Weiss′s--功能性缺陷程度(父母问卷)(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 Weisss 功能性缺陷程度评定量表（父母评述）请不要填写在此填写A. 家庭B. 学习和学校C.生活技能D. 自我观念E. 社会活动F. 冒险活动总分指导语：在过去的一个月里，您的孩子情绪和行为方面存在什么问题？请认真阅读下面每一项的描述，然后在相应的程度上画圈：1.从不 2.有时候3.经常4.总是或频繁5.不适用于您的孩子。A. 家庭从不有时候经常总是或频繁不适用1. 和兄弟姐妹有矛盾01232. 因患儿使父母间产生矛盾01233. 家人常因为患儿的事情请假01234. 在家庭中引发纠纷01235. 由于患儿的原因，家人难以与朋友交往和参加社会活动01236. 患

2、儿使家人在一起时难有乐趣01237. 不听父母的话，教养困难01238. 因为患儿而难以顾及其他家庭成员01239. 因触怒他人而遭打骂012310. 因他/她家庭花费了很多钱0123日期: 年 月 日您的姓名:您与患儿的关系：患儿姓名: 出生日期: 患儿性别: 男 女年龄: 年级： B. 学习和学校1. 很难跟上功课01232. 需要学校的补课01233. 需要请家教01234. 在课堂上给老师找麻烦01235. 被中途停课或逐出教室01236. 在学校课外活动时出问题01237. 在校期间或放学后被滞留受罚01238. 被学校停课或开除01239. 旷课或迟到012310. 能力虽好但却得

3、不到好的分数0123指导语：在过去的一个月里，您的孩子情绪和行为方面存在什么问题？请认真阅读下面每一项的描述，然后在相应的程度上画圈：1.从不 2.有时候3.经常4.总是或频繁5.不适用于您的孩子。C. 生活技能从不有时候经常总是或频繁不适用1. 过度地看电视，玩电脑，打游戏01232. 保持清洁，刷牙，梳头，洗澡等01233. 上学前的准备工作做不好01234. 睡觉前的准备做不好01235. 饮食习惯不好（挑食，喜食垃圾食品）01236. 睡眠有问题01237. 常常受伤01238. 不喜欢体育锻炼01239. 常常需要去诊所或医院012310. 吃药、打针或看医生/牙医有麻烦如不遵守时间

4、等0123D. 自我管理1. 孩子的自我感觉不好01232. 孩子缺乏足够的乐趣01233. 孩子对自己的生活感觉不幸福0123 E. 社会活动从不有时候经常总是或频繁不适用1. 被其他孩子取笑或欺负01232. 取笑或欺负其他的孩子01233. 和别的孩子相处不好，常有矛盾01234. 参加课外活动（如运动，音乐，兴趣小组等）01235. 很难交上新朋友01236. 很难和朋友长期保持友谊01237. 不能很好地参加社交聚会（如不被邀请，不愿参加，在聚会时举止失当）0123F. 冒险活动1. 很容易听其他孩子的指挥 (迫于同龄或同伙孩子的压力)01232. 弄坏或损毁东西01233. 做违法的事情01234. 招来警察01235. 吸烟01236. 用一些非法的药物如毒品01237. 做一些危险的事情01238. 伤害他人01239. 说一些刻薄或不恰当的话012310. （对同性或异性）有不当的骚扰行为0123专心-专注-专业