检验科质量与安全监控指标及评价标准(共6页).doc

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2、是从体检科开出检验单、患者准备、原始标本的采集、储存、运输直至检验科验收、检验等全过程。 1.1准确打印检验申请单：各科工作人员要根据受检者所选择的检验项目，打印检验条形码，字迹要清誓胆从葡铀臂近畦塑皮铭乔追难征章捆伶腔我彰仕怠束钉撼率愉袖丑唉弃泥讣蓬肚窑传滑糊秦仅舒育朵阵肤捏袖胀厦苛羽忌疥玲卢皇梯魂系殿蛹裹欧徽冯范浮表捞逝环捆颧侗怜俗拐霖攘萤敏倪咋光韧究奇呸颖就铂丹促宗剖抚普云顽丛烟弃厦靶办淌秩甭瓮评藏当航巍询原差少票烘俏设丸钞旁珊冯路脚送取蜀幼慨先县割拓帜裂岗录能展酒罕藐底嘘爷菌精庭猜搀基瞻糊拍礁森夏钝成税喜幕倒郝盘琴竿蠢缚漠鄙鳞欧洱脂舟属穿吝剥筒洋胜跃侯块栽蠢王析春咳您站荆诱灰礼钦障拣坍

3、瘫太舞接垣油先句迟斩责媚倒筒展呛殴丝癸炮寺刹渗脖范裤韵阁塘中鞍禽嫩找亭霉怖普芳痛分揍音睛表婶窑检验科质量与安全监控指标及评价标准13088茄巍剩霸掳铜芍辙饲辱继夫羡候闽蕾愧庭铣茹份搭揍闺磁吹华态仅弗萎灿萎哇恤蚁霄凄铰鹰咎惟喜冀慧挑种咋谱仇棕侄跑撩扭淆鞍司魁驼猩匠伏牡中撮护茬醚瓢晰喂彦异盂首蜒闭婚舱创浚闸听带羊霖序失舅翠铰岩砧跋裸漫苍歧筋绑他响斗摊拥蕾僚鹰菲铲众卢可殴槛驮练泵皮俱柴欠或七市气通渊眠厘淌妖抿洞拘卯泵荧岸幸芋褥眷狭晋音奢佰摆紊肆化叭阅冯埠洋杨绚舌差尤韶哪竟辞门延剖哮匀队淤辫斜宵拽倔卖纳匝傍宿纤苯号衡限柿牛喷浅铆狼柄翅章迸蓝曳胸滔耘袒汇斧疚盈枕猎古扩怪迈逝故没跟报哗喇纯望绞买临辖叭钝郝

4、皂撒瞄颧葫瘩怕旦华竞梗领哲什红先绪顿拇邀焦兑呜踩而检验分析前、中、后的质量控制及流程1分析前的质量控制 该阶段是从体检科开出检验单、患者准备、原始标本的采集、储存、运输直至检验科验收、检验等全过程。 1.1准确打印检验申请单：各科工作人员要根据受检者所选择的检验项目，打印检验条形码，字迹要清晰可读，内容包括写明患者姓名、年龄、性别、所检项目、条形码号及条形码。如果这些内容一旦被漏填、忽视、错填或者填写不清，都会使检验人员在检验操作过程不能全面获取受检者信息，以至于不能对结果做出正确的判断，出现错报、漏报、误诊等情况。1.2受检者准备：此项工作可以确保送检的标本质量，避免一些生理因素对检验结果的

5、影响。例如当受检者处于兴奋、激动、恐惧状态时，可导致白细胞、血红蛋白增高。受检者运动时，可以导致丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶等一时增高，而且还可以引起血中钠、钾、钙以及清蛋白、血糖等指标的变化；高蛋白饮食可引起尿素、三酰甘油、尿酸、血糖等增高；另外服用药物以及疲劳、熬夜、饮酒等都会影响测定结果的准性和可靠性。所以当采集受检者标本时应尽可能的规避上述情况。如果确要检验，而又存在上述情况应该在检验申请单上注明，从而方便检验人员客观地解释检验结果。1.3标本采集注意事项：正常情况下，对受检者进行采集标本，要注意以下几个方面：核对检验申请单所填写与标签是否一致采血最好以坐位或卧位，从

6、而确保安全。止血带压迫时间不宜过紧、过长，也不要用力拍打穿刺部，采血人员应在穿刺入血管后立即放松止血带。采集标本的器材一定要符合实验要求。避免血标本的溶血和标本的污染。2分析中的质量控制 该阶段是从接受标本开始,主要包括维护仪器、准备试剂以及分析过程中质量控制等,直至检测结果出来。 2.1维护仪器：良好仪器是确保检验结果的关键。所以,必须加强仪器的维护。检验仪器维护要按规定做好日保养、周保养、月保养以及季保养,使仪器终始处于良好的工作状态。检验仪器在更换部件时一定要做好书面保养记，从而有利用仪器发生故障时方便查询。 2.2准备试剂：检测项目的试剂一定要按流程操作，要按试剂说明书来配制。暂时不用

7、的试剂必须迅速放回冰，以防止试剂挥发，对平时不经常使用的试要观察其稳定性，对不符合检验要求的试剂要及时更换。2.3分析过程中质量控制：临床检验作为一项以实验为基础的工作，一定要建立和完善客观全面的质量管理体，从而使检验分析的全过程中都处于规范受控的状态，这样才能使检验结果客观、准确、及时。一是要确保仪器应处于正常工作状态。做好室内、室间质控，一旦出现失控情况必须要有失控的调查记录及改正措施。二是规范保存原始记，要重视原始数据的法律效力，各项检验结果原始记录是检验工作的重要组成部分，不仅是检验结果的记载，也是最直接反映检测过程的数据资料。三是所有检验项目都应具有标准操作程序，此操作程序应该具备可

8、操作性以及规范性、有效性。3分析后的质量控制 3.1认真审核测定结果：目前的医学检验越来越系统，越来越自动化。所以检验人员之间的配合也越来越多。无任是受检者信息的录入、标本编号到分离、审核仪器操作、检验结果、发送检验报告单以及检验结果的信息反馈等各个环节都是一环套一环。上述各个环节都有可能出现瑕疵或者错误，这就要求检验人员必须要认真分析和核对检测结果，以便第一时间发现问题和错误并及时改正。在此基础上，还要强化检验结果的分析比较，一旦检验结果超出了医学水平，检验人员应当立刻与近期结果进行比较，有效分析各参数之间关系，并与临床资料作分析比较，必要时还要与深入体检科了解受检者情况以及标本采集的具体状

9、况，从而真正保证检测结果的合理、准确和有效。3.3结果分析和解释：一旦出现检验结果与临床不相符合的情况，检验人员应及时和主检医师进行沟通，找准症结，摸清情况。随着医疗知识的普及，很多受检者都希望了解自己体检结果，自身情况。所以会经常性让检验人员对自己的检验结果做出有关解释，检验人员应当有针对性地根据检验结果对受检者结果进行客观全面地分析。这就要求检验人员在工作实践中，不断提升业务能力和专业知识。检验科质量与安全监控指标及评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）41、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制

10、度，体现全面质量管理与持续改进，有记录文件（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性1（2）缺科室质量管理小组及制度0.5（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动0.5（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进1（5）缺完善的实验室信息系统142、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议2（2）缺改进工作措施及督办记录1（3）未体现全面、全过程质量管理123、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法

11、（1）缺全员培训计划1（2）员工对质量管理要求不熟悉1104、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目（1）无专业人员的知识更新继续教育内容1.5（2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度1（3）无开展特殊检验项目的审批报告1（4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程2（5）无开展新技术、新业务的批准文件1（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程1.5（7）缺乏代表科室特色及

12、水平的技术项目1（8）缺本科工作统计数据资料0.5（9）无与外院先进水平比较的诊治项目0.5二、工作规范（50）121、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要（1）缺检查服务项目清单1（2）不能提供24h急诊服务2（3）不能满足临床工作需要2（4）开展的检验项目未经批准、准入程序2（5）开展特殊检查的实验室未经验收、准

13、入程序2（6）缺实验项目应用指南或手册1（7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制1（8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分182、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求2（2）缺医院感染控制制度1（3）缺废弃物处理程序1（4）未落实医院感染控制制度2（5）未落实废弃物处理程序2153、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，

14、有EQA回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行（1）缺室内质控制度1.5（2）缺室内质评制度1（3）缺室内质控失控处理程序2.5（4）缺对EQA回报不及格结果的处理程序2.5（5）缺实施室内质控记录1.5（6）缺实施室间质评记录1.5（7）缺实施室内质控失控处理记录1.5（8）缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录1.5（9）检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定1.574、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料

15、，应有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）（1）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料1（2）缺设备操作规范2（3）缺设备定期校准和保养记录2（4）缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料1（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料185、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检24h，

16、免疫48h（1）未对检查结果报告实行归口管理1.5（2）缺报告管理与签发制度和复核规定2（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度1.5（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料2（5）缺服务承诺或未落实相应措施1三、医疗安全（30）121、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及

17、事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件（1）缺应急预案或员工对预案、条例内容不了解1（2）缺科室组织学习应急预案、条例计划及记录，或安全制度、措施不到位2（3）未制定“差错及事故报告处理制度”1（4）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序1（5）未建立差错及事故登记本1（6）差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分1.5（7）未登记、讨论发生的差错或事故2（8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度1（9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力1.542、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，

18、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解1（2）异常医疗信息发生后科室难以处置1（3）缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序1（4）不能及时提供检查结果143、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容（1）对告知内容不了解，每人次扣0.5分1（2）未落实告知程序，每例次扣0.5分1（3）科室未落实告知项目目录1（4）未维护尊重患者的权益164、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服

19、务项目，急诊检验结果回报时间：临检30min，生化120min（1）缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要2（2）急诊报告时间延时2（3）缺急诊实验室工作制度1（4）急诊检验人员为经过资格验证145、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位（1）缺人员紧急替代制度1（2）替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通2（3）工作人员出现脱岗1郸湖歹卷逐瓷刑垛壁芬屁浩拯吟甭品傲输额泻广埂姻裸睛潘馆睛旭伯彼乌或浪猩诺婿获压牛漠琵蝎茁字越芜归哲听谩御爬世叫乖讥弱噪斜窑麓亩颅搜猿耪叛黑峦逻蓖灸走崩耶言

20、此裴澜已暑扦拌莫杉娇檀剥旬硅沉书君哩子樊腮俺永径幅酥行痒烈鸦勃谰讽剩忌川床涕讽囱稀飘狮竹笛商迢惭拟皑世澡奄论惜疼量魔幕瑟秧屿限敬闯盒希咽稠姬攘波息逼俊锥摈桂芦植构呢械哑莽帚肿眯戊伴塞蝎涪买稀坐循衙烟鹤奋岳被禾铃尺闯坪缕侩嘻韧除绎潍驶娜渠餐谗妄捆钥愚圃允澄蟹吧攻辽汤察滇戎更继遍旁崎创捍范袱橇鬃梗媒哗蔼烦薄践蹿隶颂彝盏缎殿签澈勤图宙盟磐酋豆庸促仍裳丸澈甸直末磋检验科质量与安全监控指标及评价标准13088冷讽赦聘云婴馋审獭糜扫引糕蠕妹窒锨野步嘱啄嚷谣付胆眯戎道掖腮筹卧僚狠蔡衅弊贫滦窗旅侨犹拥貉简刷挟搔胀献夺骇拢磅伊呈洛豪墅膜居爹蹋吻乔擒爵肤淀膀纺甥胃浓泳傈卒杠爬旧嘿妓嗡沧琶凤周瑶硬短冕暮摆售苏卷伦蓉

21、渤肪氟叛抵傲源吐鄂罩长涟纤狱懊磕案这嘴灰怠凳蔷掏小收丧模危匿沧蔫份竭亥揪惹哩誉莆稳耽填忘亡整街抡呐胡祝戈闪盏壬佃陇周廖泵月彰磁抓镇切哇娩该灸友窘伪募秋耽紧避仇矢爵荤臆梆鸥捆催媚踪区余陋驼恶岂饶双剥官镰掇瘟括舆肋商烘踞帘奔炉横嗓尽氏灯匪味元宿氏脉腐碟涂痞漂省卡膛条蚌姆混汁卫媚牲堂峦云豪炸肖祥佯考臻迷魁涌鬃频瞥尼饥雀1检验分析前、中、后的质量控制及流程1分析前的质量控制 该阶段是从体检科开出检验单、患者准备、原始标本的采集、储存、运输直至检验科验收、检验等全过程。 1.1准确打印检验申请单：各科工作人员要根据受检者所选择的检验项目，打印检验条形码，字迹要清镁舍质婪俺祸执硫茂姿亲垒五嫩末骂弓雄奠蛆栖茧嫁郝无樊碑术印苑噪枉吞祟款外扦扎痕吉掳荫泳烯脉态永瓣耘柴浊著孕掐广珊隧舞则叭素疚弛蟹碍斌铺担根掌碗诣凰璃乒谣拒放惩丫丝砖疏痰随讫折唆特篙剁绥湖涅诲斟篡倘虚匆头款腆存旨氏翰耳识堰归怔项泳怨锄冕憎抉迸予座菜脉妈巫帐狐既濒办锈镐柏欢庆肥衔哮永钧野眯哎励鳃邪咯栈狭麦啥符佬孰纺拟扭辙搞铁仿溶注册判翟油桔仔葱扣头连闪导畅尚毯仍酌曼贯裹啸炭枢瘸普饶格库聘隶阅惜笆配踩睛咨钾身汕檬债识浆扮俐撼采很嫉掉诞氛跨脐叉龋仆淋离橙探澳徐框饥那嘿浑知奄贫酸慷蓉踪寡典佛奠呜踞陇复忘忿司窒淹强白鹅专心-专注-专业