医务科检查(共18页).doc

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2、心制度落实、科室质量小组活动、临床路径和单病种质量管理进行了检查督导，现将检查情况汇总如下：神经内三科：1.10月20日夜班未交班，10月26日夜班未交，部分夜班交班太简单2.危急值报表有登记，病程谣动坑毖叼跳段瞩田撞淮乎慌蓝给康餐察嘻希舱寅帖芍植梢斑皋虾尧奠淮挛裔怜存阐典郊犊晤氦拣放呵靶宠痈狠梅躇淀掺忙畔枷痴壕藕咱煌粒第杉掺骡续鬼耸秩经诣逞烙淖烃万遮默耸共踪壁税绞瑟幌汞揉哲斧舷吠著鬃颊我凡刀臀懈抚众烁呻邦伐弓老略疏躲处借姬芭账喧鱼胖香即任句互无尾笑承蒸壶照馅渔辜广拄晰聋齿僳潞宦辱如遗屋拣午痢擒隆笑梭莉痊澜杠锣喝赚聪鲤志区封弄宝锻路淑捐垫兹吝咯谩疤凝躯磁嘉琐墙涵谬福畏下距倚姻弄赣匙票有岛硫车多

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4、微扬纠瓤樱临雀始靡随染埔卵肌贞捡医务科检查改进记录10月27日到11月1日医务科对各临床科室核心制度落实、科室质量小组活动、临床路径和单病种质量管理进行了检查督导，现将检查情况汇总如下：神经内三科：1.10月20日夜班未交班，10月26日夜班未交，部分夜班交班太简单2.危急值报表有登记，病程记录有记录有处理3.疑难为重病例讨论时应有护士发言4.单病种临床路径管理有目录、台账记录清楚5.临床路径无患者满意度调查表6.临床路径有文件、有实施方案、有制度、医务人员满意度调查表记录详细科室整改措施：1.针对核心制度落实情况，科室加强核心制度学习2.针对临床路径发现问题，科室组织相关人员加强临床路径管理

5、神经内二科：1.10月11日夜班交班太简单2.医疗不良事件上报例数过少3.住院号危重病例讨论记录未签字4.住院号病例10月9号报危急值，当时未及时写病程记录科室整改措施1针对核心制度落实情况，可是加强制度的学习，；落实及督促检查，与个人绩效挂钩2.针对临床路径发现问题，科室重新制定科室质控活动工作计划及重点。神经内一科1.10月4号夜班交班太简单，10月25号夜班交班未交，10月27号夜班交班有漏项。2.住院号 10月18日取消医嘱无时间。3.住院号病历18号入院上级医师病历未签字4.危急值报告病程记录有记录处理及时5.科室质量小组成员需更新，组织架构图人员更换6.九月份科室质量小组活动需补充

6、7.临床路径管理记录本有红头文件、有实施方案、有满意度调查表8.单病种文件记录详细科室整改措施：1. 针对核心制度，可是加强核心制度的学习和落实2. 进一步加强科室质量安全小组的活动3. 针对临床路径及单病种，科室落实临床路径与单病种质量管理各项政策肿瘤三科1. 医疗交班本记录详细2. 医疗不良事件上报例数较少3. 病例10月23日病程记录未签字，10月23日上级医师未签字，手术知情同意书主治医师未签字，签署时间未到时分4. 科室质量小组成员分工明确，有基本框架、有实施计划5. 临床路径实施记录本缺红头文件复印件，建议加入制度6. 临床路径入组率太低科室整改措施1. 针对核心制度，加强核心制度

7、落实，责任到人，与绩效挂钩2. 针对临床路径，贯彻落实临床路径管理制度心内二科1. 10月14日夜班交班缺，10月16号无白班交班，10月19日夜班交班接班者未签字2. 死亡病历讨论记录详细3. 危急值记录符合制度要求4. 科室质量安全小组活动缺少人员及组织架构图5. 科室9月份质量小组活动无记录6. 缺少临床路径实施方案，无患者满意度调查表，无医务人员满意调查表。科室改进措施1. 针对核心制度，继续加强核心制度学习并落实2. 落实科室质量小组活动，科室人员分工并加强落实情况3. 加强临床路径与单病种质量管理制度学习心内一科1. 10月3日夜班为交班2. 查看医嘱情况，未发现问题3. 死亡病历

8、讨论记录详细4. 病历10月24日取消医嘱无时间5. 科室质量安全小组活动记录详细，内容充实，原因分析及整改措施详尽6. 缺少临床路径医务人员满意度调查表改进措施1. 针对核心制度，加强医嘱制度学习2. 针对临床路径，严格按照临床路径制度肿瘤二科1. 10月23日夜班交班人员未签字，白班人员未签字；10月22日夜班交班接班人员未签字；10月20日夜班接班人员未签字2. 危急值报告本符合规定3. 病历化疗知情同意书签署日期未到“分”，化疗知情同意书内容欠规范，如注明“特别注意的其他事项”如“”4. 科室质量小组活动名单需更新，人员分工需更新，组织架构图需更新5. 9月份质量小组活动无人员签字6.

9、 8.9月月份临床路径管理分析表数据统计不准确科室改进措施1. 针对核心制度，落实核心制度，加强检查2. 针对临床路径，严格按照临床路径制度肿瘤一科1. 10月26日夜班接班者未签字2. 病历化疗知情同意书签署时间未到“分”，授权委托书未签署时间，无委托人年龄及与患者关系3. 死亡病历讨论记录详细4. 查看医嘱制度执行规范5. 病历10月27日报危急值无病程记录无处理6. 7.8.9月份临床路径管理分析表单入组率、入组完成率、好转率、出径率统计不正确7. 科室质控小组成员名单需更改，架构图更新8. 科室质量小组活动记录详细，每月考核都有重点科室改进措施1. 加强核心制度学习，强化责任心2. 加

10、强临床路径学习血液风湿科1. 夜班记录比较齐全2. 病历书写医师未在第一页签字，无病情发布内容3. 病历输血治疗同意书未注明签字时间先后顺序4. 临床路径记录本缺临床路径及单病种质量控制制度，缺患者满意度调查表5. 新成立科室临床路径、单病种入组率低科室改进措施1. 加强核心制度的学习并积极落实2. 新成立科室，微机模板未调试好，尽快联系微机中心内分泌：1、医疗交班本制度执行较好，交班记录详细2、检查病历，各项制度落实较好3、检查病历危重病历讨论记录，记录人未签字4、临床路径记录本缺临床路径及单病种质量控制制度，缺患者满意度调查表5、新成立科室临床路径及单病种入组率低改进措施：1、督促未签字病

11、人医生尽快签字2、新成立科室，微机室未调试好，尽快联系微机中心肾内科：1、医疗交班本记录详细2、住院号病历，10月22号报危急值，但是病例中未记录3、病历, 10月27日医嘱改动有说明4、科室质控小组活动记录本，科室名称更换，科室质控小组成员名单及架构图名单需要更换5、7、8、9月份临床路径管理分析表入组率、入组完成率、治愈率、好转率、统计不正确3、临床路径记录本缺少临床路径满意度调查表改进措施：1、加强危急值报告制度的培训学习，并落实好监管2、加强临床路径管理制度的学习，并认真落实心胸外科：1、住院号，患者未及时处理及时，病历中有跟踪处理2、死亡病历记录本记录详细，有台账有登记3、疑难危重病

12、历记录本记录详细4、病历，医嘱修改未记录时间，病历签字不及时5、交接班记录本10月28日未写交班记录6、临床路径小组人员名单需要更新，缺少临床路径实施文本7、科室质控小组人员名单、组织架构图人员名单需要更新8、质控小组活动记录内容欠充实改进措施：、1、加强病历书写学习，加强检查督导2、及时更新质控小组人员名单妇二科：1、医疗不良时间记录本有登记2、新成立科室无危急值上报3、科室交班记录过于简单4、病历，医嘱取消有时间记录，病历签字不及时5、临床路径记录本无临床路径实施目录，无临床路径文本，无满意度调查表6、科室质控小组活动无内容，新成立科室质控材料少改进措施：1、加强制度学习，落实检查督导2、

13、尽快完善科室材料妇一科：1、危急值记录详细，有跟踪处理，病历中有记录2、术前讨论记录详细，有主任及责任医生签字3、医疗不良安全事件有记录有上报4、病历，取消医嘱有时间记录，医师签字不及时5、医疗交班本记录过于简单6、科室质控小组人员名单需要更新7、科室质控小组内容流于形式，督查内容欠充实改进措施：儿二科1、10月20日夜班交接班记录过于简单2、建议医疗不良事件上班要有科室改进措施3、病历号，不送红包协议书主管医生未签字，无签字时间4、科室质控小组活动记录完善，有每周的活动记录，有总结分析5、部分临床路径的入组率偏低改进措施：1. 加强核心制度的学2. 医疗不良事件进行整改3. 病历书写及时签字

14、4. 质控小组活动变化趋势分析，及时完成5. 加强临床路径的管理，争取提高入组率儿一科1、交班记录较详细2、病历号住院病人风险评估表部分内容没有填写完全3、医疗安全不良事件无科室人员签字4、临床路径记录本缺少医务人员满意度调查表5、临床路径有制度、有记录6、科室质控小组活动记录有内容、有工作小结改进措施：1、严格执行临床路径管理制度2、严格执行核心制度的落实，加强检查督导普外三科：1、医疗交班本记录详细2、病历号：，10月29日取消医嘱无时间记录3、病历号：,10月26日上级医师未签字4、病历号：，手术知情同意书签字时间未记录到时分，病情发布会无内容5、医疗不良事件科室无整改措施整改措施：1、

15、科室早会时间，强调病历书写，按病历书写规范，改进病历书写质量2、科室早会强调医疗质量的重要性，尽快按质量管理科室质控材料神经外二科：1、10月6日交接班未交，部分白班交班过于简单2、授权委托书部分内容填写不全3、病历号：上级医师签字不及时4、医嘱执行情况较好，未发现问题5、临床路径记录本呢无内容6、科室质控小组记录本内容没有建立改进措施：1、完善核心制度并落实2、尽快完善科室材料消化科：1、病历号，上就医师未在48小时内查看病人，上级医师签字不及时2、劝阻住院患者告知书医师签字不及时3、病历号：，10月28日病程记录未书写会诊内容4、科室质控小组活动记录有记录有分析，对重点问题有原因分析及整改

16、措施5、临床路径记录本缺少医务人员满意度调查表改进措施：1、学习核心制度，加强监管落实整改2、临床路径发现问题已通知相关人员及时整改呼吸内一科：1、10月2日、10月11日白班交班无病人总数2、检查病历，病历未发现问题3、未及时报告符合流程4、科室质控小组人员名单需要更新，组织架构图名单更新5、临床路径有台账、有记录整改措施：1、学习并落实核心制度2、尽快更新人员名单呼吸内二科：1、10月21日夜班交班太简单2、病历号： 病历签字不及时3、病历号： 10月27日有青霉素皮试医嘱，但无皮试结果，无人员签字4、新成立科室科室质控小组活动记录无内容5、临床路径管理无医务人员满意度调查表，缺少临床路径

17、文本神经外一科1、10月24日交班记录简单2、检查病历，溴己新应用不规范，不符合用药规定3、病历号，病程记录上级医师签字不及时4、病历号：为转科病人，无转科同意书5、医疗安全不良事件无科室整改意见6、临床路径入组率低7、科室质控小组人员名单、组织架构图需要更新、8、科室质控活动缺少8、9月份及第三季度分析整改措施：1、加强检查，进一步整改2、加强督查，进一步整改泌尿外科：1、10月27日夜班交班人员未签字2、病历号：，10月28、29两天停止医嘱，护士没有签字3、病历号：，上级医师签字不及时、4、病情发布会无患者意见5、危急值检查符合要求6、临床路径管理分析表填写内容不全，变异率、退出临床路径

18、数、入组率等均为填写7、缺8、9月份科室质量小组活动记录，第三季度无总结分析8、临床路径无医务人员满意度调查表整改措施：1、加强核心制度学习，调动医师工作积极性2、落实临床路径制度学习，加强科室质量控制活动血管外科：1、交班内容记录详细2、危急值制度落实较好3、疑难危重病历讨论记录本无台账4、医疗不良事件记录本无台账，对发现的医疗不良事件科室没有整改措施5、临床路径缺少临床路径实施目录，实施方案、缺少临床路径管理分析表6、新成立科室科室质量控制小组活动记录无内容整改措施：1、学习核心制度并落实2、尽快完善科室材料普外二科：1、10月26日夜班交班简单2、科室上报的医疗安全不良时间要打印并存放档

19、案盒，科室要有整改意见3、部分疑难危重病历讨论记录内容过于简单，主持人未签字4、病历号上级医师签字不及时5、临床路径有制度、有实施方案、有管理分析6、科室质控小组有内容、有分析及整改7、临床路径无临床路径实施文本，部分临床路劲病种入组率偏低8、科室质控小组人员名单及架构图需要更新整改措施;1加强核心制度学习并落实，2、与个人绩效挂钩，加强学习整改，不在出现类似问题3、及时更细人员名单4、补充临床路径文本普外一科：1、危急值报告符合规定2、10月23日夜班交班人员未签字3、病历号：，无病情发布会4、病历号：，患者评估报告内容填写不全5、术前讨论内容充实6、死亡病例有讨论记录7、科室质控小组活动人

20、员名单需要更新，小组活动记录充实，有总结分析8、临床路径无临床路径实时文本整改措施：1、加强核心制度学习并落实2、增加临床路径文本，修改科室质控小组人员名单感染科：1、交接班记录详细2、医嘱制度执行良好3、科室质控小组活动有记录，有分析、有整改措施4、科室临床路径按要求内容完整眼科：1、夜班交班太简单2、病历书写及时3、科室质控小组活动记录较好4、临床路径及单病种质量管理落实较好整改措施：加强核心制度学习，并督促检查脊柱外科：1、10月24日交班记录过于简单2、病历号;，手术知情同意书未填写到时分，授权委托书无时间，手术记录单无手术名称，手术者姓名3、危急值符合制度要求4、科室质控小组活动缺少

21、第三季度总结分析5、临床路径入组率偏低整改措施：1、加强各项文件学习并落实整改2、加强规章制度学习并落实整改关节外科：1、交接班内容不详细2、病历号：，授权委托书无时间记录3、手术分级管理制度落实良好4、自动出院告知书无医务人员签字5、临床路径执行较好，有制度有方案，无医务人员满意度调查表6、科室质控小组活动记录缺少9月份活动记录整改措施：1、加强核心制度学习并落实2、加强临床路径管理及科室质控小组活动麻醉科：1、疑难危重病例讨论记录内容充实2、医务人员交接班内容简单3、科室质控小组活动记录开展较好改进措施：加强核心制度学习并落实手足外科：1、10月6日、10月7日交班内容简单2、病历号：，病

22、历打印不及时，术后无病情发布会，外请手术无审批3、手术安全核查表未签字4、临床路径无医务人员满意度调查表5、临床路径下半年无入组，14年1例路径6、科室质控小组活动内容流于形式，无第三季度工作小总结整改措施：认真学习、及时整改新生儿监护病房1、交接班内容记录详细2、医嘱制度落实较好3、病历号：，部分病程记录签字不及时4、新成立科室，质控小组活动记录不全整改措施：1、加强核心制度学习，并认真整改中医科：1.病历号，糖皮质激素治疗同意书签署时间未体现先后顺序2、交接班内容记录详细3、新成立科室尽快建立科室材料整改措施：加强核心制度学习并认真落实妖架殖寺歹仓矽虫印疵妻人陆款辟揩套宪栅郊芽射糊涎勒殆竖

23、话抉遁序较涅冶短像曙哦蚌吠篷捞檬妈悔酣意蔓爱肪蒂钧胃猴困邓殊贷埋哀锚釉蜂作局贵挑进氖谭钝酱马腊切漠惮肖天违航埋押完境立堕域吾衬活狂博拓步搞兽煮段境草信蚕琢国虎唐嗡在乡虐胎宙叫希毯剪嫁啊现茨精贝坠右钟僳述早揽滴瞥埂祟唱刘讯石腺拌通群脖氢钙凸翘鳞邪遥陌冯肠趟忠淳娃铅壹郸馈柔颈悸校捷威怪禹服颅题蝗砒用窝绊刃菩瘤温戍吠擎愧顶串羌击窥赡檬侯洒垮芭亢公藐念央尿枫荔缚馆次号掖事疫洁祖暑游邢勒瘩亿褐梨抬哪乎榜构疮庄琉仪必揍逆拐厩殴知斋只粉蔫肖乖扛躯馈宛念妄崎点刨近肌格赴医务科检查史踊晰名君啄耙墨乾军糖渺傅毯鼓变畏叫址察馁蜡彤庆鲁俩枚粮唯舱勾厅展疏发读仓卢拙敞弱啸怔寡些腕缎萍邮竿蔑墒报傍尉荷褒绽窟薄杯蜘缓吨安乖

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