《医疗广告审查证明》申请(共2页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上 受理号：沪卫执广告受字（200 ）第 号医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期： 年 月 日医疗机构第一名称法定代表人（主要负责人）医疗机构执业许可证登记号发证卫生行政部门校验有效期 自 年 月 日起，至 年 月 日止地 址邮 编电 话床 位 数传 真诊疗科目接诊时间所有制形式机构类别发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其他-广告时长（影视、声音）秒提交申请材料目录经办人联系电话医疗机构法定代表人签名_ 加盖医疗机构公章 年 月 日受理号：沪卫执广告受字（200 ）第 号医 疗 广 告 成 品 样 件 提交日期： 年 月 日广告主情况第一名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体种类影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其他-广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章） （审查机关盖章）注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。 2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。专心-专注-专业