SF-36生活质量调查表及计分说明(共11页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上 SF-36生活质量表调查表编号: 姓名: 性别: 年龄 管理类别:1、总体来讲,您的健康状况是: 非常好 很好 好 一般 差 (权重或得分依次为5、4、3、2、1)2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是: 比1年前好多了 比1年前好一些 跟1年前差不多 比1年前差一些 比1年前差多了(权重或得分依次为5、4、3、2、1) 健康和日常活动 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? (1)重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等: 限制很大 有些限制 毫无限制 (权重或得分依次为1,2,3;下同) (2)适度的活
2、动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等: 限制很大 有些限制 毫无限制 (3)手提日用品。如买菜、购物等: 限制很大 有些限制 毫无限制 (4)上几层楼梯: 限制很大 有些限制 毫无限制 (5)上一层楼梯: 限制很大 有些限制 毫无限制 (6)弯腰、屈膝、下蹲: 限制很大 有些限制 毫无限制 (7)步行1500米以上的路程: 限制很大 有些限制 毫无限制 (8)步行1000米的路程: 限制很大 有些限制 毫无限制 (9)步行100米的路程: 限制很大 有些限制 毫无限制 (10)自己洗澡、穿衣: 限制很大 有些限制 毫无限制 4、在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为身体健康的
3、原因而出现以下这些问题? (1)减少了工作或其他活动时间: 是 不是 (权重或得分依次为1,2;下同) (2)本来想要做的事情只能完成一部分: 是 不是 (3)想要干的工作或活动种类受到限制: 是 不是 (4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力):是不是5、在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而出现以下这些问题? (1)减少了工作或活动时间:是 不是(权重或得分依次为1,2;下同) (2)本来想要做的事情只能完成一部分: 是 不是 (3)干事情不如平时仔细: 是 不是 6、在过去4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或
4、集体的正常社会交往? 完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大 (权重或得分依次为5,4,3,2,1) 7、在过去4个星期里,您有身体疼痛吗? 完全没有疼痛 有一点疼痛 中等疼痛 严重疼痛 很严重疼痛 (权重或得分依次为6,1) 8、在过去4个星期里,您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗? 完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大 (如果7无8无,权重或得分依次为6,;如果为7有8无,则为5,4,3,2,1) 您的感觉 9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉,对每一条问题所说的事情,您的情况是什么样的? (1)您觉得生活充实: 所有的时间 大部分时间 比较
5、多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 (权重或得分依次为6,5,4,3,2,1) (2)您是一个敏感的人: 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 (权重或得分依次为1,2,3,4,5,6) (3)您的情绪非常不好,什么事都不能使您高兴起来: 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 (权重或得分依次为1,2,3,4,5,6) (4)您的心理很平静: 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 (权重或得分依次为6,5,4,3,2,1) (5)您做事精力充沛: 所有的时间 大部分时间 比较多
6、时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 (权重或得分依次为6,5,4,3,2,1) (6)您的情绪低落: 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 (权重或得分依次为1,2,3,4,5,6) (7)您觉得筋疲力尽: 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 (权重或得分依次为1,2,3,4,5,6) (8)您是个快乐的人: 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 (权重或得分依次为6,5,4,3,2,1) (9)您感觉厌烦: 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种
7、感觉 (权重或得分依次为1,2,3,4,5,6) 10、不健康影响了您的社会活动(如走亲访友): 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 (权重或得分依次为1,2,3,4,5) 总体健康情况 11、请看下列每一条问题,哪一种答案最符合您的情况? (1)我好象比别人容易生病: 绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误 (权重或得分依次为1,2,3,4,5) (2)我跟周围人一样健康: 绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误 (权重或得分依次为5,4,3,2,1) (3)我认为我的健康状况在变坏: 绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错
8、误 绝对错误 (权重或得分依次为1,2,3,4,5) (4)我的健康状况非常好: 绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误 (权重或得分依次为5,4,3,2,1)SF-36生活质量评分统计题号计分题号计分题号计分题号计分13-979-923-108103-14-19-111-13-24-29-211-23-34-39-311-33-44-49-411-43-55-19-53-65-29-63-75-39-73-869-8合计 SF-36计分说明1. SF-36的内容与结构2. SF-36计分方法: 基本步骤 关于缺失值的处理 健康状况各方面得分及换算 1. SF-36的内容与结构S
9、F-36是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷,被广泛应用于普通人群的生存质量测定、临床试验效果评价以及卫生政策评估等领域。SF-36作为简明健康调查问卷,它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。1.1 生理机能(PF:Physical Functioning):测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。用第3个问题来询问PF。1.2 生理职能(RP:Role-Physical):测量由于生理健康问题所造成的职能限制。1.3 躯体疼痛(BP:Bodily Pain):测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。1.
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