医疗广告审查申请表、成品样件表(共2页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上医疗广告审查申请表 医 疗 机 构第 一 名 称发 证 卫 生行 政 部 门医疗机构执业许可证登记号法 定 代 表 人（主要负责人）身 份 证 号校验有效期壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止）医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床 位 数接诊时间联系电话邮 编发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊户外 印刷品 其他 广告时长（影视、声音） 秒提交申请材料目录经办人身份证号法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日注：1. 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。 2诊疗科目内容需与医疗机构执业许可证内容一致。 医疗广告成品样件表医疗机构情况第一名称地 址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 其它-广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） （审查机关盖章）注：1.电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件；2.平面广告提供小样；3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式；4.申请审查时需提交本文书一式四份；5.医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。专心-专注-专业