西安市家庭医生签约服务协议(终版)(共11页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 编号： 莲湖区枣园社区卫生服务中心家庭医生签约服务协议住址： 莲湖区枣园社区卫生服务中心姓名： 性别： 年龄： 电话： 西安市家庭医生签约服务协议书甲 方：莲湖区枣园社区卫生服务中心 联系电话： 家庭医生团队负责人： 联系电话： 乙 方：姓名： 身份证号： 联系电话： 家庭地址： 医联体上级医院： 中航工业西安医院 服务周期：1年温馨提示：1.乙方应具有完全民事行为能力，无民事行为能力者签约服务时需监护人陪同并签字。2.在签署本协议前，请乙方或其代理人仔细阅读本协议各项条款，如有疑问请及时咨询。3.乙方或其代理人在签署协议后即视为完全理解并同意接受本协议的全部条款。

2、4.甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实、信用的基础上，经友好协商，签订如下服务协议。一、甲方职责（一）免费健康管理服务。1.为乙方建立居民健康档案，为档案隐私尽保护责任，并为乙方提供居民电子健康档案的存储和查询。2.掌握乙方的既往史、治疗史、血压、血糖及健康状况，对健康人群至少每年免费进行1次个性化健康教育。（二）免费健康咨询服务。为乙方提供健康教育咨询，发放健康处方，个性化健康教育，并通过移动应用程序、社交工具、互联网信息服务平台、面对面的方式等为乙方提供，用药指导、就医指引、健康生活方式指导等健康咨询服务。原则上咨询服务时间为每日8时至2时。（三）提供优先和预约服务。乙方在签约的基层医疗卫生

3、机构就诊、疫苗接种、健康体检时均可享受优先服务或预约服务，享受相对独立就诊区，每次诊疗时间不低于10分钟。为乙方患者优先安排转诊服务。（四）医疗卫生经济评估服务。为乙方的就医活动提供建议，指导居民建立基层首诊、分级诊疗的有序就医观念，帮助乙方合理控制医疗卫生费用，避免盲目寻医、无序就医、过度医疗等。（五）根据乙方的具体情况，提供以下免费公共卫生服务。服务人群服务内容选择服务项目备注65岁以上老年人健康管理建立健康档案并开展每年1次的免费健康管理和健康指导，其中健康管理包括：生活方式与健康状况的评估、中医健康管理服务、体格检查、辅助检查。辅助检查包括：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清

4、谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂、心电图检查，B超、胸部X线片以及 。0-6岁儿童健康保健为0-6岁儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导）、中医健康指导，为新生儿进行家庭访视。孕产妇健康保健为孕期妇女提供5次孕期健康教育和指导，以及2次产后访视指导，为妇女提供整个孕产期的保健咨询指导（包括孕早期、孕中期、孕晚期、产褥期健康管理、产后恢复、计划生育的咨询指导、生殖健康、心理健康指导等）。计划免疫（预防接种）为辖区内居住的0-6儿童和其他重点人群规范进行预防接种服务。规范进行预防接种管理及时为辖区内所有居住满3个月的0-6

5、岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。根据国家免疫规划疫苗免疫程序,对适龄儿童进行常规接种。按照预防接种工作规范规范做好接种前、接种时、接种后的工作。如发现疑似预防接种异常反应,接种人员应按照全国疑似预防接种异常反应监测方案的要求进行处理和报告。高血压病患者健康管理为高血压患者提供健康指导、管理服务。每半年至少免费测量血压一次，每年提供至少4次面对面的随访服务，根据血压控制情况进行分类干预和转诊服务。2型糖尿病患者健康管理为2型糖尿病慢性病患者提供健康指导、管理服务。每半年至少免费测量空腹血糖一次，每年提供至少4次面对面的随访服务，根据血糖控制情况进行分类干预和转诊服务。严重精神

6、障碍患者健康管理为严重精神障碍患者进行系统管理、随访评估和健康体检服务。每年至少随访4次，并对患者进行整体评估（包括危险性评估、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断以及患者的自身状况评估），根据评估结果进行分类干预。在患者病情许可，经监护人或患者同意，每年进行1次健康体检。疾病预防控制为肺结核等传染病患者进行筛查及推介转诊、督导、随访管理等疾病预防控制管理。残疾人康复对疾病恢复期和残疾人及时随访了解病情，形成功能训练和康复计划。计划生育特殊家庭为计划生育特殊家庭提供健康教育、生活方式、健康状况的评估、心理咨询等健康管理服务。辖区居民建档对辖区居民建立健康档案并免费提供12项基本公共卫生服务。

7、二、乙方职责（一）按照甲方要求，如实提供个人基本资料、健康状况、既往病史等。个人信息发生变更及时通知甲方。（二）按照预约登记时间就诊、上门访视等，对预约上门访视的家庭医生团队给予足够的便利。（三）在医疗服务活动中，理解并尊重医生，配合签约医生及相关医务人员做好医疗健康服务。（四）积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，服从甲方提供的健康咨询建议和生活方式、治疗等干预治疗方案。三、其他1.乙方如对甲方服务不满意，可向监督部门投诉协调解决，乃至申请更换签约医生。2.本协议书一式两份，甲方、乙方各持一份。本协议经甲方签字并加盖甲方单位公章、乙方签字后生效，有效期为一年。期满后甲乙双方若无异

8、议，签字确认即为续约。3.本协议未尽事宜，由双方协商解决。因本协议产生的纠纷，双方可协商解决，协商不成，双方可向区（县）级卫生计生行政部门投诉。仍无法解决的，可按有关法律、法规规定处理。签 约 页（ ）年度，重点人群类别（请打，可多选）。序号类别标记序号类别标记165岁以上老年人健康管理7疾病预防控制2计划免疫（预防接种）8严重精神障碍患者健康管理30-6岁儿童健康管理9残疾人康复4孕产妇健康管理10计划生育特殊家庭5高血压病患者健康管理11辖区居民建立健康档案62型糖尿病患者健康管理（ ）年度有偿个性化服务内容1.2.3.（ ）年度签约服务周期： 年 月 日 年 月 日甲方（盖章）：莲湖区枣

9、园社区卫生服务中心 （签字）： 家庭医生 年 月 日乙方（签字）： 年 月 日签 约 页（ ）年度，重点人群类别（请打，可多选）。序号类别标记序号类别标记165岁以上老年人健康管理7疾病预防控制2计划免疫（预防接种）8严重精神障碍患者健康管理30-6岁儿童健康管理9残疾人康复4孕产妇健康管理10计划生育特殊家庭5高血压病患者健康管理11辖区居民建立健康档案62型糖尿病患者健康管理（ ）年度有偿个性化服务内容1.2.3.（ ）年度签约服务周期： 年 月 日 年 月 日甲方（盖章）：莲湖区枣园社区卫生服务中心 （签字）： 家庭医生 年 月 日乙方（签字）： 年 月 日家庭医师签约服务记录页 编号： 日期服务方式服务内容医生签名患者签名家庭医师签约服务记录页 编号： 日期服务方式服务内容医生签名患者签名专心-专注-专业