉方法有哪些？（填空，看书4空）1.局部麻醉：简称局麻。用局部麻醉药（简称局麻药）暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用。2.局部麻醉药的不良反应 毒性反应（常见原因） a.一次用量超过病人的耐受量 b.意外注入血管内 c.注药部位血供丰富，吸收增快 d.病人因体质衰弱等原因而导致耐受降低 过敏反应第五节 椎管内麻醉1.

28、椎管内麻醉：椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，即蛛网膜下隙和硬脊膜外间隙。根据局麻药注入的腔隙不同，分为蛛网膜下隙阻滞（简称腰麻），硬脊膜外间隙阻滞及腰麻-硬脊膜外间隙联合阻滞（CSE），统称椎管麻醉。2.韧带：从外至内分别是棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。第七章 重症监测治疗与复苏第一节 重症监测治疗1.ICU重症病人的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。2.ICU的主要工作内容 应用先进的监测与生命支持技术，对重症病人的生理功能进行连续、动态的定性和定量监测，对重症病人的病理生理状态、病情严重性和治疗迫切性进行评估，提供规范的、高质量的生命支

29、持，改善重症病人的预后。3.监测的目的： 早期发现高危因素 连续评估器官功能状态 评估原发疾病严重程度 指导诊断和鉴别诊断 实施早期目标导向治疗（EGDT）4.重症监测治疗的内容 循环系统：a.心电图监测 b.血流动力学监测 c.组织灌注的监测 呼吸系统第二节 心肺脑复苏 1.心肺复苏（CPR）（名解）：指针对呼吸和心搏骤停所采取的紧急医疗措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。2.复苏可分为三个阶段（填空）：基本生命支持，高级生命支持和复苏后治疗3.基本生命支持（BLS）：又称初期或心肺复苏，是心搏骤停后挽救病人生命的基本急救措施。 主要内容：

30、尽早识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统 尽早开始CPR 2010年AHA复苏指南将成人CPR的顺序由A-B-C改为C-A-B，即在现场复苏时，首先进行胸外心脏按压30次，随后再开放呼吸道并进行人工呼吸。 1）心脏按压：a.胸外心脏按压 b.开胸心脏按压 2）人工呼吸：a.呼吸道管理 b.徒手人工呼吸 c.简易人工呼吸器和器械通气 3） 尽早电除颤4.高级生命支持（ALS）：是BLS的延续，是以高质量的复苏技术、复苏器械、设备和药物治疗，争取最佳疗效和预后的复苏阶段，是生命链中重要环节。 主要内容： 呼吸支持 恢复和维持自主循环 CPR期间的监测 药物治疗5.复苏后治疗（PCAC）主要内容 呼吸

31、管理 维持血流动力学稳定 多器官功能障碍或衰竭的防治 脑复苏第九章 围手术期处理1.围手术期：指从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前，手术中和手术后。围术期处理目的是为了病人手术顺利做准备并促进术后尽快康复。第一节 术前准备1.外科手术分类： 急症手术； 限期手术； 择期手术2.一般准备 心理准备：有病人本人或法律上有责任的亲属（或监护人）签署书面知情同意手续。 生理准备：a.为手术后变化的适应性锻炼（术前两周应停止吸烟） b.输血与补液 c.预防感染（预防性抗生素给药方法：术前0.52h或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3h或失血量大于1500ml，术

32、中可给与第二剂；总预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h） d.胃肠道准备：术前812h开始禁食，4h开始禁止饮水 e.其他：手术前夜，可给与镇静剂，保证良好睡眠；进手术室前，排尽尿液； 妇女月经来潮等情况，应延迟手术日期；可在术前放置胃管；有活动义齿，术前应取下3.特殊准备 营养不良若血浆白蛋白测定值低于30g/L或转铁蛋白0.15g/L，则需术前进行肠内或肠外营养支持 脑血管病 围术期脑卒中不常见（一般1%，心脏手术约2%5%）。810%发生在术后。近期有脑卒中史者，择期手术应至少退出2周，最好6周。 心血管病 病人血压在160/100mmHg以下，可不必做特殊准备，血压过高者（

33、180/100mmHg），术前应选用合适的降血压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才做手术。 Goldman指数的优点是半数以上的积分是可以控制的，例如充血性心力衰竭得到纠正可减11分，心肌梗死延期手术减10分等。Goldman指数临床所见等分第二心音奔马律或静脉压 11心肌梗死发病6个月10任何心电图5个室性期前收缩/min7最近心电图有非窦性节律或心房期前收缩7年龄70岁5急症手术4胸腔、腹腔、主动脉手术3显著主动脉瓣狭窄3总体健康状况差3 肺功能障碍 术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统居第二位。第一秒最大呼气量（FEV1）2L时，可能发生呼吸困难 肾疾病：最大限度地

34、改善肾功能。外科相关急性肾衰几乎都是肾前性的。 糖尿病 对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症（如心血管、肾疾病）和血糖控制情况，并作相应处理。 凝血障碍 常规凝血实验阳性检出率非常低，靠凝血酶原时间（PT），活化部分凝血酶时间（APTT）及血小板计数。术前7天停用阿司匹林术前23天停用非甾体抗炎药，术前10天停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷。当血小板50109/L，建议输血小板；大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板达70109/L；神经系统手术，血小板临界点不小于100109/L。 下肢深静脉血栓形成的预防 由于静脉血栓形成有一定的并发症发生率和死亡率，所以凡是大手术时应预防这一并发症

35、。有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林（近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用）。对于高危病人，可联合应用多种方法如抗凝。第二节 术后处理1.常规处理 术后医嘱 监测 静脉输液：术后24h内需补给较多的晶体 引流管2.缝线拆除 缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄、营养状况等来决定。一般头、面、颈部在术后45日拆线；下腹部、会阴部在术后67日拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术79日拆线；四肢手术1012日拆线（近关节处可适当延长）；减张缝线14日拆线。青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营养不良的病人可延迟拆线时间，也可根据

36、病人的实际情况采用间隔拆线。电刀切口，也应推迟12日拆线。 1）切口分类： 清洁切口（类切口）：缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术等 可能污染切口（类切口）：手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。 皮肤不容易彻底消毒的部位，6h内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开 污染切口（类切口）：邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染的切口 2）切口愈合分类 甲级愈合：用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应 乙级愈合：用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如血肿、积液等，但未化脓 丙级愈合：用“丙”字代表，指切口化脓，需作切开引流处理 3）记录： eg. “/甲”第三节 术后并发症的防治1.

37、术后出血（相关提示P104）2.术后发热与低体温3.呼吸系统并发症 术后死亡原因中，呼吸系统并发症占第二位 肺膨胀不全：上腹部手术的病人，膨胀不全发生率25%，如超过72h，肺炎则不可避免。 术后肺炎 肺栓塞4.术后感染 腹腔脓肿和腹膜炎 真菌感染5.切口并发症 血块、积血和凝血块 甲状腺、甲状旁腺或颈动脉术后引起的颈部血肿特别危险，因为血肿可迅速扩展，压迫呼吸道。 血清肿：与手术切断较多的淋巴管有关 伤口裂开：多见于腹部及肢体邻近关节的部位。 切口感染6.泌尿系统并发症 尿潴留 泌尿道感染 急性膀胱炎表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难，有轻度发热；急性肾盂肾炎则有高热、腰部疼痛与触痛。尿液检查

38、有大量白细胞和脓细胞，细菌培养得以确诊。第十一章 外科感染1.感染（名解）：指病原体入侵机体引起的局部或全身炎症反应，病原体主要有细菌和真菌等。 外科感染：很难定义。一般指发生在组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染，包含两大类：非特异性和特异性感染。非特异性感染又称化脓性感染或一般性感染，常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等，常见疾病有疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等。 根据病程长短感染分为急性、亚急性、慢性。感染的转归：炎症消退，局部化脓，感染扩散，转为慢性感染。（TK）2.疖俗称疔疮，是单个毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性炎症。大多为金黄色葡萄球菌感染，偶尔因表皮葡萄球菌或其

39、他病菌治病。3.痈 病因与疖相似，多由金黄色葡萄球菌感染所致。其病变是多个相邻毛囊及其周围组织同时发生急性细菌性化脓性炎症，也可由多个疖融合而成。中医称为“疽”。一般以中、老年发病居多，部分病人原有糖尿病。4.急性蜂窝织炎 指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌感染的非化脓性炎症。5.丹毒 是皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭感染所致的急性非化脓性炎症。好发于下肢与面部。6.浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎 指病菌如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等，从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴流，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症。7.脓肿 多为金黄色葡萄球菌急性感染后，病变组织坏死、液化，形

40、成局限性脓液集聚，并有一完整浓腔壁者。8. 手部急性化脓性细菌感染：常见为甲沟炎9.脓毒症 指因病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显的改变者，用以区别一般非侵入性的局部感染。10. 菌血症（名解） 是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。不仅仅限于一过性菌血症的概念，即拔牙、内镜检查时，血液在短时间出现细菌。目前多指临床有明显感染症状的菌血症。11.全身性感染中病原菌及其产物，如内毒素、外毒素等和它们介导的多种炎症介质对机体产生损害。12.全身性感染常见的致病菌 革兰染色阴性杆菌：三低现象（低温、低白细胞、低血压） 革兰染色阳性杆菌 无芽胞厌氧菌 真菌 【临床表现】a.骤起寒战，继以高热可达4041，或低温，起病急，病情重，发展迅速 b.头痛、头