肿瘤科优势病种诊疗方案(共21页).docx

《肿瘤科优势病种诊疗方案(共21页).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肿瘤科优势病种诊疗方案(共21页).docx（21页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、精选优质文档-倾情为你奉上第一节 胃癌的中西医诊疗方案一、概述 胃癌是胃黏膜上皮发生癌变的恶性疾患，是最常见的恶性肿瘤之一。主要症状特征有胃脘不适、腹胀腹痛、食欲不振、恶心呕吐、消瘦、腹块、黑便、腹部积块等。胃癌好发于胃幽门区，其次是胃小弯及贲门部。我国是胃癌的高发区。男女发病之比为2.33.6：1.任何年龄均可发生，然而大多发生于中年后。以5060岁最多，30岁以前较少见。胃癌属中医“胃痛”、“反胃”、“疤积”等范畴。二、诊断（一）.中医辩证标准 ：依据国家中医药管理局肿瘤疾病诊疗常规及相关教材制定中医胃癌的辩证标准。1.肝胃不合：胄脘胀满，两胁隐痛，气郁不舒，疼痛则重，纳后疼痛，嗳气陈腐，

2、舌质红，脉弦，苔薄黄。2.脾胃虚寒：胃脘隐痛，喜温喜按，泛吐清水，恶心欲呕，或朝食暮吐，大便溏，神疲乏力，四肢厥冷，面色胱白，脉细缓或沉细舌质淡，苔白或滑润。3.瘀毒内阻：胃脘可触及肿块，硬如顽石，胃脘刺痛，痛有定处，痛时拒按，心下痞块，肌肤甲错，面色晦暗，呕吐污血，大便发黑，舌紫暗或见瘀斑瘀点，脉细涩或涩。4.胃热伤阴：胃脘灼热，胃脘嘈杂，纳后痛剧，口干欲饮，心烦热，小便短赤，大便秘结脉弦细或细数，舌质红，舌苔黄少津或少苔。5.痰湿凝结：胸膈满闷，呕吐痰涎，进食发噎，面色虚肿，四肢乏力，痰核累累，脉细滑，舌质淡经或有齿痕，苔白腻或灰腻。6.气血双亏：心悸气短，头目晕眩，自汗、盗汗虚汗不眠，面

3、色萎黄，肌肤洧瘦，下肢浮肿，或有腹水，大便溏或秘结，脉沉细无力，舌质淡红，苔薄少。7. 气阴两虚：气虚可见面色晃白，头晕目眩，少气懒言，神疲乏力;阴虚表现为口干、五心烦热、便秘、尿少、乏力，舌红苔少脉弦细等症状。（二）、西医诊断标准 按中国抗癌协会编制的新编常见恶性肿瘤诊治规范的诊断，利用胃镜或手术病理学明确诊断为胃癌。三中西医治疗(一).手术治疗（需手术者先转至我院普外科行手术切除）：目前手术治疗仍是胃癌的主要治疗手段。1.期与期胃癌：无淋巴结转移的各型早期胃癌及未侵及浆膜层的中期胃癌，可行R1式手术（完全切除N1站淋巴结），切除距肿瘤肉眼边缘距离不少于34cm，防止残留；已出现N1淋巴结转

4、移，行R2式手术（完全切除N1、N2站淋巴结）。2.期胃癌浸润出浆膜面伴N2、N3淋巴结转移者可行扩大R2和/或R3式手术（完全切除N1、N2、N3淋巴结）。3.期胃癌当侵犯周围脏器(胰腺、横结肠及肝脏)伴有N3淋巴结转移估计可以切除者，行R3加被侵犯脏器联合切除术。4.姑息性切除术：适用于已有远处转移或局部切除较困难，但已发生过或有可能发生穿孔、出血、梗阻等并发症的病例。尽量减少减少癌瘤负荷量，以利综合治疗。5.原发灶的切除：Mannboro、应距离癌灶外缘3cm，Bornholm、型应超过5cm，必要时应采取全胃切除。(二).化学治疗化学药物治疗胃癌较其他消化道肿瘤敏感，是胃癌综合治疗的重

5、要组成。化学治疗广泛用于胃癌术后患者的辅助治疗，以及术后复发、转移及不能或不愿接受手术切除患者的姑息治疗。进展期胃癌的术前化疗即所谓新辅助化疗主要是为了减少血行转移,孤立癌灶，提高手术切除率，而术中化疗则是为了消灭残存癌灶，尽量减少种植性转移的机会。化学药物治疗途径除常用的口服给药、静脉注射化疗。胃癌化疗禁忌症为：一般情况较差，卡氏评分低于60分，恶液质；严重心、肝、肾功能损害；骨髓抑制，严重贫血；凝血功能障碍，活动性消化道出血；胃肠梗阻、穿孔；严重感染，高热等。胃癌常用化疗药物见下表：阿霉素（ADM）、表阿霉素（EADM）、5氟脲嘧啶（5FU）、丝裂霉素（MMC）、优福啶（UFT）、喃氟啶（

6、FT207）、卡莫氟（HCFU）、氟铁龙（5DFUR）、顺氯氨铂（PDD）、紫杉醇（PTX）、泰索帝（DTX）、卡氮芥（BCNU）、甲环亚硝脲（MeCCNU）、羟基喜树硷（HCPT）、草酸铂（LOHP）、氟嘧啶氨甲酸酯(Capacitance)及希罗达（Elodea）等。单药化疗以口服化疗药为主，适用于适合化疗的早期胃癌患者、不能或不愿接受联合化疗的中晚期患者包括术后病人。服用方便，适合门诊病人。以下药物可任选其一：Elodea、替加氟、替吉奥、FT207 、UFT 、 HCFU 、5DFUR 、VP16等。联合化疗较常用，但至今尚未推出中晚期胃癌的标准规范方案。常用联合化疗方案有：FOLFO

7、X方案（L-OHP+LV+5FU）、XELOX方案（Elodea+ L-OHP）、TPF方案（PTX+PDD+5FU）、FM方案（LV+5FU+MM）、FAM方案（LV+5FU+ADM+MMC）、FAP方案（LV+5FU+ADM+PDD）、EAP方案（VP-16 +ADM+PDD）、EF方案（VP-16 +LV+5FU）、EFP方案（VP-16+LV+5FU+PDD）、FP方案（LV+5FU+PDD）、PMU方案（PDD+MMC+UFT）、HFP方案（HCPT+LV+5FU+PDD）、LAF方案（L-OHP+EPI+LV+5FU）、LHF方案（L-OHP +HCPT+LV+5FU）、等方案。简

8、要介绍如下：FOLFOX方案LOHP，130mg/，静滴，第1日。LV，200 mg/，静滴，第15日。5FU，500750mg/日，静滴，第15日。3-4周为一周期，6周期为一疗程。XELOX方案（Elodea+ L-OHP）LOHP，130mg/，静滴，第1日。Elodea 1.5g bid，第1-15日。3-4周为一周期，6周期为一疗程。TPF方案PTX，175mg/，静滴(3小时以上)，第1日，配合预防性脱敏治疗。PDD，3050mg/日，静滴，第13日，配合水化治疗。5FU，500750mg/日，静滴，第15日。3-4周为一周期，4周期为一疗程。FM方案： LV，200mg/，静滴，

9、第15日。 5-FU，500750mg，静滴，第15日。 MMC，810mg，静冲，第1日。 34周为一周期，3周期为一疗程。FAM方案： LV，200mg/，静滴，第15日。 5FU，600mg/，静滴，第1、8、29、36日。 ADM，30mg/ 或EADM，50 mg/，静注，第1、29日。 MMC，10 mg/，静注，第1日。 8周为一疗程。我科常用方案为前三种。预防草酸铂神经毒性的神经毒性化疗前一天服用加味黄芪桂枝五物汤（我科自拟）共5天预防紫杉醇过敏反应给予防过敏反应药物为常规应用，不得擅自停用。预防药物方法：地塞米松 10mg 口服 紫杉醇开始注射前12小时和6小时苯海拉明 50

10、mg 肌注 紫杉醇前30分钟西咪替丁 300mg 静脉 紫杉醇前30分钟治疗原则：轻度症状：颜面潮红，皮疹，瘙痒；治疗：可完成紫杉醇治疗，必须床边监护。中度症状：中度皮疹，潮红，轻度水肿，胸部不适，轻度低血压；治疗：停止注射，静脉注射抗组胺药和地塞米松。症状消失后可重注射紫杉醇，但必须减慢滴速。重度症状：呼吸窘迫，全身荨麻疹或血管神经性水肿，低血压，需抢救；治疗：立即停止注射，静脉注射抗组胺药和甾体激素。必要时加肾上腺素。（三）中医药治疗根据不同的分型采用不同的治则：以上各阶段皆可配合中医药治疗1.肝胃不和型：治则：疏肝和胃、降逆止痛；方药：以消遥散加减。常用中药：柴胡、郁金各10g,杭白芍1

11、5g,玫瑰花、白屈菜、半夏、枳壳、旋复花(包)各10g,代赭石15g,焦三仙(各)30g,当归、茯苓各10g,藤梨根30g,炙甘草6g等加减。2.脾胃虚寒型：治则：温中散寒、健脾温胃；常用方药：理中汤加减。党参15g,白术、干姜、半夏、娑罗子各10g,生芪30g,荜拔、茯苓各10g,生米仁30g,陈皮10g,甘草6g。3.瘀毒内阻型：治则：解毒活血祛瘀、清热养阴；治则：以失笑散加减。常用中药：龙葵30g,生蒲黄(包)、五灵脂各10g,白屈菜20g,元胡10g,铁树叶、藤梨根、仙鹤草各30g,当归15g,赤芍10g,三七粉(吞)3g,桃仁10g,蒲公英30g,肥玉竹15g,露峰房6g。4.胃热伤

12、阴型：治则：清热解毒或养阴清热；以玉女煎合增液汤加减。常用中药方:生地、玄参各15g,麦冬、知母各10g,玉竹15g,花粉、沙参、藤梨根、蛇舌草各30g,有实热时可用大黄10g。5.痰湿凝结型:化痰散结、温化中焦,开郁二陈汤加减。常用方:茯苓、陈皮、半夏、夏枯草各10g,生米仁30g,苍白术(各)10g,生牡蛎30g,海藻、苏子各10g。6.气血双亏型：治则：补气益血,健脾补肾；以十全大补汤加减。常用方:黄芪30g,党参15g,白术、茯苓、当归各10g,杭芍15g,仙灵牌10g,紫河车(吞)3g,黄精10g,鸡血藤15g,陈皮10g,首乌30g,阿胶10g(烊)。7. 气阴两虚治则:益气养阴;

13、方药：应结合心、肺、胃、肾等脏腑具体脏腑予以补气滋阴。肺气阴两虚，补肺汤和百合固金汤；心气阴两虚，养心汤合天王补心丸；胃气阴两虚，益胃汤加人参、白术、山药等；肾气阴两虚，六味地黄丸合金锁固精丸。（四）.中成药治疗1）静脉：（1）华蟾素注射液，20ml加入葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，每日1次，28天为1疗程。（2）鸦胆子油乳注射液：静脉滴注：一次2030ml，生理盐水250ml稀释后应用，每日1次，连用1530天。胸、腹腔灌注法：一次40100ml腹腔灌注，每周12次，连用4周。用于消化道肿瘤的治疗。（3）康艾注射液：缓慢静脉注射或滴注； 一日12次，每日4060ml，用5%葡萄糖或0.9

14、%生理盐水250500ml稀释后使用，30天为一疗程或遵医嘱。具有益气扶正，增强机体免疫功能。（4）艾迪注射液：静脉滴注，一次50100ml，以0.9氯化钠或510葡萄糖注射液400450ml稀释后使用，一日1次。30天为一疗程。具有清热解毒，消瘀散结功效。（5）复方苦参注射液：静脉滴注，一次20ml，用氯化钠注射液200ml稀释后应用，一日一次，儿童酌减、全身用药总量200ml为一个疗程，一般可连续使用23个疗程。有清热利湿，凉血解毒，散结止痛功效。2）口服：华蟾素片，每次4片，口服，每日3次。平消胶囊，每次4粒，口服，每日3次。金龙胶囊，每次34粒，口服，每日3次。参莲胶囊，每次23片，口

15、服，每日3次。参芪片，每次46片，口服，每日3次。梅花点舌丹，每次2片，口服，每日3次。四.疗效评价1）实体瘤：根据oecist标准或WHO标准；2）生活质量：EORTCQOL、FACTQOL、卡氏评分；3）临床受益反应：CBR；4）毒副反应：NCICTC。五.疗效标准1.近期疗效有效：胃脘疼痛、吐泻等症状改善，食欲增加，精神面色转佳，体重增加，青紫舌、腻苔改善，肿块缩小或基本稳定；血中血色素、血小板、红细胞计数升高，淋巴细胞转化率、巨噬细胞吞噬功能、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）等免疫功能指标有上定程度的提高。无效：症状和体征无改善或仅有短时期改善又复发，肿块不缩小反增大，病情恶化，出

16、现恶病质。上述实验室检查的客观指标无明显提高，甚至有所下降。2.远期疗效临床一般用1年、3年、5年、10年的生存率或生存期作为观察指标。六.出院标准1）治疗前有症状者:临床症状得到改善，生活质量得到提高。2）治疗前无症状者:完成复查及周期性治疗，无不适反应。七.随访1）化疗出院后嘱患者监测血象，3-5天复查一次，如有明显异常者及时联系我科指导处理；按期治疗者，严格按照化疗方案实施周期性治疗。2）建议完成周期治疗后2年内，每36个月检查1次，2年后每6个月检查1次，总共5年。以后根据具体情况复查。八.难点分析胃癌是一个多发病、常见病，又是一个相当复杂难治的疾病。虽然随着早期胃癌的诊断与治疗，能达

17、到根治的目的，但是70%以上首诊的胃癌病人已属中晚期，给患者带来了极大的痛苦，严重危及病人的生命。所以，有关预防，提高疗效，减轻病人痛苦，延长病人生命和如何进行中西医结合治疗等一系列问题成为我们治疗上的难点。难点之一：如何预防、干预胃癌的发生由于胃癌的病因复杂，患者的体质因素不同，故在胃癌发生的预防和干扰上，要提倡级“三级”预防。1一级预防 基于对胃癌病因学和流行病学调查因素的研究考虑，首先要加强对群众的有关预防胃癌的科普宣传教育，纠正不良的生活习惯，尤其是不良的饮食习惯，应避免进食粗糙食物，不吃烫食，不过快进食，不吃过咸食物，避免对上消化粘膜的机械损伤；少吃或不吃盐腌食物，不吃霉变食物，少吃

18、烟熏、油炸和烘烤食物，减少致癌物的摄人；保持乐观开朗的情绪，不生气进食，不抽烟，使机体免疫及神经系统保持良好的状态。提倡多吃新鲜蔬菜（包括大蒜，洋葱、香菇、肉类）、水果，多饮牛奶，经常饮茶特别是绿茶（不要太浓），有助于预防胃癌的发生。一级预防的内容是易看易懂，而不易真正做到，但这些内容对胃癌的预防是至关重要的。2二级预防 即提倡“三早”，早期发现，早期诊断，早期治疗。对胃癌高危人群的监控，如慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、胃溃疡、胃息肉、术后残胃、恶性贫血和HP阳性所致的各种胃病等患者，尤其是有胃癌家族史、40岁以上胃病久冶不愈患者，应定期复查，对这些癌前病变者应通过X线、纤维胃镜粘膜活检进行监测

19、，一经确诊，尽早争取综合治疗，在监控的同时，对上述这些癌前病变应进行“不懈的治疗，直至痊愈”，中医中药对胃癌癌前病变的研究已取得了良好的进展。3三级预防 即要对中晚期胃癌患者加强综合治疗，提高生存率，对晚期病例要减轻病人的痛苦，提高生活质量。难点之二：如何治疗癌前病变（CAG）萎缩性胃炎合并中度或重度肠上皮化生及异型增生，增加了患胃癌的危险性，应尽早进行治疗、对本病辨证分型与胃癌大致相同，只是本病病情轻浅，故治疗相对容易些。造成本病的原因，多是由于长期饮食不节，或情志失调，致脾胃损伤；或因脾胃素虚，以致中焦运化无力，不能化生水谷精微，反生痰浊。痰湿内蕴，壅塞气机，使脾胃失其升降之职；或肝气郁结

20、，肝胃不和，使痰气交阻于胃络，血液运行不畅，聚集日久而成本病，治疗上可根据辨证论治，随证加减。通过胃镜观察到胃粘膜凹凸不平，结节状形成状态的，可以软坚散结为主治疗，但还需随证加减。难点之三：如何提高胃癌患者的远期疗效 对胃癌病人实施有中医药参与的综合治疗是提高胃癌疗效的最好途径，只有实施正确的综合治疗，才能有效提高胃癌患者的远期疗效。手术治疗目前仍是治愈胃癌最重要的第一步，即使中晚期病人实施非根治性手术，对消灭瘤灶的“主力部队”，为以后的治疗创造条件也是非常必要的，对实行“二步手术”应采取积极的态度，比如通过介入治疗后再实施肿块切除术，术后的中医治疗有助于恢复，对预防复发有效。常用的治法有：健

21、脾和胃、利湿解毒、养阴清热、活血化瘀等。化疗虽对缩小瘤灶、杀灭残留癌细胞，防止肿瘤复发具有肯定的作用，但因其非专一“不分敌我”的作用可破坏病人的免疫系统，损害病人造血系统和肝肾功能，严重者造成病人死亡。所以，中医药对化疗的减毒增效治疗是非常必要的。如：养阴清热法，可减轻化疗损伤；活血化瘀，可协助抗癌并增敏；健脾和胃、利湿解毒，可扶正抗癌并减轻化疗损伤。第二节 食道癌的中西医诊疗方案一、食道癌概述食道癌在中医学上多属“噎膈”、“噎”的范畴，诸病源候论记述：“噎膈者，饥欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间，在胃口之上，未曾入胃即带痰涎而出”。“其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物难入，名曰噎”。本病的病

22、变部位在食道，故清代杨素园谓：“食管中系有形之物，阻挠其间，而非无故狭窄者明矣”。全世界每年约有22万人死于食道癌，中国是食道癌高发区，因食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，但近年来40岁以下发病者有增长趋势。食道癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤，遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。食道癌也可以称之为食管癌。二、诊断(一).中医辩证分型标准1热结阴亏：证候：吞咽哽涩且痛，可进流质饮食，固体饮食难以咽下，形体日渐消瘦，口燥咽干，大便秘结，五心烦热，舌质红干有裂纹，脉弦细数。 2.痰瘀互结：证候：胸膈疼痛，食不得下而复吐出，甚则饮水难下，大便坚如

23、羊粪，或吐出如赤豆汁，形体消瘦，肌肤枯槁，舌质红或青紫，脉弦细涩。 3.气虚阳微：证候：长期饮食不下，或食后即吐，泛吐清涎，面色白，精神倦怠，形寒气短，腹胀浮肿，足肿，舌淡苔白，脉细弱。4气血双亏型：证候：言语音低、呼吸短促微弱，神疲肢倦，懒于行动，自汗，胸闷，脱肛，滑泄不止，平时易于感冒及血失统摄。 心悸，失眠，头晕，目眩，脱头发，面色苍白，爪甲不华，肌肤干清枯裂，形体消瘦，大便难解，舌质淡白，脉象细小或芤。5.气阴两虚：气虚可见面色晃白，头晕目眩，少气懒言，神疲乏力；阴虚表现为口干、五心烦热、便秘、尿少、乏力，舌红苔少脉弦细等症状。(二)、西医诊断1.症状：早期食管癌有咽下食物梗噎感，胸骨

24、后针刺样疼痛或食管内异物感，典型症状进行性吞咽困难。2.早期无体征，晚期消瘦、脱水。3.食管吞钡X线检查：可见食管粘膜破坏，管腔狭窄，龛影和充盈缺损。4.食管脱落细胞检查：早期阳性率可达90%。5.食管镜检查：可见管腔狭窄、粘膜破坏。纤维食管镜已经广泛用于食管癌的诊断。食管镜检查与脱落细胞学检查相结合, 是食管癌理想的诊断方法。早期食管癌多无症状, 就诊率低, X线检查常无阳性发现, 漏诊率高, 而内镜则因在直视下对平坦型病变经活检和刷检取得组织学及细胞学证据而成为完成早期诊断的主要手段。三、食道癌的中西医治疗（一）手术治疗凡是食管癌患者可以手术的转入外科或上级医院(适应症如下)1.上、中、下

25、各段早期食管癌。2.上段食管癌不超过5cm，中、下段食管癌不超过7cm，无严重外侵，无远处转移。3.病变范围在5cm以上，但无明显远处转移者，可采用放射治疗加手术切除治疗。4.年龄在70岁以下，心、肝、肺、肾功能正常或能耐受手术的。无血液系统疾病。5.病人一般情况好，病变较晚，切除困难的，行术前放疗后休息周再手术。6.放射治疗后肿瘤复发的病人，若无远处转移，也应争取手术切除。7.食管中、下段癌不超过5cm，伴单纯的锁骨上淋巴结转移，原发病变切除后，锁骨上转移灶放疗者。8.食管梗阻症状严重（譬如进食流质感到困难或滴水不进者），可行短路手术，再辅以放射治疗。在确定手术治疗时，病人的年龄、性别、病期

26、、症状、病变部位及病理类型因素应做考虑。高龄不成为手术禁忌证，但要看其生理年龄，70岁以上的食管癌病人，虽非手术禁忌证，但要结合病人的心肺功能慎重考虑。蕈伞型和腔内型虽然瘤体很大，但很少外侵，切除率高。缩窄型虽瘤体很小，但外侵严重，手术切除率低。（二）化疗及协助中医药治疗【食管鳞癌】（1）PF方案联合自拟中药方；（2）DDP+retinotectal联合加味半夏泻心汤；（3）DDP+TXT联合独活寄生汤加减方；（4）DDP+PTX联合独活寄生汤加减方；（5）奥沙利铂+5-FU联合加味黄芪桂枝五物汤。【食管腺癌】 ECF方案联合自拟中药方。（三）中医药辩证治疗1. 热结阴亏： 治则：养阴生津。方

27、药：五计安中饮加味。梨汁、藕汁、牛乳各适量，加少量生姜汁、韭菜汁，每天多次少量，频频呷服。随症加减：阴亏津伤重者，加用玄参、麦冬、北沙参、生熟地、石斛各9克，以双补胃肾之阴；大便不通者，可酌加大黄69克，以清热通便，但要注意中病既止，以免再伤津液。2.痰瘀交阻治法：理气开郁、化痰润燥。 主方：启膈散。治则：理气解郁，润燥化痰。方药：启隔散加减。丹参9克，郁金9克，砂仁3克，北沙参9克，川贝3克，茯苓12克，荷叶蒂5只，瓜萎12克，陈皮6克，夏枯草9克等；随症加减：呕吐痰涎、暖气呃逆甚者，加用旋覆花12克、代赭石30克、竹茹9克、姜半夏9克、柿蒂6克，以加强化痰止呕之功。3.气虚阳微：治则：益气

28、健脾，温阳补肾。方药：补气运脾汤合右归丸加味。党参15克，黄芪15克，白术9克，茯苓12克，半夏9克，陈皮6克，熟地12克，山茱萸6克，当归9克，枸杞子12克，鹿角胶12克，肉桂3克，附子9克，杜仲9克，甘草6克。随症加减：呕甚者，加旋覆花12克、代赭石30克、姜竹茹9克，以止呕。4气血双亏型：治则：补气益血,健脾补肾方药：以十全大补汤加减,常用方:黄芪30g,党参15g,白术、茯苓、当归各10g,杭芍15g,仙灵牌10g,紫河车(吞)3g,黄精10g,鸡血藤15g,陈皮10g,首乌30g,阿胶10g(烊)等加减。5. 气阴两虚治则:益气养阴;方药：结合心、肺、胃、肾等脏腑具体脏腑予以补气滋阴

29、：肺气阴两虚，补肺汤和百合固金汤；心气阴两虚，养心汤合天王补心丸；胃气阴两虚，益胃汤加人参、白术、山药等；肾气阴两虚，六味地黄丸合金锁固精丸。(三).中成药治疗（1）鸦胆子油乳注射液：静脉滴注：一次2030ml，生理盐水250ml稀释后应用，每日1次，连用1530天。（2）艾迪注射液：静脉滴注，一次50100ml，以0.9氯化钠或510葡萄糖注射液400450ml稀释后使用，一日1次。30天为一疗程。有清热解毒（3）复方苦参注射液：肌肉注射，一次24ml，一日2次；或静脉滴注，一次12ml，用氯化钠注射液200ml稀释后应用，一日一次，儿童酌减、全身用药总量200ml为一个疗程，一般可连续使用

30、23个疗程。有清热利湿，凉血解毒，散结止痛功效，用于癌性疼痛的出血。四、疗效评价实体瘤：根据oecist标准或WHO标准；生活质量：EORTCQOL、FACTQOL、卡氏评分；临床受益反应：CBR；毒副反应：NCICTC。五、出院标准（1）治疗前有症状者:临床症状得到改善，生活质量得到提高。（2）治疗前无症状者:完成复查及周期性治疗，无不适反应。六、随访（1）按期治疗者，严格按照化疗方案实施周期性治疗。（2）完成周期治疗后第一年每3月随访一次；第23年每6个月随访一次，此后每年随访一次。复查肿瘤标记物、X线（包括食管钡餐和胸部平片），B超（颈部和腹部），建议每612月检查一次胸腹部CT和内窥镜

31、。同时详细记录症状学及治疗措施。七、难点解析难点之一：如何提高早期诊断由于食管癌早期癌细胞浸润局限于粘膜上皮内，未累及食管壁肌层，往往不影响进食，偶尔有哽噎感、异物感及胸骨后疼痛不适。有时经对症处理，症状可以暂时缓解，因而忽略了进一步的检查确诊。资料报道，半数以上病人出现症状到确诊时间在1年以上，有些达4年之久，因此早期食管癌易出现漏诊、误诊，及早发现、正确诊断，采取正确处理具有重要的临床意义。地理位置、居住环境、饮食习惯、家族史等均是诊断时不可忽略的参考因素。食管拉网细胞学检查，对早期食管癌的发现具有重要价值。难点之二：如何防止肿瘤的转移恶性肿瘤的基本特性之一是转移，转移是大多数患者治疗失败

32、的主要原因，在防止癌细胞转移方面，现代西医束手无策，而中医药在预防肿瘤转移方面具有不可替代的优势。研究提示与肿瘤转移相关的多种因素中，机体内环境对瘤细胞的运转起重要的作用。增强瘤细胞的免疫原性，使进入循环系统的瘤细胞控制在免疫临视之下，通过自然杀伤性质及具有细胞毒的t淋巴细胞攻击瘤细胞，使其失去转移的能力及崩解。难点之三：如何提高食管癌的远期疗效放射治疗和手术治疗属于肿瘤的局部治疗，对扩散全身的肿瘤细胞几乎没有作用，临床观察表明某些患者在没有进行有效的全身治疗时，其局部治疗往往易促使肿瘤的转移。化疗和免疫治疗属全身治疗，对肿瘤中心部分供血不足的乏氧细胞又无能为力。对多次化疗后产生耐药的患者来讲

33、化疗已完全失去了治疗意义。因此采取合理的综合治疗是提高疗效的最佳途径。通过我们长期的临床实践，中医药治疗可贯穿于治疗的始终，中药通过增敏减毒，提高机体免疫功能，抗转移、抗复发的作用，已被临床和实验研究所证实，而且目前抗癌中药制剂的改进，也为临床用药提供了方便，为提高远期疗效打下了基础。因此包括中药在内的综合治疗方案是临床治疗食管癌的最佳方法。福星四步排毒消瘤法的临床成功应用使绝大多数中晚期食道癌患者可获得长期带瘤生存。难点之四：复发转移后如何进行进一步的有效治疗。第三节 大肠癌的中西医诊疗规范一、大肠癌的概述大肠癌为结肠癌和直肠癌的总称，是常见的恶性肿瘤之一，其发病率仅次于胃癌和食管癌。 本病

34、在中医临床中属于“脏毒”、“肠覃”、“锁肛痔”、“症瘕”、“下痢“等范畴。祖国医学认为忧思抑郁，脾胃失和，湿浊内生，郁而化热；或饮食不节，误食不洁之品，损伤脾胃，酿生湿热，均可导致湿热下注，浸淫肠道，肠道气血运行不畅，日久蕴蒸化为热毒，血肉腐败故见腹痛腹泻，便中夹有粘液脓血或为便血，湿、毒、痰、淤、凝结成块，肿块日益增大，倡导狭窄，出现排便困难，病情迁延，脾胃虚弱，生化乏源，气血亏虚，或由脾及肾，还可以出现脾肾阳虚，虚实夹杂，甚至阴阳离决等变化。二诊断中医辨证分型标准1、脾虚湿热型主证：食欲不振，腹胀面黄，气短乏力，腹痛拒按，便稀或溏，或里急后重，便下脓血，苔黄腻，脉滑数或沉细滑。2、湿热瘀毒

35、型主证：腹痛腹胀，痛定拒按，腹有包块，矢气后胀减，便下脓血粘液，或里急后重，或便溏便细，舌暗红，有瘀班，苔薄黄，脉弦数。3、脾肾寒湿型主证:患者久泻久痢，形体消瘦，面色苍白，喜睡懒动，肠鸣而泻，泻后稍安，腹痛喜热，甚则肢凉怕冷，苔白，脉沉细尺弱。4、气血双亏型：主证：言语音低、呼吸短促微弱，神疲肢倦，懒于行动，自汗，胸闷，脱肛，滑泄不止，平时易于感冒及血失统摄。 心悸，失眠，头晕，目眩，脱头发，面色苍白，爪甲不华，肌肤干清枯裂，形体消瘦，大便难解，妇女月经量少或经闭，舌质淡白，脉象细小或芤。5.气阴两虚：气虚可见面色晃白，头晕目眩，少气懒言，神疲乏力等；阴虚为口干、五心烦热、便秘、尿少、乏力，

36、舌红苔少脉弦细等症状。（二）、西医诊断标准1.临床症状包括便血、排便习惯改变、粪便形状的异常和腹痛等。右侧结肠肿瘤由于慢性隐性失血导致贫血和乏力。左侧结肠肿瘤则更易表现为排鲜血便、便秘与腹泻相交替，大便形状改变或左下腹疼痛，全身症状可出现厌食及消瘦。2.有明确病理诊断为结直肠癌。三、中西医治疗（一）大肠癌的手术治疗 大肠癌的手术治疗是大肠癌的治疗中所采用的主要方式，而针对不同部位的肿瘤，所采用的大肠癌的手术治疗方式也不尽相同。 1.右半结肠切除术(1)适应证：进展期的盲肠癌 升结肠癌 结肠肝曲部癌。(2)切除范围：切除盲肠、升结肠和右二分之一的横结肠以及距回盲部15厘米长的回肠。应在根部切断回

37、结肠血管和右结肠血管，并在结肠中动脉右支根部和胃结肠共干的结肠支根部切断。切除与横结肠相连的相应的大网膜。2.横结肠癌根治术(1)适应证：进展期的横结肠癌。(2)切除范围：全部横结肠包括结肠肝曲部和脾曲部，必要时延长至升结肠和降结肠上部。从根部切断结肠中血管以及右结肠和左结肠的升支淋巴结。在胃侧切除所有大网膜，必要时清除幽门下淋巴结。3.左半结肠切除术(1)适应症：进展期降结肠癌、降结肠和乙状结肠交界处癌。(2)切除范围：横结肠的左1/3、降结肠和乙状结肠的上2/3。要在根部切断结肠中动脉的左支、左结肠动脉和乙状结肠动脉，清除肠系膜下血管周的淋巴结。切除上2/3的乙状结肠系膜和左1/3的横结肠

38、系膜以及大网膜。4.直肠癌根治术A（经腹会阴直肠癌切除术 Miles术）(1)适应症：肿瘤下缘距肛缘在56厘米以内的进展期直肠癌和/或直肠肛管癌。(2)切除范围：切除全部直肠、肛管以及肿瘤上缘15厘米长的肠管，作人工肛门。在根部切断肠系膜下血管，切除乙状结肠上两支血管以下所有的乙状结肠系膜，切除大部盆腔后壁腹膜包括所有直肠系膜。切除肛门及一定范围内的肛周皮肤，于根部切端直肠上动脉，清除坐骨直肠窝内的淋巴脂肪组织。必要时作侧方淋巴清扫。5.直肠癌根治术 B （经腹直肠癌切除术 直肠前切除术 Dixon术）(1)适应症：肿瘤下缘距肛门在7厘米以上的进展期直肠癌。(2)切除范围；切除肿瘤和肿瘤近侧1

39、5厘米长的直肠和乙壮结肠以及肿瘤远侧23厘米的直肠。 切除全部直肠系膜、或至少切除距肿瘤远侧5厘米以内的直肠系膜。从根部切断肠系膜下血管，清除所有乙状结肠淋巴结和直肠旁及直肠上淋巴结。切除大部乙状结肠系膜和直肠两侧3厘米以上的盆腔腹膜。超低位前切除时可能需作侧方淋巴清扫。(二).辅助化疗（1）接受术前放化疗的患者术后辅助化疗简化的双周5-FU输注/LV方案联合自拟中药方；FOLFOX方案联合加味黄芪桂枝五物汤。（2）未接受过术前治疗的患者的术后辅助治疗5-FU/LV联合自拟中药方；mFOLFOX6方案联合加味黄芪桂枝五物汤；卡培他滨联合自拟中药方。（3）同期放化疗给药方案放疗+5-FU持续输注

40、联合自拟中药方；放疗+5-FU/LV联合自拟中药方；放疗+卡培他滨联合自拟中药方。【晚期或转移性大肠癌姑息性化疗】（1）mFOLFOX6方案联合加味黄芪桂枝五物汤；（2）Cape联合自拟中药方；（3）FOLFIRI联合加味半夏泻心汤；（4）贝伐珠单抗+含5-FU的方案联合LG09老鹳草方；（5）卡培他滨联合自拟中药方；（6）静脉推注或滴注5-FU/LV联合自拟中药方；（7）简化的双周静脉用5-FU/LV方案（sLV5FU2）联合自拟中药方；（8）FOLFOXIRI联合加味半夏泻心汤；（9）伊立替康联合加味半夏泻心汤；（10）西妥昔单抗（仅KPAS野生型）伊立替康联合LG09老鹳草方加味半夏泻心

41、汤；（11）西妥昔单抗（仅KPAS野生型）联合LG09老鹳草方；（12）帕尼单抗（仅KPAS野生型）联合LG09老鹳草方。（三）.中医辨证论治】1.脾虚湿热型治则：健脾理气，清热利湿。方药：苍白术各10g，生薏苡仁30g，云苓10g，厚朴10g，白英30g，龙葵 30g，藤梨根30g，败酱草30g，白头翁20g，元胡素10g，川楝子10g，川连粉3g（冲）等加减。2.湿热瘀毒型治则：清热解毒，理气化滞，祛瘀攻积。方药：三棱10g，莪术10g，川楝子10g，木香10g，厚朴10g，尾连20g，败酱草30g，红藤20g，半枝莲30g，土茯苓30g，藤梨根30g，马齿苋30g，白英30g，儿茶10g

42、等加减。3.脾肾寒湿型 治则：湿肾健脾，祛寒胜湿。方药：党参20g，苍、白术各10g，云苓10g，故纸10g，吴萸10g，肉蔻10g，五味子10g，干姜6g，黄芪20g，老颧草10g，石榴皮10g。4.气血双亏型： 治则：补气益血,健脾补肾方药：以十全大补汤加减,常用方:黄芪30g,党参15g,白术、茯苓、当归各10g,杭芍15g,仙灵牌10g,紫河车(吞)3g,黄精10g,鸡血藤15g,陈皮10g,首乌30g,阿胶10g(烊)等加减。5.气阴两虚治则:益气养阴;方药：应结合心、肺、胃、肾等脏腑具体脏腑予以补气滋阴；肺气阴两虚，补肺汤和百合固金汤；心气阴两虚，养心汤合天王补心丸；胃气阴两虚，益

43、胃汤加人参、白术、山药等；肾气阴两虚，六味地黄丸合金锁固精丸。临床辨证加减用药：清热燥湿加茯苓、黄柏、黄连、党参。清热利湿加猪苓、竹叶、瞿麦、木通。分利止泻加车前草、泽泻、腹皮、猪苓。化食导滞加焦三仙、内金、熟军。固涩止泻加石榴皮、椿根白皮、肉豆蔻、诃子肉、粟壳、儿茶、老鹳草、赤石脂、禹余粮（其中儿茶、老鹳草为著者经验用药，对腹泻有效。）止血消肿加地榆。槐花、仙鹤草、大小蓟、三七、血余炭、蜂房。止痛消胀加元胡、白屈菜、生蒲黄、五灵脂、沉香、乳香、赤芍、莪术、腹皮、厚朴、乌药、川楝子。里急后重加木香、槟榔、酒军、秦皮、葛根、元胡。(四).中成药治疗（1）鸦胆子油乳注射液：静脉滴注：一次2030m

44、l，生理盐水250ml稀释后应用，每日1次，连用1530天。胸、腹腔灌注法：一次40100ml腹腔灌注，每周12次，连用4周。用于消化道肿瘤的治疗。（2）康艾注射液：缓慢静脉注射或滴注； 一日12次，每日4060ml，用5%葡萄糖或0.9%生理盐水250500ml稀释后使用，30天为一疗程或遵医嘱。具有益气扶正，增强机体免疫功能。用于直肠癌的治疗。（3）艾迪注射液：静脉滴注，一次50100ml，以0.9氯化钠或510葡萄糖注射液400450ml稀释后使用，一日1次。30天为一疗程。具有清热解毒，消瘀散结功效，可用于直肠癌。（4）复方苦参注射液：肌肉注射，一次24ml，一日2次；或静脉滴注，一次

45、12ml，用氯化钠注射液200ml稀释后应用，一日一次，儿童酌减、全身用药总量200ml为一个疗程，一般可连续使用23个疗程。有清热利湿，凉血解毒，散结止痛功效，用于癌性疼痛。四疗效评价（1）实体瘤：根据oecist标准或WHO标准；（2）生活质量：EORTCQOL、FACTQOL、卡氏评分；（3）临床受益反应：CBR；（4）毒副反应：NCICTC。五.出院标准（1）治疗前有症状者:临床症状得到改善，生活质量得到提高。（2）治疗前无症状者:完成复查及周期性治疗，无不适反应。六.随访（1）按期治疗者，严格按照化疗方案实施周期性治疗。（2）建议完成周期治疗后患者2年内，每36个月检查1次，2年后每

46、6个月检查1次，总共5年。检测CEA，每36个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年。3年内每年1次腹部和盆腔CT检查。术后1年行肠镜检查，以后根据需要进行。七.难点解析早期诊断问题，如果大肠癌能够获得早期及时的正确诊断，经正确的治疗，甚至能使其获得彻底治愈，Dukeship期和C、D期病例治疗后5年生存率存在着巨大的差异。另外，大肠癌治疗后一半左右的病例是死于肝转移，因此，对肝转移的预防与处理，也是提高大肠癌治疗效果的关键环节。难点之一：大肠癌的早期诊断直接影响大肠癌治疗结果的一个重要环节，是如何获得大肠癌的早期诊断。早期大肠癌如能得到正确的诊断并及时治疗，5年生存率甚至可达100，而进展期肿瘤，无论用何种治疗方法，5年生存率也只有50左右，因此，如何提高大肠癌早期诊断率，是直接关系到大肠肿瘤诊治水平的关键一步。所谓大肠肿瘤的早期诊断，是指在早期或无症状阶段对大肠肿瘤诊断(病理上指肿瘤局限于粘膜或粘膜下层者)。进行无症状阶段的诊断，往往为非主动就诊者。由于到目前为止，尚没有一种有关大肠肿瘤的特异性免疫标志物可供临床上用于大肠肿瘤的早期筛检。CEA(癌胚抗原)作为大肠肿瘤复发的监测价值远大于早期诊断的价值，因其在其他肿瘤中也有较高的表达，缺乏特异性。因此，提高大肠肿瘤早期诊断率的方法，目前仍主要在于对高危人群的监测。大肠癌高危人群主要包括：