药店申请验收全套材料(共21页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上XX县（市、区）药店申请验收材料年月日XX县（市、区）药店申请验收材料目录序号主 要 内 容页码1现场验收申请2药品经营许可证申请审查表3企业名称预先核准证明文件复印件4营业场所、仓库平面布置图、房屋产权证明复印件、租房协议（非自有房产需提供）复印件5药学技术人员聘用劳动合同书及确保在职在岗证明复印件（申请时未提供复印件的，验收申请时需提供经确认的复印件材料）6企业质量管理文件目录及主要设施、设备目录7企业从业人员健康体检证明复印件8企业与连锁公司的加盟协议书（药品零售连锁加盟企业需提供）复印件9行政许可（行政确认）材料真实性保证声明现场验收申请报告XX县（市、区）食

2、品药品监督管理局:我店已基本完成了筹建工作,并对照盐城市药品零售企业现场验收标准（试行）进行了自查。本店经营面积XX平方米，仓库XX平方米。经营场所明亮整洁，仓库分区合理，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。本店配置工作人员X人，其中执业药师X名，从业药师X名，主管药师X名，药师X名，中药师X名。药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。所有直接接触药品人员均已体检合格。本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。根据自查结果，本店已基本达到盐城市药品零售企业现场验收标准（试行）的要

3、求，特申请贵局予以现场验收。申请人：xxxxxxx年x月x日受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：申 请 人： 填 报 日 期：年月日受 理 部 门：受 理 日 期：年月日填 报 说 明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。企 业 基 本 情 况企业名称注册地址经营面积经营范围经营方式仓库地址仓库面积

4、法定代表人职 务技术职称企业负责人职 务技术职称质量负责人职 务技术职称质量管理部门负责人从事药品质量管理工作年限执业药师/技术职称联系人电 话邮政编码人员情况职工 总数从事质量 管理、验 收、养护 人员总数药学技术人员数执业 药师主任 药师副主任 药 师主管 药师药师 药士其它设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用现 场 验 收 记 录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论检查组长签字： 年 月 日审 批 意 见公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日发证部门审批意见审查意见经办人： 年

5、 月 日审核意见负责人： 年 月 日审批意见审批： 年月 日（公章）许可的内容、 事项企业名称注册地址企业法定代表人（负责人）质量负责人经营方式经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自： 年月日至： 年月日XX县（市、区）药店企业名称预先核准复印件XX县（市、区）药店营业场所平面布置图XX县（市、区）药店仓库平面布置图XX县（市、区）药店房屋产权证明复印件XX县（市、区）药店租房协议复印件XX县（市、区）药店药学技术人员聘用协议复印件XX县（市、区）药店药学技术人员在职在岗证明复印件XX县（市、区）药店质量管理文件目录XX县（市、区）药店序号设 备 名 称数 量1空调2电脑3冷藏柜

6、4柜台5货架6地架7中药斗橱8温湿度计9鼠夹（电子猫）10灭火器11戥称12捣筒13碾槽主要设施设备目录（参考）注：表中注明的设施设备，企业应根据实际情况填报。XX县（市、区）药店从业人员健康体检项目表复印件XX县（市、区）药店与连锁公司加盟协议书复印件行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申请事项Topics to be applied申请人applicant企业名称(或姓名):身份证号:ID number:ID Name: ID number :

7、 （如属于企业申请划“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.）承诺事项Guarantee我（们）保证：We (personality or the enterprise )guarantee：1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有资料真实有效，有据可查。All the information submitted in th

8、is application is authentic and derived from the reliable source.3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申请人（或委托代理人）签名： Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企业盖章）（the seal

9、 of the enterprise）日期Date: 年 月 日1. 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.2. 本表由江苏省食品药品监督管理局制定。This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration.3. 本表由江苏省食品药品监督管理局制定。专心-专注-专业