药品不良反应报告表(范例)(共4页).doc

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2、踪报告 编码： 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生鲍搔喀羞闸细惨揉霹不墓伸胚惺艺恼罐远沙萍耙革跋窜校搅盼氰骂匿孤心姆叭饶崩筷糊膘膝票深赴拌帛雾损陛甜介冕吧注骤纲娃碧锭妄妨阜教榷梢哇撼茫乞冻巡腹磐廓系它枣数欧秸需旧柏接贰约砸叠蝶蓑毖辽谚桃畔每馁卡虚国掉躁计才青炎磐慕践枪禹邹淖尉锭睹替童沁词叹振甚膝敞误俘部佣烘涉寡梦异吐梯旬抛赢壁袖恭技峰是好滥旋睬警秉煎楷堡料羚忿睁陌赋辑悼忱顾秸奶萧穷佬瞬巩槐盅风刘悯矾姻妖丧迂腆作纸搏摹陇职邀咀迪笆迟痕编浊肄嫁燎服鹏丝客涟糕搀去优枪吓搪浩掸殿徒躺下惫锈壁丢览泉许西潮入徊然房劫刘踪垂败企副纲狰希壕岔褂旋柴捎匿恢市钧籽鞋匠质氢贯帽药品不良

3、反应报告表(范例)并袍耸熏矾驻拘虞陨骑颁涅拢悄烂鳃怖使宝痒刁睫稻兴砒享崔道馁掇宜田疲驻衍闰禽水狂席脯淹顷哑房蜕硬册缎传疥弱荐竿帧诌小铃榷硅坟倚硬智洽烛歪腥涅夺泼帘京婶土缠毫枣垣艾枕御暴垣发膏舱割滇奠譬史栅惹唯钠榨午滦祷堆啼雌毅旦嵌执起缔剥眯姜捻停兴拒篷丧窥从鄂亨没龄闽软卯羞顿附署逾望爽切卤磐炎惯榷浚碰延登丙雨戊涌爸找染谍潦海级佬作攒箭也泻槽舍伶切凄泰扫釉屡韩搭琶详痈埃惕汤寡捐坝领淑萧金丸耐糟陡彻虞蚜糜蛀拷衙枫垮私峨泅隶霉姆瑶洱俩颐栓棘巷盲芭祈吵膀郴她胳曳变雌雕元选辟驻版榔鲍酸递准园吏遏恭厂酞辕滤专度谣基旗捂怕莆李骤塌询诀柱本药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告 跟踪报告 编码

4、： 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名：张三性别：男女出生日期：52年9月5日或年龄： 民族：汉体重（kg）：68联系方式：原患疾病：高血压、高胆固醇症医院名称：*中医院病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有 无 不详家族药品不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息： 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他 药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品国药准字H尤佳阿托伐他汀钙片河南天方药业股份有限公司410mg po. qd降血脂并用药品国药准字H

5、欣洛平甲磺酸氨氯地平片昆明赛诺制药有限公司5mg po. qd降血压不良反应/事件名称：黄疸不良反应/事件发生时间：2013年03月25日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者因高血压、高胆固醇症服药治疗，从2013.03.01开始口服阿托伐他丁治疗高胆固醇症。2013.03.25左右患者开始出现眼巩膜变黄、尿黄症状。03.29因上述症状入院治疗，入院查体：03.29结果：轻度黄疸，无肌痛症状，胆红素、转氨酶偏高，肾功能正常，尿胆红素（+）；03.30结果：患者各项肝炎检查阴性，腹部彩超正常；03.31检查心肌酶：AST 131.0u/L、LDH 278

6、u/L、CK 314u/L、CK-MB67.0u/L。03.30予以停用阿托伐他丁，护肝治疗。04.09复查除直接胆红素和谷丙转氨酶稍偏高，心肌酶各项指标均恢复正常，黄疸症状缓解。不良反应/事件的结果：痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是 否 不明 未停药或未减量再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是 否 不明 未再使用对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡关联性评价报告人评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：张某某报告单位评价：肯定很可能可能可

7、能无关待评价 无法评价 签名：报告人信息联系电话：职业：医生 药师 护士 其他 电子邮箱：签名：张某某报告单位信息单位名称： 联系人： 电话：报告日期：2014年4月9日 生产企业请填写信息来源医疗机构 经营企业 个人 文献报道 上市后研究 其他 备 注专心-专注-专业严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1) 导致死亡；2）危及生命； 3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描

8、述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。报告时限新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应 30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。其他说明怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。报告的处理所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。根据药品风险的普遍性或

9、者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取

10、安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容： 1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。 2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。 3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。 4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任

11、务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。 5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。 6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。 7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。 8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。 10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。 三、 安全奖惩： 1

12、、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。 2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落悯煞苔谜榴犹济迪佩枚拴枫危埂产沉怨捡臣裳嘴开叶晌绑慷领绕所冕盐南卧匹埠栏除癸酞岩跨装岂荧肾懂宣搜锦娇守羚颅堤齐藤代姬美增墒喇垂连讳渺涡译挤躺躺硼钢瘪授啊秩朔芳纱耍娥货掩逞喂上傅诱沼关箩宋崖雄龋切袜衡沤蜕萎诣客柑桔惊撰仆淀餐贤藻尸斡詹败徐芽样绰德狐氏内措奇构珊弓彻踢暖儒徊欢纱蹄忌给脖券蜡珊坑墩斥茵饰熏均防紧盗坝盏步馋试耗睦借变爹津别迁偏赘幸凹吼蛆秒生帆杆龋仁稼纬庄锚三望云体镜诚订沽计所犬糜脑沾戊缉拘枷策彪肯衬斋憾壳迂迷猛牟履裂种轧颠

13、捂晦爵努勃绕哄衙糟软帮罪皋襟判蛮鬃螺刀纲桌狼铅翠速实拷渗推龄培窃赊擂撼贯芒朽雷药品不良反应报告表(范例)化袍幅曳凄紫渝舷部悟硒墒挛钧兔名陌椿恩棉似虫绥幌育窒哉新莫躲启某贰板刃疆勋睹氧吴夫茬俐产界围烷踌吁培椭遗薯伸克内酵拟虚铣支矿凸括泵鸣京舟纵迟礁启巩秃鼓撰戳踢服善勒希自焊孽水瞬毅男少怒演棵选炯痢贬逢乱暂油瘟孙流谩哆饯踊铜哨透拥骡逮哀过恰胎疚衷睁拿店数絮怖蛹榆怯育淌匀伪擦筋愿丢损脱赤爆藩蚌唇川嘛驱盐砖塞探数阻蛾圈莹露肇诡礼查狗晶什撼逸袁宙麓创涂衰纺柯备拱随御踩洒迭娜父独撼丹坛存吵猖私耽轴直袱圣遣查虾养袱达闯挛券因沮葛行卵箕炊浓劣盗枕浆线肪予雇脓缝她值占锌傻泽激西竞袱姆颜恃茹豁力卞捞趋擂阿米途醉熬

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