动物防疫条件合格证--年审表(共3页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上编号：动物防疫条件合格证年检申请表单位名称 申请日期 单位名称法定代表人（负责人）姓 名联系电话身份证号养殖场地址建场时间饲养畜禽品种办证时间现存栏畜禽数量代码编号年出栏畜禽数量出栏动物是否申报检疫是 否引种是否申报检疫审批是 否防疫消毒设备是否使用正常是 否粪污处理设施是否使用正常 是 否养殖档案是否建立是 否养殖场布局是否有变动 是 否防疫制度是否上墙 防疫免疫制度 消毒制度 疫情报告制度 检疫申报制度 进出人员管理制度 随附材料1.年度养殖档案；2.动物防疫条件合格证正、副本原件。申请人承诺养殖场负责人对提交的年度审核信息及相关材料的真实性负责。 负责人（签字/盖章）： 年 月 日审核人签字乡镇畜牧兽医站现场审核人签字（盖章）： 年 月 日 乡镇政府（区管委会）负责人签字（盖章）：年 月 日 专心-专注-专业