腹腔镜联合胃镜治疗t1、t2期胃窦癌临床疗效分析-栗粟.pdf

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1、A thesis submitted toZhengzhou Universityfor the degree of MasterEffect of Laparoscopic Com bined with Endoscopy in theTreatment of Gastric Antral Cancer betweenT1 and T2 StageBy：Su LiSupervisor：ProfYawei HuaThe Master of Clinical MedicineThe Affiliated Cancer Hospital，Zhengzhou UniversityMay 2014原创

2、性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。学位论文作者：票案日期：加驿6月步目学位论文使用授权声明本人在导师指导下完成的论文及相关的职务作品，知识产权归属郑州大学。根据郑州大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权郑州大学可以将本学位论文的全部或部分编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或者

3、其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表、使用学位论文或与该学位论文直接相关的学术论文或成果时，第一署名单位仍然为郑州大学。保密论文在解密后应遵守此规定。学位论文作者：粟霍日期：勿，忙6月钞B摘要腹腔镜联合胃镜治疗T1、T2期胃窦癌临床疗效分析研究生：栗粟导师：花亚伟郑州大学附属肿瘤医院普通外科河南郑州450008摘 要目的本文通过应用腹腔镜联合胃镜技术，对原发肿瘤在T1、T2期的胃窦癌患者行保留幽门的远端胃癌切除加D2淋巴结清扫术，与开放手术在手术时间、术中出血量、住院时间、术后肠功能恢复时间、并发症发生率及术后1年转移、复发率及存活情况等方面的比较分析，探讨腹腔镜联合胃镜手术治

4、疗原发肿瘤在T1、T2期胃窦癌的临床应用价值。方法回顾性分析郑州大学附属肿瘤医院普外科2012年2月至2013年1月符合纳入及排除标准的64例原发肿瘤在T1、T2期的胃窦癌患者的临床资料。根据手术方式的不同将其分为两组，其中腹腔镜联合胃镜手术组(观察组)33例行腹腔镜联合胃镜的远端胃癌切除加D2淋巴结清扫术，术中根据病变距幽门的距离适当选择保留幽门与否；开放手术组(对照组)31例。消化道重建根据术中情况采用Billroth I或胃空肠Rouxe11Y式吻合。比较两组患者手术成功率、术中副损伤发生率、围手术期死亡率、首次切除切缘阳性率、手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、住院时间、并发症发

5、生率、术后6个月吻合口炎和残胃炎发生率以及术后1年生存率、吻合口复发率、远处转移率等相关指标，应用统计学分析其差异性。结果64例手术均成功实施且术中均无副损伤发生；观察组33例均成功实施腹腔l摘要镜联合胃镜手术，无1例中转开腹。首次切除标本后，观察组33例术中冰冻结果近远侧切缘均干净；对照组31例切缘阳性率194(631)，两组比较差异有统计学意义(p=0026005)。观察组手术时间较对照组长，两组比较差异有统计学意义(p005)；术后总并发症(吻合口或闭合口瘘、腹腔出血、感染、腹腔积液及粘连性肠梗阻)观察组发生率为121，明显低于对照组的355，两组比较差异有统计学意义(p=0027005

6、)。结论原发肿瘤在T1、T2期的胃窦癌患者经腹腔镜联合胃镜行保留幽门的远端胃癌切除加D2淋巴结清扫术，患者术后总体安全性较好且能获得满意的切除效果，同时能加快患者术后康复速度、提高患者生活质量。这一术式治疗原发肿瘤T1、T2期的胃窦癌在保证根治性的同时，还具备功能性、微创性和有效性，值得临床推广应用。关键词：腹腔镜，胃镜，胃癌，保留幽门AbstractEffect of Laiaroscopic Combined with Endoscopy inthe Treatment of Gastric Antral Cancer between T 1and T2 StagePostgraduate

7、：Su LiTutor：yawei HuaDepartment of General Surgery,The Affiliated Cancer Hospital，ZhengzhouObjectiveUniversity,Zhengzhou 450052，ChinaAbstractUnder the application of Iaparoscopy combined with endoscopy technology,gastric antral cancer patients between T1 and T2 stage were underwentpylorus-preserving

8、 distal gastric resection with D2 lymph node dissection，andcompared with traditional open surgery in operation time and pe卜operatiVe bleedingand postoperative bowel function recovery time and normal tissue complicationprobability and short-term prognosis，etcTo explore the feasibility and clinicalapp

9、lication of laparoscopic combined with endoscopy surgeryMethodsTo analysis the 64 patients wim gastric antral cancer and primary tumorsbetween T 1 and T2 clinical data in Affiliated Tumor Hospital of ZhengzhouUniversity,General Surgery,February 20 1 2 to January 20 1 3，which were met theinclusion an

10、d exclusion criteriaDepending on the surgical procedures，64 patientswere divided into two groups，there were 33 patients underwent laparoscopiccombined endoscopy distal gastric resection and D2 lymph node dissection intolaparoscopic combined with endoscopy surgery group(observmion group)，3 1patients

11、into traditional open surgery group(control group)The digestive tractreconstruction used Billroth I anastomosis or Rouxen-Y gastrojejunostomyIIIAbstractaccording to intraoperative conditionsRelated indicators in two groups werecompared，and analyzed the differences statistically with application soft

12、wareResults64 patients were implemented operation successfully and no injured。3 3 patientsi n the observation group were successfully implemented laparoscopic combinedendoscopy surgical，and there was no one patient laparotomyAfter initial surgicalresection specimens，the positive margin rate in obser

13、vation group was 0，and in thecontrol group was 1 94the difference between the two groups was statisticallysignificant 60=0026005)The operation time inobservation group was longer than the control group，the difference was statisticallysignificant p005)；theoverall postoperative complications(anastomof

14、ic or closed mouth fistula andabdominal bleeding and infection and ascites intestinal obstruction)occurred in theobservation group was 1 21，significantly lower than the 355in the control group，the difference was statistically significant p=0027O05)C!onclusionThe gastric antral cancer patients which

15、primary tumor between T I and T2 stageunderwent the surgery of distal gastric resection and D2 lymph node dissection andpyloruspreserving with laparoscopic combined with endoscopyThis surgicalprocedure can accelerate postoperative recovery rate and improve the quality of lifeof patientsThe gastric a

16、ntral cancer patients which primary tumor between T1 andT2 stage underwent the surgery of distal gastric resection and D2 lymph nodedissection and pyloruspreserving with laparoscopic combined with endoscopy,theeffect is obvious and the surgery is feasible and safe，it is an excellent altemativesurgic

17、alKey word：laparoscopic；endoscopy；gastric cancer；pylorus-preservingV目 录论文部分目 录腹腔镜联合胃镜治疗T1、T2期胃窦癌临床疗效分析11 引。言12资料与方法33 结果84 讨仑l l5 结论16参考文献17附 图20综述部分早期胃癌诊疗现状与进展21参考文献30附录部分附 录34个人简历及在学期间发表学术论文及研究成果36致 谓37引 言腹腔镜联合胃镜治疗T1、T2期胃窦癌临床疗效分析1 引言研究生：导师：栗粟花亚伟郑州大学附属肿瘤医院 普通外科河南郑州450052胃癌是一种常见的恶性肿瘤，在全球恶性肿瘤发病率中居第四位

18、，仅次于肺癌、乳腺癌和肠癌。有资料显示，几乎23的胃癌患者出现在发展中国家，而仅中国就占到了42t引，在中国胃癌发病率居恶性肿瘤中的第一位13】。90年代初期我国胃癌死亡率为2516，占恶性肿瘤死因构成的2324，居当时恶性肿瘤死因的首位；全国第三次死因调查资料显示，2004,-2005年我国胃癌死亡率为2471，仍居恶性肿瘤死因的第三位【4J。近年来，随着工业化的进一步发展，环境污染的进一步加剧，以及不良生活习惯(如嗜烟酒、食烧烤或腌制食品、起居无规律)等因素的影响【51，胃癌的发病率呈逐渐上升趋势16J。通过X线钡餐和纤维胃镜加活组织病理检查，胃癌的诊断并不困难，但由于早期胃癌多数患者无明

19、显症状，加之缺乏便利有效的普查筛查手段，早期胃癌多不能引起患者的重视，其就诊率及诊出率相对较低。有资料显示【7垲J，国内早期胃癌患者的比例不足10，但是早期胃癌患者术后5年生存率却达90以上，而进展期胃癌术后的5年生存率仅为515。上述表明，胃癌已严重影响到世界及我国人民的生命健康，严重影响人类的生存质量和寿命期望，造成人力和资源的损耗，并且给患者及其家庭带来了不可估量的损失。因此，做到对胃癌患者的早发现早诊断早治疗，提高胃癌患者的生活质量和生存率迫在眉睫。随着全民健康意识的提升以及胃镜特别是超声胃镜技术的完善和广泛的临床应用，已有越来越多分期较早的胃癌被发现。目前为止，外科手术是唯一有可能根

20、治胃癌的治疗方式【9J，以往治疗胃癌以传统开腹行胃癌根治术为主，有创伤大、出血多、恢复慢等诸多缺点。20世纪80年代，腹腔镜胆囊切除手术得到引 言广泛普及，且临床研究表明该手术切口小、疼痛轻、术后恢复快【l。1991年日本医生开展了首例腹腔镜辅助远端胃癌切除术，后又分别开展了两种不要求淋巴结清扫的腹腔镜胃楔形切除手术和胃粘膜切除手术【1113】，之后腹腔镜手术较开腹手术的优势越发明显且技术进步较快，腹腔镜手术在世界范围内得到了迅速的发展和应用。但是腹腔镜在某些方面也有一定的不足，例如对于未侵及浆膜层的胃癌，由于腹腔镜手术缺乏开腹手术时的触摸反馈，单纯腹腔镜难以准确定位癌灶。胃镜用以诊断胃癌具有

21、悠久的历史，目前临床上已经得到广泛应用，在我国的各级医院，普通电子胃镜是内镜诊断胃癌最为常用的一种方法，且大部分内镜医师具有良好的操作经验。在内镜用于诊断的同时，内镜下治疗早期胃癌是目前胃癌微创手术治疗的热门技术之一，在不同的地区和不同级别的医疗机构，内镜粘膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜粘膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)不同程度的得到了发展和临床应用。但是内镜下治疗分期较早的胃癌这一技术水平参差不齐的现状以及尚未形成统一的内镜治疗标准，这是目前我国EMR和ESD广泛用于临床治疗分期较早的胃

22、癌的一大障碍，并且EMR和ESD对于病灶切除的完整性和术后患者的预后情况也有待更多临床资料的长期随访证实。近年来腹腔镜与胃镜联合成为新兴的胃肠微创外科技术，这一技术利用腹腔镜手术的优点及术中胃镜定位病灶的准确性，起到了优势互补的作用，弥补了单一胃镜下治疗分期较早胃癌的不足，同时也弥补了单一腹腔镜下手术治疗未侵及浆膜层的胃癌定位不准确的不足。腹腔镜联合胃镜手术的临床应用进一步拓宽了微创外科技术的应用范围14-15J。目前有关腹腔镜联合胃镜治疗未侵及浆膜层的胃癌的相关临床研究还相对较少。本研究通过回顾性分析，对比T1、T2期胃窦癌患者行腹腔镜联合胃镜保留幽门的远端胃癌切除加D2淋巴结清扫术与开放手

23、术术后患者围手术期安全性、术后残胃炎和吻合口炎的发生率以及患者近期预后等情况，探讨腹腔镜联合胃镜手术治疗原发肿瘤在T1、T2期的胃窦癌的可行性及临床应用价值，希望能够为外科医生在T1、T2期胃窦癌腹腔镜手术治疗中提供更多的术式选择。2资料与方法2资料与方法2，1一般资料211纳入标准(1)年龄73岁；(2)无严重心脑血管疾病、肺功能障碍、凝血功能障碍及重度营养不良；(3)经术前胃镜检查病变位于胃窦部；(4)活组织病理检查由两位病理科医生确诊为胃的腺癌或印戒细胞癌；(5)经超声胃镜及上腹部增强CT检查，术前分期按2010年第七版美国癌症联合委员会(AJCC)胃癌分期为T1T2、任何N、M0；(6

24、)无腹部手术史及术前放化疗史；(7)所有患者均行根治性远端胃癌切除加D2淋巴结清扫术；(8)IB期(T1N1M0)、II期及IIIA期(T2N3M0)患者术后完成术后6周期辅助化疗。212排除标准(1)年龄73岁；(2)严重心、脑、肺等系统疾病不能良好耐受手术者或存在手术禁忌症的患者：(3)术前胃镜定位病变位于食管胃结合部或胃体中上部；(4)经超声胃镜及上腹部增强CT检查，术前分期按2010年第七版AJCC胃癌分期有T3T4或M1：(6)存在腹部手术史及术前放化疗史；(7)行根治性全胃切除术或淋巴结清扫范围在D2以下的患者；(8)IB期(T1N1M0)、II期及IIIA期(T2N3M0)患者术

25、后未完成术后6周期辅助化疗。213病例资料本研究选取郑州大学附属肿瘤医院普外科2012年2月至2013年1月收治的，符合纳入及排除标准的64例行远端胃癌切除加D2淋巴结清扫术的胃窦癌患者病例资料。根据手术方式的不同将其分为两组：腹腔镜联合胃镜手术组(观察组)33例行腹腔镜联合胃镜远端胃癌切除加D2淋巴结清扫术，术中根据病变距幽门的距离适当选择保留幽门与否；开放手术组(对照组)31例。观察组33例：男19例，女14例，年龄39,-69岁，中位年龄516岁；对照组31例：男17例，女14例，年龄4273岁，中位年龄535岁。术后病理分期按2010年第七版AJCC胃癌分期，观察组IA期(T1NOM0

26、)3例、IB期不伴淋巴结转移3资料与方法(T2NOM0)9例、IB期伴淋巴结转移(T1N1M0)4例、II期(T2N1M0、T1N2M0、T2N2M0、T1N3M0)12例，IIIA期(T2N3M0)5例；对照组IA期(T1NOM0)4例、IB期不伴淋巴结转移(T2NOM0)8例、IB期伴淋巴结转移(T1N1M0)5例、II期(T2N1M0、T1N2M0、T2N2M0、T1N3MO)10例，IliA(T2N3M0)期4例。两组病例资料具有可比性。见表21。表21两组病例资料比较(力)22手术方法221术前准备(1)对于存在贫血、低蛋白血症或水电解质酸碱平衡紊乱的患者，术前应及时纠正，改善患者相

27、关状况；(2)术前3日流质饮食；(3)术前12小时禁食，6小时禁水；(4)手术前放置胃肠减压管；(5)清洁脐垢及备皮。222麻醉及体位单通道气管插管，复合静脉全麻成功后，常规消毒铺巾。观察组患者取仰卧分腿位，术者位于患者左侧，助手位于患者右侧，持镜者位于患者两腿之间。对照组取仰卧位。见图21。223观察组手术方法223。1手术设备与器械常规设备：(1)腹腔镜(德国STORZ)包括高清晰摄像与显示系统、全自动高流量气腹机；(2)电子胃镜(奥林巴斯GIF240、260、H260型)及高频电4资料与方法发生器(奥林巴斯PSD 20型)；(3)冲洗和吸引装置；(4)录像和图像存储设备。腹腔镜手术器械：

28、5mm及12mm套管穿刺器(Trocar)、气腹穿刺针、分离钳、无损伤肠道抓钳和持钳、剪刀、持针器、血管夹及施夹器、牵开器及腹腔镜拉钩等。特殊器械：超声刀(ultracision)、结扎束高能电刀(1igasure TM血管封闭系统)、双极电凝器、肠道切割缝合器、闭合器和圆形吻合器。22，32放置Trocar、建立气腹采用五孔法放置Trocar：取脐下510mm为观察孔，切开皮肤，气腹针穿刺建立气腹，维持压力在1214mmHg(1mmHg-O133kPa)后置入12mmTrocar及30。镜头，依次探查腹腔表面；左侧腋前线肋缘下置入12mmTrocar为主操作孔；脐左5cm偏上置入5mmTro

29、car为辅操作孔；右侧腋前线肋缘下置入5mmTrocar为辅操作孔；右锁骨中线平脐偏上置入12mm为辅操作孔。Trocar孔位置可根据患者体型适当调整。见图2。2。2233胃镜辅助腹腔镜定位胃镜操作者位于患者头部左侧，助手位于患者头部右侧送镜，经口插入胃镜，清理口腔及咽部分泌物，避免影响气管插管，自咽后轻柔进入食管，观察食管粘膜及贲门后进入胃腔，确定病变位置并仔细观察病变下缘至幽门的距离，考虑是否可行保留幽门手术。如病变位于胃窦前壁，将胃镜冷光源正对癌灶，下调腹腔镜亮度，观察胃腔内透出的亮光，确定肿瘤位置后用数枚钛夹距病变约510mm处标记肿瘤大致范围。如病变位于胃后壁，可用超声刀或ligas

30、ure分离胃结肠韧带，游离胃大弯，由助手向上翻起胃显露胃后壁，再行胃镜辅助定位。见图2326。2234游离胃并移除标本(1)助手用两把无损伤肠钳将大网膜向患者头侧翻起并适当提起大网膜，术者用超声刀、电凝器或ligasure于近横结肠相对无血管区分离胃结肠韧带，右侧分离至十二指肠降段下部，清除第6组淋巴结并应用生物夹分别于根部结扎胃网膜右动、静脉，左侧分离至脾下极，游离、结扎、切断胃网膜左动、静脉资料与方法并清除第4ab和4d组淋巴结，完整切除大网膜及横结肠系膜前叶；(2)沿中结肠静脉向上游离，达胰腺下缘背侧，清除14v淋巴结；(3)将大网膜置于肝脏下方，助手左手肠钳适当力度夹持胃左血管根部并向

31、上挑起胃，用超声刀打开胰腺被膜后，助手右手肠钳夹持自制方形无菌小纱布块向下按压胰腺，显露胃胰皱襞，分别游离、结扎、离断胃左动、静脉，同时清除第7、8a、9组淋巴结；(4)显露胰体尾部，沿脾动脉向脾门方向游离，显露胃后动脉后结扎切断，同时清除第11p组淋巴结；(5)将大网膜置于胃下方，助手左手肠钳挑起肝脏，右手肠钳将胃向下牵引，显露肝十二指肠韧带，自上向下分别清除第12、5组淋巴结并显露胃右动脉，用生物夹自根部结扎、离断；(6)自下向上由靠近肝脏侧切断肝胃韧带至食管裂孔右侧，如有副肝左动脉则结扎离断；(7)取上腹正中小切口入腹，应用直线切割闭合器于肿瘤下缘3cm、上缘5cm分别切断胃，切除标本行

32、术中冰冻病理检查，根据切缘是否干净决定是否追加再切除。2235消化道重建冰冻病理检查示切缘干净后，观察十二指肠端残留正常组织长度并适当力度向十二指肠端牵引残胃，模拟Billroth I式吻合，感觉吻合张力。若十二指肠端残留正常组织长度合适且模拟Billroth I式吻合张力适中，于十二指肠端置入吻合器钉座并荷包固定，行与胃后壁的Billroth I式吻合；若十二指肠端残留正常组织长度较短(如切除幽门后)或模拟Billroth I式吻合张力较大，则行胃空肠RouxenY式吻合。吻合完成后加固吻合口及胃残端。缝合后由胃镜检查残胃内有无出血，并向胃腔内适当注气，检查缝合效果。224对照组手术方法取上

33、腹正中切口入腹，顺序仔细探查腹腔，延长切口上至剑突下，下至脐上或脐下。行传统根治性远端胃切除术，切除标本术中送冰冻病理检查，根据切缘是否干净决定是否追加再切除，消化道重建采取Billroth I式吻合或胃空肠RouxenY式吻合。术毕充分冲洗术野，彻底止血后于左侧脾窝至吻合口旁放置引流管一根，于右侧十二指肠韧带下方至吻合口旁引流管一根，应用几丁糖防粘连，清点器械无误后，逐层关闭腹腔。225术后治疗及辅助化疗6资料与方法两组患者术后给予禁食、胃肠减压、营养支持等治疗，术后第5-6天行上消化道泛影葡胺造影，无吻合口瘘者开始进食流食，逐渐过渡到正常饮食。根据2013版胃癌临床实践指南，对于IB期不伴

34、淋巴结转移(T2NOM0)存在高危因素(肿瘤低分化或组织学分级高、淋巴管侵润、神经系统侵润或年龄005)。观察组手术时间较对照组长，两组比较差异有统计学意义(p0，05)。术后总并发症(吻合口或闭合口瘘、腹腔出血、感染、腹腔积液及粘连性肠梗阻)观察组发生率为121，明显低于对照组的355，两组比较差异有统计学意义(萨0027O05)。表34两组患者术后1年局部复发、远处转移及存活情况n()】8：连续校正卡方检验lO讨论4讨论近年来，胃镜及腹腔镜等微创外科技术取得了巨大的进步和发展。胃镜特别是超声胃镜广泛应用于胃癌的临床诊断及治疗，不仅提高了胃癌术前分期的准确性，而且为部分早期胃癌患者的治疗提供

35、了更加方便、微创的手术方式。但是，早期胃癌的内镜治疗受其适应证及术后并发症的影响较大，大部分早期胃癌及部分未侵及浆膜层的胃癌患者外科治疗多以开腹手术为主。20世纪80年代以来，腹腔镜技术得到迅猛发展，并广泛普及应用于临床。腹腔镜胃癌切除手术以其术后疼痛和炎症反应轻、肠道功能恢复迅速、住院时间短、切口美观和正常生活恢复快等优势得到不断的进步完善，目前在我国腹腔镜胃肠手术已成为较成熟的术式，这为原发肿瘤在Tl、T2期的胃癌患者的外科治疗提供了新的基础的手术方式。41 T1、T2期胃窦癌手术方式的选择按2010年第七版AJCC胃癌TNM分期，未侵及浆膜层的胃窦癌的病理分期为IA期(T1NOM0)、I

36、B期(T2NOM0、T1N1MO)、IIA及IIB期(T2N1MO、T1N2M0、T2N2M0、T1N3M0)、IIIA期(T2N3M0)。在这些不同的分期中，手术适应证不同，且其手术方式也是多种多样的。411内镜手术内镜下切除病变的基本要求是完整切除、没有病变残留。理论上，没有淋巴结转移、侵润程度较浅以及采用内镜方法可以安全、完整切除病变都是内经治疗病理分期较早的胃癌的适应证。经内镜治疗主要有EMR和ESD。EMR目前广泛应用于获得组织标本用以病理诊断，其内镜治疗胃癌的适应证仅局限于早期胃癌(T1aNOM0)。日本胃癌治疗指南规定的EMR适应证为同时具备以下4个条件：(1)病理类型为分化型腺

37、癌；(2)内镜下判断癌侵润深度限于粘膜层(M)；(3)病变直径2cm；(4)病变局部不合并溃疡。近年来随着内镜设备、附件的改进和内镜技术的提高，EMR治疗的适应证有所放宽，但临床实际操作中EMR对于15cm以上的病变很难一次性完整切除，其具讨论体适应证为直径2cm的隆起性病灶和直径lcm的平坦型病灶ll昏17J。ESD理论上适用于没有淋巴结及血管转移的消化道局部病变，但目前对ESD治疗的适应证仍有争议。2001年日本胃癌治疗指南建议对于伴或不伴溃疡的分化型粘膜内癌，只要不超过粘膜下层均可行ESDll8】。现时ESD临床治疗分期较早胃癌的适应证局限于粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期胃癌，即I

38、A期(TlNOM0)。上述ESD适应证已经大大超出EMR的范围，我国认为ESD适用于局限于固有肌层无淋巴结转移的病例，对于这类病例ESD是最佳的内镜治疗方法119-20J。无论是EMR或ESD，病变性质和浸润深度的判断是决定内镜治疗适应证的关键。目前来说，病变的浸润深度是诊断的难点，超声内镜的应用虽然可以明确粘膜下肿瘤的起源层次和大小，但对平坦型病变浸润深度的判断有其局限性，判断的准确性多家报道差异也较大。EMR和ESD还有切除范围不足和切缘阳性的可能。另外，内镜医师在实施切除时需要充足的经验和技巧来找到切除深度的平衡点，否则容易造成出血或穿孔等常见并发症。目前在日本，绝大多数条件具备的医院已

39、普遍开展EMR和ESD，而我国仅有少数医疗单位刚刚开展l。412开放及腹腔镜手术开放手术可以达到肿瘤根治性切除的要求，但是对于肿瘤浸润深度位于Tl、T2期胃窦癌患者，开放手术探查腹腔，往往不能准确定位病灶，增加了切缘阳性的可能。另外，开放手术相对于腹腔镜手术有创伤大、恢复慢等缺点，继GohP等122J第一次报道腹腔镜辅助远端胃大部切除术加Billroth II式吻合用来治疗继发的消化道溃疡以来，很多学者就在尝试应用腹腔镜技术治疗胃癌。随着腹腔镜胃癌D2根治术在技术上的不断成熟，腹腔镜在胃癌治疗中的应用己逐步得到更多学者的认可。在日本应用腹腔镜技术治疗胃癌的患者数量在逐年增加，但这些患者中大部分

40、术前分期IA和IB期12引，日本胃癌指南将腹腔镜辅助胃癌切除术列为研究性治疗，只能适用于I期胃癌【241。目前在我国，原发肿瘤侵润深度在T2以内已被认可为腹腔镜胃癌手术的适应证。但由于我国胃癌就诊患者绝大多数处于进展期这一现状，腹腔镜胃癌根治术已作为临床探索性研究治疗进展期胃癌，其基本清扫范围仍遵循D2根治术规定的淋巴结清扫原则。腹腔镜与胃镜联合手术是微创外科新兴的手术方式之一。单一内镜下手术易出现出血、穿孔等并发症【251，存在切除范围不足、切缘阳性的风险，并且其12讨论适应证范围较窄f2 6l。单一腹腔镜手术失去了开腹手术可直接触摸病灶获得反馈信息的优势，特别是对于肿瘤未侵及浆膜层的胃癌患

41、者，腹腔镜胃癌切除手术术中多难以精确定位病灶【271。国内颜松龄等报道【2引，腔内型胃间质瘤的治疗中胃镜下切除易出现穿孔及出血等并发症，单纯腹腔镜手术又难以定位肿瘤，双镜联合治疗则取得较好的疗效。本研究应用腹腔镜手术治疗T1、T2期胃窦癌，术中联合胃镜辅助精确定位病灶，不仅保证了肿瘤的完整切除，而且最大限度的实施了保留幽门的手术。腹腔镜联合胃镜这一新兴的微创外科技术的出现，充分发挥了胃镜及腹腔镜的各自优势，弥补了在一些疾病治疗上的不足，拓宽了胃部肿瘤特别是未侵及浆膜层的胃癌的外科治疗方式。42关于手术及术后恢复情况的讨论腹腔镜联合胃镜手术包括腹腔镜辅助胃镜手术和胃镜辅助腹腔镜手术。本研究应用胃

42、镜辅助腹腔镜术中精确定位原发肿瘤在Tl、T2期的胃窦癌病灶，成功完成33例双镜联合远端胃癌切除加淋巴结清扫手术，避免了单纯腹腔镜手术对于病灶范围及切除范围定位的不准确性，降低了腹腔镜手术中转开腹率和首次切除切缘阳性率。其中，本研究观察组中转开腹率为0，观察组和对照组的首次切除切缘阳性率分别为0和194(631)，这体现了腹腔镜手术微创性的同时，做到了病灶的完整切除且保留了较多的正常胃组织。双镜联合大大提高了腹腔镜微创手术的成功率，保证了手术安全性12圳。此外，腹腔镜手术术中联合胃镜精确定位病灶提高了手术效率Do|。本研究中，观察组手术时间较对照组长，双镜联合手术时间较长总结可能有以下原因：(1

43、)开展双镜联合手术起始阶段技术尚不够成熟，多学科团队之间的配合尚不够默契；(2)肿瘤部位与手术时间具有密切的关系，如胃后壁肿瘤不便暴露和操作，手术时间较长；(3)缺乏总结，没有尽快优化整个手术操作流程。随着手术经验的积累、流程的优化和多学科团队的配合日益默契，手术时间较前明显缩短。近年来，国内外学者针对胃肠肿瘤实施腹腔镜联合内镜手术治疗进行了较多的尝试并证实了腹腔镜联合内镜手术具有更好微创性、安全性及有效性。国内蒋志龙等报道【311，腹腔镜联合胃镜治疗早期胃癌双镜联合手术组手术时间较开腹手术组长，而术中出血量、术后肠功能恢复时间及住院时问方面则显著优讨论于开腹组。杨平等报道【32J联合腹腔镜、

44、胃镜行胃部分切除术，效果安全可靠，微创效果明显，疗效满意。陈健康等认为13引，采用腹腔镜结肠镜联合手术既能充分发挥腹腔镜微创、局部放大作用，减少肿瘤细胞播散的优势，又能在内镜下辅助腹腔镜定位，避免遗漏病灶。Zmoral34J等应用双镜联合治疗49例大肠良性息肉及早期恶性肿瘤，结果表明手术创伤较小、患者恢复快，手术安全性高。利用腹腔镜联合胃镜手术治疗未侵及浆膜层的胃窦癌，在应用其微创性减少术中出血的同时也简化了腹腔镜下寻找病灶的操作，减少了对胃肠道及周围组织的挤压损伤，术后患者胃肠道功能恢复较快，减轻了机体的应激反应，有利于患者康复，缩短住院时间。本研究在术后恢复及并发症发生情况方面，腹腔镜联合

45、胃镜手术术后单一并发症发生率与开腹手术无明显差异；而术后总并发症发生率、住院时间、术后肠功能恢复时间及住院时间较开腹手术显著减少，这再次证实了腹腔镜联合内镜手术具有较好的微创性、安全性及有效性。但是对照组患者的术后总并发症发生率相对较高，可能是由于本研究统计并发症指标时将术后少量的腹腔积液也列入其中。43关于术后生活质量的讨论在胃的解剖结构中，贲门和幽门括约肌是防止返流的重要结构。胃窦癌患者行根治性远端胃切除术(D2)加Billroth I式消化道重建时，由于幽门的切除，术后抗十二指肠液返流的作用减弱，进而增加了术后吻合口炎、残胃炎的发生率，影响患者的生活质量【3引。双镜联合行根治性远端胃癌切

46、除加D2淋巴结清扫术治疗胃窦癌患者，尽管部分患者病灶距幽门较近，但由于术中胃镜的辅助，大大降低了幽门被切除的概率。本研究中，双镜联合手术组33例患者25例采用Billroth I式吻合并有17例成功保留幽门。经过随访，术后6个月纤维内镜检查结果显示观察组残胃炎及吻合口炎发生率分别为91、212，明显低于对照组的323、484，两组比较差异均有统计学意义(pO05)。腹腔镜联合胃镜手术在根治性的前提下，不仅降低了幽门被切除的概率，且保留了较多的胃组织，体现了双镜联合手术的功能性。国内马志强等的小样本研究显示【351，腹腔镜联合胃镜行保留贲门、幽门的胃部分切除术治疗胃粘膜下肿物，术后未发现明显反流

47、性食管炎或胃炎等相关症状，保障了患者术后生活质量。这表明在胃窦部手术中保留幽门这一抗返流解剖结构，可以降低术后患者返流性炎症的发14讨论生率，提高患者的生活质量。目前，国内较多研究贲门的解剖生理结构对于近端胃癌患者术后生活质量的影响，开展保留幽门的胃部手术及对其术后生活质量的影响尚报道较少。44关于术后近远期预后的讨论腹腔镜胃癌手术技术不断成熟，腹腔镜胃癌根治术的可行性、安全性及微创性已经得到证实。但是腹腔镜胃癌手术能否满足肿瘤根治的原则，能否达到与开腹手术相同的淋巴结清扫效果，目前东西方存在较大争议。近年来，东亚国家的早期胃癌患者采取腹腔镜手术治疗的比例增长迅速，长期随访结果显示，腹腔镜早期胃癌根治性手术能够达到与开腹手术相同的远期疗效。Moehiki等【36J报道89例行腹腔镜胃癌根治手术与60例行开腹手术的早期胃癌患者术后5年生存率分别为98和95，差异无统计学意义。日本多中心研究结果也证实了腹腔镜远端胃癌切除术治疗早期胃窦癌的可行性【3 7J。本研究64例胃窦癌患者多数为肿瘤浸润深度较浅的进展期胃癌，33例行腹腔镜联合胃镜保留幽门的远端胃癌切除加淋巴结清扫术，31例开腹手术，术后1年局部复发率、远处转移率及存活率，两组对比差异均无统计学意义，这表明观察组行保留幽门的手术对于患者的近期预后无显著性差异。虽然目前对于腹腔镜手术治疗进展期胃癌患者的远期疗