脑出血临床路径(共7页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上脑出血临床路径一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编着，人民卫生出版社）1.临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。2.头颅CT证实脑内出血改变。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编着，人民卫生出版社） 1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。2.控制血压。3.控制脑水肿、降低颅内压。4.控制体温。5.防治癫痫。6.必要时外科手术。7.早期康复治疗。（四）临床路径标准住院日为8-

2、14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。2.当患者同时具有其它疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后检查的项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）头颅CT 、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。（七）选择用药。1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降压药物：按照中国

3、脑血管病防治指南执行。3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。4.缓泻药。5.纠正水、电解质紊乱药物。6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。（八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.NIH卒中量表和GCS量表评分。（九）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

4、4.既往合并有其它系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。二、脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8-14天时间住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元）住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分） 完善病历 医患沟通，交待病情 监测并管理血压（必要时降压） 气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气 控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯 防治感染、应激

5、性溃疡等并发症 合理使用脱水药物 早期脑疝积极考虑手术治疗以清除血肿，降低颅内压，使受压迫而未破坏的神经元恢复功能：依据具体情况，年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明显障碍，血压20ml或有脑干受压症应紧急手术宜进行手术治疗长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐、低脂（流质、半流质）饮食或禁食2448小时后可考虑鼻饲饮食 安静卧床 中药日一剂：口服或直肠滴入治疗Bid 保持大便通畅：通便灵胶囊6# Qd po或果导片（酚酞片）2片Qn po 吸痰（必要时） 动静脉置管护理Bid 根据病情下达病危/重通知 监测生命体征 记录会诊意见 主治医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状

6、态 评估辅助检查结果 继续防治并发症 必要时多科会诊 开始康复治疗（生命体征平稳无意识障碍神经功能缺失无进展倾向CT证实为非小脑出血、脑干出血或脑室出血，并应属于小血肿者，CT随访4872h，血肿未再扩大者；无严重心脏并发症血压稳定于（160180）/（90100）mmHg） 注意良肢位摆放，适当的针灸、按摩、理疗、被动运动、防止关节挛缩，并依赖病情行起坐、站立、步行锻炼，加强语言训练 需手术者转神经外科 记录会诊意见 主任医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时会诊 康复治疗 需手术者转神经外科重点医嘱 依据病情下达（以下医嘱仅供参考）1. 电动气垫床应用2.

7、 留置导尿（1次性导尿包一个）3. 尿管护理Bid0.9% NS 250ml膀胱冲洗 Qd4. 维持水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml计算，依据病情可适当增加，糖、盐按2:1计算，维持血糖在69mmol/L之间。0.9% NS 500ml +水溶性维生素针、脂溶性维生素针各1支+10%氯化钾针15ml ivgtt Qd 10% GS 500ml + 10%氯化钾针15ml ivgtt Qd（必要时加普通胰岛素）5% GNS 500ml + 10%氯化钾针15ml ivgtt Qd复方氨基酸液250ml + 10%氯化钾针7.5ml ivgtt Qd脂肪乳液250ml ivgt

8、t Qd5. 镇静剂应用（禁用吗啡、盐酸哌替啶等呼吸抑制药物）：苯巴比妥钠针（鲁米那针）0.1 im必要时或 Q8h6. 降颅压、减轻脑水肿（脑水肿约在48h达到高峰，维持35d逐渐消退，可持续23周或更长，一般不建议使用激素治疗减轻脑水肿）：20%甘露醇液 125250ml ivgtt Q6hQ8h（必要时Q4h）维持710天（冠心病、心肌梗死、心衰、肾功能不全者慎用）利尿剂：呋塞米针（速尿针） 2040mg iv Q12h、Q8h或Q6h（与甘露醇液交替应用，注意监测肾功、电解质）甘油果糖液250ml ivgtt Qd、Q12h、或Q8h10%人血白蛋白： 50100ml ivgtt0.9

9、% NS 250ml + 七叶皂苷钠针20mg +10%氯化钾针7.5ml ivgtt Qd7. 脑保护剂应用：胞磷胆碱的应用8. 预防血管痉挛：0.9%NS 36ml+尼莫地平针4mg（4mg：20ml）避光泵入48ml/h，依据血压调节，维持514天后改为口服尼莫地平片4060mg Q4h或Q6h po9. 调整血压10. 止血药物应用（对于动脉硬化性出血意义不大，适用于蛛网膜下腔出血，如有凝血障碍可应用，肝素治疗并发脑出血用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发脑出血用VitK1拮抗）：0.9% NS 500ml + 6-氨基己酸针24g（4g：20ml） ivgtt（续）（10d/min）或0.

10、9%NS16ml+6-氨基己酸针8g（4g：20ml）泵入7ml/h Q8h，维持37d，逐渐减至8g/d，维持23周11. 亚低温治疗：冰毯、冰帽等物理降温治疗12. 预防并发症治疗：控制感染应激性溃疡预防：0.9% NS 100ml + 奥美拉唑针 40mg ivgtt Bid抗利尿激素分泌综合症：稀释性低钠血症，尿钠增多，低钠血症，加重脑水肿，限制摄入水量在8001000ml/d，补钠912g/d(低钠血症患者应缓慢纠正，避免发生脑桥中央髓鞘溶解症)脑耗盐综合征：补钠癫痫发作：安定针（地西泮针）1020mg iv(缓慢) 或 苯妥英钠针1520mg/kg iv（缓慢）下肢深静脉血双形成或

11、肺栓塞预防 临时医嘱： 快测血糖 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、免疫八项、血气分析、感染性疾病筛查 头颅CT 、胸片、心电图 根据病情选择：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手术） 气管插管（必要时）或气管切开及人工呼吸机（必要时） 静脉穿刺置管（留置针一个） 神经外科会诊 腰椎穿刺，脑脊液测压、常规、生化及细胞学检查 经颅多普勒超声脑血流图 放射介入治疗 可待因 0.03g st（必要时） 依据病情下达（以下医嘱仅供参考）1. 中枢性高热（表现为体温骤升至39以上，体表无汗且双侧程度不对称，相对缓脉，白细胞正常）可用物理降温，

12、糖皮质激素因其副作用较大，不建议使用2. 0.9% NS 100ml + 6-氨基己酸针46g （4g：20ml）ivgtt（1530min内滴完）长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 复查头CT（必要时） 依据病情需要长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常化验复查 依据病情需要下达主要护理工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化病情变

13、异记录无 有，原因：12 无 有，原因：12 无 有，原因：12 护士签名医师签名时间第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主要诊疗工作 各级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 康复治疗 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一二级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 必要时复查CT 依据病情需要下达长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 二三级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 必要时行DSA、CTA、MRA检查 明日出院出院医嘱： 通知出院 依据病情给予出院带药及建议 出院带药主要护理工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应 嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名专心-专注-专业