住院医师规培病例分析实例(共15页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上第一站 第二部分：病例分析(共20例)1号题男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立15小时。15小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。查体：T 379。C，P l20次分，R 28次分，BP 9050mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。 分析步骤：1初步诊断

2、及诊断依据 (1)初步诊断：右股骨干开放性骨折 失血性休克(2)诊断依据： 1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立； 2)血压9050mmH9；3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；2急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克(1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。 (2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。 (3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。 (4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG)(5)收入骨科病房进一步处理。3病房处理(1)继续输

3、血、输液抗休克治疗。(2)做急诊手术前常规准备。 (3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。4术后处理 (1)常规用药(抗生素预防感染) (2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等) (3)复查右股骨干正位片(含一侧关节)(4)指导病人康复锻炼。2号题女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，1014天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见多个无回声区。评分要点：(总分22分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断(4分)初步诊断为：乳腺囊性增生。(

4、二)诊断依据(6分)(1)病史：周期性的乳房疼痛。2分(2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。2分(3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见多个无回声区。2分二、鉴别诊断(4分) (1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。(2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。三、进一步检查(4分)钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。四、治疗原则(4分)可以对症治疗，可用中药

5、或中成药调理。3号题女性，45岁，间断少量便血3个月，肛门异物感1周。患者3个月前开始，每当便秘或大便干燥期间，排便时粪便外带血，有时便后滴鲜血，一般量不多，排便通畅后好转。近周来上诉症状又出现，并伴有肛门异物和排便不尽感。查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常。肛门直肠检查：肛周皮肤正常，未见肛裂或前哨痔，仅于截石位7点处可见静脉团块样物突出。直肠指检，直肠粘膜光滑、未见肿物、未触压痛。肛门镜检查，于齿状线上方可见静脉团块样物，11点处团块表面黏膜有破损、出血。(一)诊断 内痔 伴有出血、脱垂(4分) (二)诊断依据(4分)1.典型的病史：无痛性便血，低少量鲜血。2.肛门直肠检查所见：可见静脉

6、团块样物从齿状线上方垂下，表面黏膜有破损、出血。二、鉴别诊断(6分)1.直肠癌,有便血、便不尽感等类似症状；直肠指检有可能触及肿物。2分2.肛门直肠良性肿瘤，亦可有无痛性血便，需鉴别，直肠指检有可能触及肿物。肠镜检查可见息肉。2分3. 直肠粘膜脱垂，也可由黏膜脱出，一般较平滑，无静脉团块样物。2分三、进一步检查(4分)1.乙状结肠镜检查及纤维结肠镜检查 用以排除其他出血性肠道疾患和肿瘤2.实验室检查 血尿常规及肿瘤标记物检查等1分四、治疗原则(4分)1.一般治疗 增加纤维性食物，保持大便通畅，防止便秘2分2.止血治疗2分3.手术治疗 痔单纯切除术，必要时采用4号题男性，62岁，阵发性胸痛4天，

7、再发4小时来急诊。患者4天前出现活动后心前区疼痛、放射至咽部，伴轻度出汗，持续10余分钟后自行好转。4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴、大汗、恶心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血，无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支/日，少量饮酒。查体：血压120/60mmHg,，神志清。巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率98次/分，律不齐，可闻及期前收缩5次/分，心音梢低，未及杂音。辅助检查：心电图V1V6导联ST段弓背向上抬高0.30.5mV,有提前出现的宽大畸形

8、的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T增高。诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能(Killip)级。其诊断依据是：(根据题目作答，以下是例题的)(1)急性广泛前壁心肌梗死：有冠心病家族史，吸烟；急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；查体：心音低；辅助检查：心电图：V1 ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T增高。(2)室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。(3)心功能(Killip)级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿哕音。2、鉴别诊断(1)不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌酶、TNT正常

9、。(2)肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。(3)急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。(4)急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。3、进一步检查(1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。(2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。(3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。(4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部8超，除外胰腺炎。(5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。(6)胸部X片，了解心脏大小

10、及肺部情况。(7)冠脉造影确定血管病变程度。4、治疗原则(1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。(2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。(3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。(4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗(5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。(6)心肌梗死的级预防：ACEl改善心脏重塑，受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。5号题65岁病人，5年反复左胸前区疼痛，加重8小时,既往发作服用硝酸甘油可缓解今次不能缓解。压高既往多在150-180/90-10之间。查体：神志清。巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，78分，律齐，心音梢

11、低，未及杂音。一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 (4分)1.冠心病：急性心肌梗死 2分心脏不大，室性早搏，心功能(Killip)级2分2.高血压病期(3级，极高危险组) 4分(二)诊断依据 (4分) 1.冠心病：急性心肌梗死，既往有心绞痛史，此次体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后不能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2分2.高血压病期(3级，极高危险组)血压达到3级，高血压标准(收缩压180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2分二、鉴别诊断(5分)1.急性心绞痛1分2.反流性食管炎1分3.心肌炎、心包炎1分4.夹层动脉瘤1分三、进一步检查(4分) (1)动态观

12、察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。(2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。(3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。(4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部B超，除外胰腺炎。(5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。(6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况(7).眼底检查，必要时冠状动脉造影确定血管病变程度1分四、治疗原则(3分)(1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。(2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。(3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，肝素。(4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗(5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。(6)心肌梗死的级预防：ACEl改善心

13、脏重塑，p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。6号题男性，60岁，突然昏迷2小时来诊。 患者2小时前饮酒时,突然语言不清，随即昏倒在地，呕吐1次，为胃内容物。同时大小便失禁，被家人急送入院。 既往有高血压病史25年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。饮酒30年，每日饮白酒4两。 查体：T 36.8，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg。中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧4mm，对光反应弱，右侧2mm，对光反射灵敏。颈抵抗(+)，心、肺、腹无异常。右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。右侧Babinski征(+)，右Chaddock征(+)。

14、 急查CT：左豆状核区有一高密度灶，出血量约40mL。评分要点(总分20分) 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断： 1.脑出血(左基底节区)。(2.5分) 右中枢性偏瘫。(0.5分) 右颞叶沟回疝形成 (0.5分) 2.高血压病期 (0.5分) (二)诊断依据： 1.饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴昏迷。(2分) 2.脑CT：左豆状核区高密度影。(1分) 3.双侧瞳孔不等大。(1分) 二、鉴别诊断：5分 1.脑梗塞。(3分) 2.脑栓塞。(2分) 三、进一步检查： 1出凝血时间。(2分) 2定期复查CT。(2分) 四、治疗原则：3分 1密切观察生命体征、控制血压。(1分) 2脱水降颅压

15、。(1分) 3必要时手术治疗。(1分) 7号题男性37岁，5年上腹部疼痛史，加剧刀割样疼痛4小时住院，空腹痛，进食缓解，板状腹，反跳痛，腹平坦，移动性浊音（-+）血象高，血钾4.0。平片见阁下游离气体。诊断：上消化道穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔）弥漫性腹膜炎慢性胃炎鉴别：急性胆囊炎，胰腺炎，肠梗阻，胃底食管静脉曲张破裂治疗手术为主诊断及诊断依据：诊断：1.二指肠溃疡穿孔2.弥漫性腹膜炎（二）诊断依据：1.突发加剧刀割样疼痛，伴有腹膜刺激征。2. 有慢性上腹部疼痛史，且为空腹痛，进食后缓解3.腹部平片见隔下游离气体及气液平面二、鉴别诊断：1.胆囊炎，胆囊结石急性发作2.急性胰腺炎3.急性胃肠炎4.急

16、性阑尾炎5.肠梗阻 三、1.B超检查2.血尿淀粉酶测定3.CT4.三大常规、肝肾功及电解质四、治疗原则1.禁食，胃肠减压，做好术前准备2.手术治疗：穿孔修补术8号题男性患者，左侧胸痛、呼吸困难30分钟。30分钟前患者从4米高处摔下，左侧胸受伤，后胸痛，于咳嗽、呼吸加重，伴呼吸困难。PE：P140bpm BP80/60mmhg 面色苍白，呼吸急促，口唇发绀，脉搏细速，颈静脉怒张，气管居中，双侧呼吸音对称，左侧胸有挫伤，左侧肋骨骨擦感（4、5、6），心音遥远。一、诊断及诊断依据：（一）诊断 左侧肋骨4、5、6骨折 休克 闭合性胸部损伤 心包压塞 （二）诊断依据 1、外伤史 2、胸痛 面色苍白 呼吸

17、急促 伴呼吸困难 左侧胸部挫伤 左侧肋骨骨擦感（4、5、6）3、PE：P140bpm BP80/60mmhg面色苍白，呼吸急促，口唇发绀，脉搏细速，颈静脉怒张 二、鉴别诊断1、锁骨骨折2、肩胛骨骨折3、结核性胸膜炎胸膜肥厚 三、进一步检查X线胸片四、治疗原则止痛、固定和预防肺部感染 控制休克9号题男性，62岁，阵发性胸痛4天，再发4小时来急诊。患者4天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部，伴轻度出汗，持续10余分钟后自行好转，未予诊治。4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血、无大、小便失禁。既往有冠心病

18、家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支日，少量饮酒。查体：T 364。C，P 98次分，R l8次分，BP l2060mmH9，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿l罗音，心界不大，心率98次分，律不齐，可闻及早搏5次分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V导联sT段弓背向上抬高03mV05mV，有提前出现的宽大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T 096n9ml(正常值005n9ml)。分析步骤：1初步诊断及诊断依据本例初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能(Ki

19、llip)级。其诊断依据是：(1)急性广泛前壁心肌梗死：有冠心病家族史，吸烟；急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；查体：心音低；辅助检查：心电图：V1 ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T增高。(2)室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。(3)心功能(Killip)级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿哕音。2鉴别诊断(1)不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌酶、TNT正常。(2)肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。(3)

20、急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。(4)急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。3进一步检查(1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。(2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。(3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。(4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部8超，除外胰腺炎。(5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。(6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。(7)冠脉造影确定血管病变程度。 ，4治疗原则(1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。(2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。(3)抗凝及抗血小板药

21、物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。(4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗(5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。(6)心肌梗死的级预防：ACEl改善心脏重塑，p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。10号题11岁女童发热皮疹一天，先是耳后颈部出现皮疹，然后全身，压褪色，口唇苍白圈，舌乳头增大，舌苔变厚，扁桃体2度大，表面有黄白色物。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 (4分)猩红热（二）诊断依据 (4分)1.典型症状 患儿，7岁，发热，全身皮肤红色细小丘疹3天2.查体：舌乳头红肿突起，全身皮肤广泛存在密集而均匀的红色细小丘疹，口周苍白。皮疹在腋窝、肘窝、腹

22、股沟等皮肤皱褶易受摩擦部位更密集，可见皮下出血点形成紫红色线条。二、鉴别诊断(5分)1.麻疹：患儿无麻疹接触史，无麻疹黏膜斑，出疹时已无发热，均可鉴别。2.风疹：患儿为高热，且无耳后、枕部淋巴结肿大，发热3天后出疹均可鉴别。3.急疹：患儿突起高热，热退后出现皮疹。4.水痘：红色斑疹或斑丘疹，迅速发展为清亮、卵圆形、泪滴状小水疱，周围有红晕，水疱易破溃，斑疹丘疹、新旧水疱和结痂同时存在。三、进一步检查(4分)1.血,尿,便常规2分2.血生化检查1分3.病毒学检查1分四、治疗原则(3分)1.对症治疗：发热时退热, 药物降温、物理降温 2分2.皮疹出现后防止继发皮肤感染1分11号题50岁男患，腹胀半

23、年，发热1月既往有肠结核3年，治疗后因药物反应中断治疗查体：贫血貌，神清，无力体型，全腹压痛反跳痛，以右下腹为甚，移浊阳性辅查：92g/L，血沉54mm/h,超正常，钡餐：回盲部及升结肠短缩易激阳性一诊断：及诊断依据一）诊断1。肠结核伴结核性腹膜炎2。中度贫血二）诊断依据：1。腹胀伴发热2.既往史：既往结合病史，用药治疗不彻底，中断治疗3。全腹压痛反跳痛，且移动性浊音阳性4 钡餐：回盲部及升结肠短缩易激阳 ，血沉mm/h5：g/L，。二：鉴别诊断：1。结肠癌2。克罗恩病3。肠扭转三：进一步检查：1。便常规2。腹部CT3。结肠镜检查4。腹腔穿刺，腹水生化。培养等。四：治疗原则：1。腹腔穿刺，放腹

24、水治疗，富强抗结核药物应用2 。抗结核治疗：早期、联合、适量、足疗程以及使用敏感药物。 12号题患者，女性，50岁，阵发性右上腹痛一天。患者一天前进食油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射。继而出现发热 ，伴恶心、呕吐胃内物。无呕血、黑便。发病以来，大小便正常，既往体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。查体：T38、8，P110次|分，R24次分，BP110|60，急性病面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹部稍胀，未见肠型和蠕动波。右上腹部压痛、墨菲征阳性。腹部扣诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查；HB130 WBC13乘以10的9次方B超显示胆囊增大，壁

25、增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影。肝胰脾肾未见异常。诊断 急性胆囊炎、胆囊结石诊断依据1典型的脂餐后急性发作病史2右上腹部压痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射3 右上腹部压痛、，轻度反跳痛墨菲征阳性。4 B超显示胆囊增大，壁增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影.鉴别诊断1胆管结石。胆管炎。2急性胰腺炎3胃、十二指肠炎症和消化性溃疡进一步检查1重复肝胆胰部位B超，主要了解胆总管情况，2必要时腹部CT，对肝胆胰可观察的更清楚些3血淀粉酶检查，可协助除外胰腺炎。治疗原则1非手术治疗 禁食 胃肠解压、抗炎、对症解痉止痛等措施，缓解后行择期手术治疗。2手术治疗 如非手术治疗不能缓解时，则急诊开腹探查，行胆囊

26、切除术。13号题患儿男，6岁，母亲给其洗澡时发现双下肢有瘀斑和紫癜。患儿2周前曾患感冒，体温38.5，扁桃体1度肿大，给服用感冒药后退热。后口腔 牙龈出血，双颊粘膜壁出现血泡。查体：胸骨无压痛，腹部平软，肝脾未触及。扁桃体1度肿大，而后发现一轻度肿大的淋巴结。实验室检查：wbc6.5*109 hb110 中性粒68% 淋巴细胞32% 淋巴变异细胞0.3 血小板9*109.请做初步诊断、理由、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。 一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断(4分)特发性血小板减少性紫癜4分(二)诊断依据(4分)双下肢有瘀斑和紫癜 体温38.5，扁桃体1度肿大 口腔牙龈出血，双颊粘膜壁出现血

27、泡胸骨无压痛 血小板明显减少 Hb WBC 和分类二、鉴别诊断(5分) SLE 药物原性血小板减少性紫癜 进一步检查 1骨髓检查 2血小板相关抗体和补体检查三、进一步检查(4分)1. B超1分2 CT 免疫球蛋白1分2分3. ANA谱1分四、治疗原则(3分) 1立即血小板成分输注 2大剂量免疫球蛋白 3静脉滴注糖皮质激素4脾切除5免疫抑制剂6对症治疗14号题男性，64岁，早上5点右侧肢体麻木无力来急诊，右侧肢体偏瘫，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧Babinski征阳性，既往高血压病史10年，血压控制不好。CT见左侧基底节区片状低密度影。经高露醇、抗血小板凝聚等治疗，6天后症状好转，现转院进一步治

28、疗。诊断为左侧基底节区腔隙性脑梗塞；高血压。诊断依据：1.老年男性，高血压病史十年。2.临床表现：右侧肢体麻木无力，偏瘫，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧Babinski征阳性。为偏瘫和偏身感觉障碍的局灶性神经体征。3.辅助检查：CT见左侧基底节区片状低密度影。鉴别诊断：1.TIA :发病突然 迅速出现局限性神经功能缺失症状体征 数分钟达到高峰 持续数分钟或者几小时缓解 不遗留后遗症 反复发作 每次发作症状相似2.脑出血 小量脑出血临床表现和脑梗塞相同，头颅CT可鉴别。3.高血压脑病：进一步检查：1.TCD：了解颅内外血管的血流情况。2.颈部血管超声。3.必要时DSA.4.头颅MRI或者MRA。治

29、疗原则1.一般治疗：维持生命体征，控制血压。2.复查头颅CT 观察病灶有无变化。3.抗凝、抗血小板治疗 降纤治疗 。4.营养脑细胞、脑保护治疗。5.病情稳定后开始康复治疗。15号题自身免疫性溶血性贫血：女，56岁，2月前HB72g/l， 皮肤黄染，巩膜黄染，尿胆原阳性， coombs实验阳性，TB36， DB4.1.诊断及诊断依据 结合患者出血临床表现及实验室指标，考虑自身免疫性溶血性贫血。诊断依据为：患者女性，病程有2个月，起病隐匿。临床表现为皮肤黄染，巩膜黄染，尿胆原阳性。实验室检查发现尿胆原阳性， coombs实验阳性，2.鉴别诊断（1）慢性病性贫血 有感染，炎症或肿瘤性疾病，血清蛋铁蛋

30、白和骨髓细胞外贴增多，而血清铁和骨髓中铁粒幼细胞数低于正常。（2）海洋性贫血 是珠蛋白生成障碍性贫血，常有遗传家族史，血红蛋白电泳异常，有关铁的检查基本正常。（3）铁幼粒细胞贫血 是先天或后天获得的铁失利用性贫血，由于铁利用障碍，体内铁增多，特别是骨髓中环状铁粒幼细胞增多。3进一步检查（1）血象：血红蛋白减少，呈正细胞正色素性;白细胞、血小板正常;网织红细胞增高，小球形红细胞增多，可见幼红细胞（2）骨髓象：增生活跃，以幼红细胞增生明显。粒系、巨核细胞系正常。（3）血间接疸红素增高，血清结合珠蛋白减少或消失，血浆游离血红蛋白增高。尿含铁血黄素阴性。（4）冷热溶血试验阳性，尿含铁血黄素试验阳性(阵

31、发性冷性血红蛋白尿症)。4.治疗原则（1）积极治疗原发病，首选肾上腺皮质激素，控制溶血和贫血（2）病情严重脾切除（3）也可选用免疫抑制剂（4）注意休息16号题患儿，男，8个月。腹泻、发热、呕吐2天，加重1天伴尿少。于当年10月就诊。2天前开始腹泻，每日10余次，为蛋花状水样便，量多，无脓血，无腥臭味。有发热、轻咳，时有呕吐，为奶汁。1天来呕吐加重，达56次。精神差，尿量明显减少，近6小时无尿。查体：体温38、P 126次/分，呈嗜睡状，皮肤干燥，弹性差，眼窝、前囟深凹，手脚凉。唇干、色红，咽充血明显。呼吸较深长，心率126次/分，心音低钝，律齐，未闻杂音。肠鸣音10次/分，肝脾未触及。无脑膜刺

32、激征。辅助检查：血常规WBC6.0109/L，N 0.30，L 0.70。血钠126mmol/L，血钾3.6 mmol/L。粪常规：黄色稀便，白细胞01个/HP。分析步骤：1.初步诊断与诊断依据（10分）初步诊断：（1）婴儿腹泻病（轮状病毒肠炎可能性大）2分（2）重度低渗性脱水 1分（3）代谢性酸中毒1分诊断依据：6分发病年龄与季节：8个月婴儿，秋季起病消化道症状：腹泻，10日余次，蛋花状水样便，无腥臭，无脓血，伴有呕吐；低热伴上呼吸道感染症状：轻咳、咽红；粪便常规有少量白细胞，血常规WBC正常。血清钠降低，130mmol/L。皮肤干燥，弹性差，手脚凉，眼窝、前囟深凹，唇干，心音低钝，尿少，近

33、6小时无尿2.鉴别诊断（4分）（1）生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，除大便次数增多外，无其他症状，不会出现脱水、酸中毒，不影响生长发育。（2）细菌性痢疾：可有发热，全身症状重。大便次数多，但量少，应有脓血便。粪便常规有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞。（3）坏死性小肠炎：中毒症状重，呕吐更频繁，常伴高热，有腹痛、腹胀，粪便呈暗红色，渐出现吃都汤样血便，常伴休克。（4）小肠吸收障碍的腹泻：如乳酸酶缺乏，葡萄胎-半乳糖吸收不良，过敏性腹泻等。3.进一步检查（4分）（1）粪便查轮状病毒抗原、抗体，必要时粪便培养，以明确病原。（2）血气分析，以了解酸中毒的程度。（3）查肝肾功能，以了解重度脱水对肝肾功

34、能的影响。（4）监测血气分析、血电解质的动态变化，以指导治疗。4.治疗原则（4分）（1）纠正脱水（静脉补液）：第1日补液总量：累积损失量+继续损失量+生理需要量，重度脱水约150180ml/kg。溶液性质：主要用2/3张含钠液（4:3:2液），首批用2:1等张含钠液扩容。输液步骤：先快后慢，首批2:1等张含钠液20ml/kg，3060分钟输入。 （2）纠正酸中毒：按公式计算补NaHCO3量，先给予半量，再根据病情与血气分析结果考虑是否继续补充。（3）先尿后补钾：根据血钾结果，调整补钾量。17号题男性，25岁。上腹痛、呕吐1天。患者1天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴

35、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成行便一次，大便色黄，无粘液脓血。无发热、反酸、烧心。未服药。既往体健。无药物过敏史。查体：T36.8C，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛。肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。实验室检查：血：WBC6.3*109/L，AMY75U/L。尿：AMY210U/L。（一）初步诊断及诊断依据（10分）初步诊断：急性胃炎 4分诊断依据：6分1. 青年男性，急性病程2. 1天前空腹饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内

36、容物，呕吐后腹痛可暂缓解。3. 体格检查 巩膜无黄染，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛。4. 实验室检查 血WBC计数正常，血、尿AMY均正常。（二）鉴别诊断（4分）1.急性胆囊炎 本患者临床表现和体征不符合典型急性胆囊炎。可行B超检查以明确诊断。2.急性胰腺炎 本患者临床表现和体征均不支持，血、尿淀粉酶正常，可除外急性胰腺炎。3.急性阑尾炎 本患者无转移性腹痛表现，查体未见右下腹压痛，外周血细胞正常，故不支持急性阑尾炎诊断。（三）进一步检查（4分）1.胃镜 证实急性胃炎的诊断2.腹部B超 除外急性胆囊炎、急性胰腺炎等诊断。（四）治疗原则（4分）1.戒烟，避免进一步损伤胃粘膜。合理饮食、减少食物对

37、胃粘膜刺激，减轻胃负担。2.给予抑制胃酸分泌的H2受体拮抗体。3.可用具有黏膜保护作用的药物。4.患者疼痛剧烈时可予解痉止痛药物对症处理，缓解疼痛。18号题男性，21岁，咳嗽、发热5天。5天前无明显诱因下出现干咳、伴发热，体温波动于37.238.3C。无咯血、胸痛、呼吸困难，无咽痛、鼻塞、流涕等。于门诊化验检查示：WBC8.3*109/L，N73%。服用“感冒药”和“头孢菌素”等治疗，效果不佳。发病以来食欲可，大小便正常。既往体健，近来单位有数人出现类似症状。查体：T37.5C，P87次/分，R18次/分，BP100/75mmHg，一般情况可，皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇无发绀。双肺呼

38、吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：胸片示双下肺纹理增粗，可见浅谈的渗出性阴影。分析步骤：1. 初步诊断及诊断依据（10分） 本例初步诊断：肺炎 4分（肺炎支原体感染可能性大）。其诊断依据是：6分（1） 青年人，急性起病（2） 临床表现为干咳、中低热，对头孢菌素治疗效果欠佳。单位有可疑小流行。（3） WBC基本正常。（4） 胸片表现以间质性病变为主。2.鉴别诊断（4分）（1）细菌性肺炎：多为高热、脓性痰，WBC及中性粒细胞比例常明显升高，胸片表现为叶段分布的实变，对头孢菌素的治疗常有反应。（2）急性支气管炎：可表现为低热

39、、干咳，血象基本正常。胸片无渗出病变。（3）肺结核：可表现为低热、干咳，血象基本正常。胸片常有典型表现，痰找抗酸杆菌可阳性。3.进一步检查（4分）（1）病原学：非典性病原的血清学检查，痰培养+药敏，痰找抗酸杆菌。（2）必要时行胸部CT。4.治疗原则（4分）（1）休息、对症治疗（退热、止咳等）（2）抗感染治疗：可选择大环内酯类抗生素或氟喹诺酮类药物。19号题患者女性，62岁，发热、咳嗽3天，右上肢抽搐，昏迷二小时来诊，近1个月口干、多饮、多尿。既往无疾病史记载。查体：体温38，血压120/80mmHg，皮肤弹性差，深昏迷，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心率120次/分，律齐，病理反射未引出。辅

40、助检查：血糖36mmol/L，血钠158mmol/L，血浆渗透压366mOsm/L，尿糖（+ + + +）,尿酮体（），血乳酸1.78mmol/L。（一）初步诊断及诊断依据(10分)诊断：糖尿病，高血糖高渗状态3分上呼吸道感染1分诊断依据：（1）症状：口干、多饮、多尿1个月，有发热、咳嗽3天作为诱因，右上肢抽搐，昏迷2小时；2分（2）体征：BP120/80mmHg，皮肤弹性差，深昏迷，心率120次/分，律齐，病理反射未引出。2分（3）实验室检查：血糖36mmol/L，血钠158mmol/L，血浆渗透压366mOsm/L，尿糖（+ + + +）,尿酮体（），血乳酸1.78mmol/L。2分（二）

41、.鉴别诊断（4分）1.糖尿病酮症酸中毒：对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，如尿糖和酮体阳性同时血糖增高、血pH或二氧化碳结合力降低，可诊断此病。2.乳酸性酸中毒：对高龄、有肝、肾功能不全、低血容量休克、心衰、饮酒、服用苯乙双胍史，出现昏迷，应注意此病。患者的血乳酸显著增高。（三）进一步检查（4分）1.血常规：明确有无感染；2.生化检查：肝、肾功能，血脂、电解质；3.血气分析：了解有无酸碱失衡；4.尿常规、尿微量蛋白排泄率：用于糖尿病肾病的诊断；5.眼底检查：对诊断糖尿病视网膜病变有帮助；6.肺CT：有助于明确有无肺内感染及感染的程度、部位和性质；7头颅CT或MRI；8.心电图。（四）治疗原则（

42、4分）1.卧床休息，如动脉PO210.7kPa给予吸氧，记24小时出入量，开放静脉通道，意识障碍者放置导尿管。2.病情监测：每小时测血压、心率、呼吸，每2小时测血糖。3.补液（1）补液总量：按患者10%12%估算，大约610公升，0.9%氯化钠（等渗液）+小剂量胰岛素静点，胰岛素0.1U/（hkg），使血清胰岛素浓度恒定达到100120U/ml，血糖逐步下降为宜。（2）当血糖下降至16.7mmol/L时开始输入5%葡萄糖液并按每24g葡萄胎加入1U胰岛素；（3）纠正酸中毒：若经足量补液及胰岛素治疗，酸中毒不能纠正，且pH7.1，首次给予5%NaHCO3100200ml，用注射用水稀释成等渗液（

43、1.25%），以后根据pH及HCO3-决定用量，将pH升至7.2即可。（4）酌情抗炎、纠正水电解质失衡及对症处理。20号题女性，39岁，主因左侧腰痛伴发热一天就诊。患者一天前出现左侧腰痛，呈钝痛，与体位及活动无关，伴发热，体温38.7。患者同时有尿频、尿急、尿液外观浑浊。既往曾患过3次尿道炎。已婚，育有一子。无药物过敏史。查体：体温38.9，血压130/80mmHg，心率96次/分，急性病容，心肺查体无异常，服软，左肋脊角有压痛及叩击痛，双下肢不肿。辅助检查：血常规WBC150109/L，中性粒细胞87%，Hb123g/L，Plt130109/L；尿常规蛋白（-），NIT（+），WBC4060

44、个/HP，RBC510个/HP。分析步骤:1.诊断及诊断依据（10分）初步诊断：4分 泌尿系统感染，急性肾盂肾炎。诊断依据：6分 患者临床有膀胱刺激征，伴发热、腰痛等全身感染表现血常规WBC150109/L，中性粒细胞87%，Hb123g/L，Plt130109/L；尿常规蛋白（-），NIT（+），WBC4060个/HP，RBC510个/HP。2.鉴别诊断（4分）（1）急性膀胱炎：往往无全身表现以局部膀胱刺激征表现突出。（2）常有多年慢性泌尿系感染史，自己仔细询问病史可助鉴别。3.进一步检查（4分）（1）尿培养：明确细菌类型；（2）尿找结核菌、真菌等除外其他感染源；（3）血肌酐、双肾B超及肾盂造影：鉴别急慢性肾盂肾炎；（4）女性患者可行妇科检查：了解感染源。4.治疗原则（4分）（1）用药前应先作尿培养菌落计数及药物敏感试验，在未得到尿培养结果前应选用对革兰阴性杆菌有效的药物。 （2）应选用血、尿药物浓度均高的药物，如奎若酮类、头孢菌素类。静脉给药。治疗持续两周或更长。（3）用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。专心-专注-专业