公众结核病防治知识信念行为调查问卷题及部分答案(共5页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上公众结核病防治知识信念行为调查问卷（一）一般情况1. 姓名：2. 性别： 男 女3. 居住地： 城区 农村4. 是否本地户口： 是 否5. 民族： 汉族 回族 满族 藏族 壮族 维吾尔族 蒙古族其他 （请在横线上写明具体民族）6. 出生日期： 年 月 日7. 文化程度： 文盲与半文盲 小学 初中 高中/职高/中专 大专 大学本科及以上8. 婚姻状况： 在婚 未婚 离异 丧偶9. 职业状况： 行政管理人员 医务人员 教师 其他专业技术人员和一般业务人员商业、服务业人员 工人（包括制造、生产、运输业等）农民（包括农林牧副渔业和农民工） 学生 无业人员10. 主要医疗保险形

2、式： 公费医疗 合作医疗 职工医疗保险 商业医疗保险 自费其他_（请注明，下同）11. 家庭人口数： 人12. 2005年家庭总收入： _元（二）肺结核病防治相关知识、信念、行为13. 你知道（听说过）肺结核病（痨病、肺痨）吗？ 不知道（没听说过）（如答就结束询问） 知道（听说过）14. 得了肺结核病身体会有哪些不舒服？（可多选，选此项则在此选项后的方框内填入“1”； 不选则填“0”，下同）不知道 发烧 气短、气喘 咳嗽 咳痰 咯血、痰中带血胸痛 消瘦、乏力 夜里出汗 其他_15肺结核病能传染吗? 不知道（跳至第22题） 不能（跳至第22题） 能16所有的肺结核病人都能传染给别人吗？ 不知道

3、所有病人都能 一部分病人能17肺结核病人近距离对着别人咳嗽、打喷嚏能传染别人吗？ 不知道 不能 能 不一定18使用肺结核病人用过的东西能被传染上肺结核吗？ 不知道 不能 能 不一定19早发现、早治疗肺结核病人有哪些好处？ （可多选） 不知道 早治愈病人 节省费用 能预防其他人被传染其他_20给儿童打疫苗能预防肺结核病吗？ 不知道 不能 能 不一定21避免近距离接触肺结核病人能预防传染上肺结核病吗？ 不知道 不能 能 不一定22咳嗽、咳痰多长时间应该考虑可能是得了肺结核病？ 不知道 一星期以内 一星期以上 三星期以上 一个月以上23如果怀疑得了肺结核病最好去哪里看病？ 不知道 私人诊所 村卫生室

4、/社区卫生服务站 乡/镇卫生院/社区卫生服务中心 县级及以上综合医院 结核病防治所/防疫站/疾病预防控制中心/结核病专科医院24你所在的地区（县/区）有没有专门检查和治疗肺结核病的地方？ 不知道 没有 有25检查肺结核病有免费政策吗？ 不知道 没有免费 有免费26治疗肺结核病有免费政策吗？ 不知道 没有免费 有免费27你认为得了肺结核病对劳动能力有影响吗？ 不知道 没影响 有些影响 有很大影响28你认为肺结核这种病严重吗？ 不知道 不严重 比较严重 很严重29肺结核病能治好吗？ 不知道 不能治好 有些能治好 能治好30假如你的邻居或同事得了肺结核病，你会怎样对待？ 不和他/她来往了 尽量保持距

5、离 与往常一样 更加关心体贴他/她 不好说31你愿不愿意了解有关预防肺结核病的卫生知识？ 不愿意 有时间也愿意 很愿意32如果单位或社区（村）里有宣传预防肺结核病的活动，你愿意参加吗？ 不愿意 有时间也愿意 很愿意33你周围有没有肺结核病人？ 不知道（跳至第36题） 没有（跳至第36题） 有34他/她（们）是谁？（可多选）家人 亲戚 邻居 同事 其他_35你和他/她（们）来往的情况是？ 以前就很少来往 减少来往 照常来往 增加来往36你曾经主动了解过有关肺结核病的知识吗？ 没有过 有过37你曾经向别人讲过你所了解的肺结核病知识吗？ 没有过 有过（三）获取肺结核病防治信息的渠道38你知道的这些有

6、关肺结核病的事儿是从哪里了解的？ （可多选）广播 报纸、杂志、书刊 传单、折页、宣传画电视 集会宣传、展览 宣传栏、墙报、黑板报网络 听别人说的 学校 磁带、录像带、光盘39过去一年有哪些人给你讲过有关肺结核病的知识或政策？（可多选）不记得了 没有过 家人/亲戚 同事/邻居/朋友学校老师 同学 私人诊所医生村卫生室/社区卫生服务站医生 乡卫生院/社区卫生服务中心医生县级及以上综合医院医生 11结核病防治所/防疫站/结核病专科医院医生40过去一年你有没有从广播中听到过有关肺结核病的事儿？ 不记得了 没有过 有过41过去一年你有没有从电视上看到过有关肺结核病的节目？ 不记得了 没有过 有过42过去

7、一年你拿到过哪些有关预防肺结核病的宣传材料？（可多选）没有过（跳至第44题） 传单 折页 宣传画 报纸 杂志 书 小册子 磁带、光盘、录像带43你拿了这些材料后是否看了材料的内容？ 没看过 看过44如果送给你一些有关预防疾病的宣传材料，你最喜欢要哪种？ 不喜欢任何一种 哪种都可以 声像制品（磁带、录像带、光盘）文字为主的材料（报纸、杂志、书、小册子）图画为主（图文并茂）的材料（宣传画、折页、连环画）（四）患病情况45你是否患有其他慢性疾病（如肿瘤、高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎）？否 是46你是否得过肺结核病？ 从没得过 得过部分答案：15（）；16.（）；17.（）；18.（）；19.（）；20（）；21.（）；22.（）；23.（）；24.（）；25（）；26.（）；27.（）；28.（）；29.（）；30（）。专心-专注-专业