《药品经营许可证》(零售)变更申请表(共10页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上药品经营许可证（零售）变更申请表填报须知：1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送市食品药品监管局窗口。2.请根据惠州市药品零售企业（门店）验收标准（试行）和变更程序填报。所有材料一式两份，分别装订成册。（其中一份将退回申办人）3. 材料须如实申报，否则按行政许可法药品管理法承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。签名处均由本人、企业负责人签字填写，并加盖指模。4.表格中所提及的面积，均指实际使用面积；地址需详细。 5.企业负责人、质量负责人联系电话有变更的，请及时向市食品药品监管局备案以方便收取

2、监管信息。否则自行承担有关法律责任。6.表格中所涉及的内容应有相关证明材料。7. 保证申明由申办人签名。申报者为单位的，由法定代表人授权的经办人签名，并加盖单位红色原始印章。8.字迹必须工整、图示应当清晰准确、材料应当整洁有序。保证申明本人（本单位）所报零售药店变更申请材料真实准确。如有不实，我本人/企业愿承担所有法律责任。申请者签名（盖章）： 年 月 日药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表申请企业盖章：许可证编号： GSP证书编号： 项目原核准事项申请变更事项企业名称法定代表人企业负责人质量负责人注册地址电话：邮编：仓库地址经营范围变更原因及自查结果填表说明：申请变更事项栏目中，不申请

3、变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。（变更注册地址填写）药品零售企业拟变更地址申请表申请日期： 年 月 日企业名称企业类型注册（变更）地址申请人联系电话经办人联系电话营业场所面积平方米仓库面积平方米法定代表人职称学历身份证企业负责人职称学历手机质量负责人职称学历手机经营类别处方药 非处方药（甲类 乙类）经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性生物制品除外）拟变更地址周围药店情况、周边卫生情况。（此栏作文字说明，图示附后）选址检查意见负责人审批意见附：地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、房舍左

4、右名称） （企业负责人有变更的，请填写） 药品零售企业负责人情况表姓 名身份证号码现居住地址可接收信息的联系电话技术职称学历专业登记备案单位等信息岗位职责受专业教育情况：工作经历（请注意时间上的连续填写以及证明人）：备注：本人签名： 年 月 日企业负责人、质量负责人为同一人的，无需重复填写。 （质量负责人有变更的，请填写） 药品零售企业质量负责人情况表姓 名身份证号码现居住地址可接收信息的联系电话技术职称学历专业登记备案单位等信息岗位职责受专业教育情况：工作经历（请注意时间上的连续填写以及证明人）：备注：本人签名： 年 月 日企业负责人、质量负责人为同一人的，无需重复填写。审 查 意 见企业名

5、称企业负责人序号材料名称是否合格1药品经营许可证变更申请表（一式两份）； 2申请单位(人)委托他人办理的,需提供签名盖章的委托书。3药品经营许可证正、副本原件及复印件，GSP复印件；变更GSP证时需提交GSP原件及复印件；4变更药学技术人员的登记备案证明，身份证、学历证、资格证复印件，外地药学技术人员需有在惠居住证明。5申办者为个人的，提供正式劳动合同（或聘用协议）；申办者为单位的，须提供用人决定文件及劳动合同复印件（中间具体条款部分不用复印），聘用期不少于5年。6注册地址变更的，前置选址审批：先提交药品零售企业拟变更地址申请表，同意后方可变更装修，并附营业场所平面布置图及房屋租赁合同（必须是

6、由申办者签署，并经房屋租赁管理所盖章确认的正规合同）复印件，营业场所为自有的，须提交房屋产权证复印件；7变更企业名称：工商行政管理部门出具的拟办企业变更名称核准证明文件原件及复印件。加盟零售连锁门店须提供加盟资料及连锁管理制度目录；连锁门店变更为个体须出具上级法人签署意见的变更申请书及符合要求管理制度目录。8新任药学技术人员需提交劳动合同、关于接受申请人聘任，且没有在其他单位兼职的声明或证明，药师本人签名，加盖公章或手印。9法定代表人、企业负责人、质量负责人无违反药品管理法76、83条规定的申明。10本申请是否完成网上申报，受理号为：材料审查意见：现场检查意见：科室负责人审核意见：单位负责人审批意见专心-专注-专业