法律援助申请人经济状况证明表(新版)(共1页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上法律援助申请人经济状况证明表申 请 人身份证号联系电话住所地（或经常居住地）申请人及共同生活家庭成员最近12个月经济收入状况姓名关系工资性收入生产经营性收入其他收入合计（元）本人家庭年收入总计（元）家庭人均月收入（元）资产状况房产 无有 农村 城市 套汽车（经营性运输工具除外） 无 有重大支出非义务教育支出元/年重大疾病支出元/年自然灾害或重大事故损失元/年 本人承诺以上内容真实无误，如有不实，愿意承担相应法律后果。 申请人或者法定代理人（签字）： 年 月 日住所地或者经常居住地乡镇人民政府、街道办事处（盖章） 年 月 日（联系电话： ）填表说明1.申请人在重庆市内申请法律援助，如不属于免予审查经济状况或者持有认定为经济困难证明的证件(证明材料)的情形，必须如实申报填表日之前12个月的家庭经济收入状况。2.共同生活家庭成员是指不能独立生活、由申请人赡养抚养扶养、与申请人共同生活的直系近亲属（已独立生活的成年子女不计算在内）。3.申请人住所地或者经常居住地的乡镇人民政府、街道办事处应当依法为其出具经济状况证明（或经济困难证明），不能明确申请人经济困难状况的，可以参考申请人所在村(居)民委员会出具的意见（依据重庆市法律援助条例第二十六条、第四十七条）。专心-专注-专业