医院入院病情告知书(共1页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上入院病情告知书患者 _ 性别 年龄 _岁 _月 _科 _床 因“ _”入院。目前诊断： 。按照知情同意原则，将有关情况告知如下：1.为求进一步明确诊断，排除其它疾病，了解身体状况，需完成以下各项检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、HCV-Ab、胸片、心电图、B超、CT等；2.必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能； 3.目前予 _治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案；4.治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能；5.治疗过程中可能出现： 并发症危及生命可能；6.治疗过程中可能出现

2、药物不良反应或静脉炎；7.治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）；8.住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息，不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能；9.如病情继续加重、疾病疑难，则可能需转上级医院治疗；10.办理出院需病情允许并经医生同意，如需提前出院，请于出院前一天与医生预约；注：以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案，届时以医生交待为准。患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗，请签名表示确认。患者签名（手印）： 家属签名(手印)： 关系： 电话号码： 医生签名： 日期： 年 月 日 时专心-专注-专业