首次病程记录(共2页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 首次病程记录记录时间：2014年 月 日 =:= 患者 ， 性， 岁，农民，河北省三河市燕郊镇一街村人。主因：阵发性眩晕3小时，于2014年07月03日 10:17门诊入院。病例特点：1、中年男性；2、主要表现为阵发性眩晕3小时；3、患者缘于入院前3小时无明显诱因出现眩晕，呈阵发性，视物旋转，疑似与改变体位有关，不伴恶心、呕吐，不伴复视及意识障碍，无胸闷、胸痛、气促及抽搐等症，现为进一步诊治而来院；4、既往糖尿病病史2年，口服“格列齐特片 1片 1/日、伏格列波糖片 1片 3/日”，规律监测血糖，血糖控制可；2014-06-09因肱骨头脱位于北京三院行微创手术治疗；

2、近几个月发现心律失常 窦性心动过缓；否认高血压、肝炎、结核病史，无药物过敏史；5、查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率56次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常；神经系统检查：神清，言语清晰，语言理解力、智能、定向力、记忆力均正常，双眼活动自如，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无眼震，无面瘫，伸舌居中，四肢肌力、肌张力基本正常，双侧腱反射基本正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性，双耳听力正常；6、辅助检查：暂无 初步诊断：1.眩晕原因待查：.脑供血不足 .心律失常 窦性心动过缓 2.2型糖尿病 诊断依据：1.中年男性，阵发性眩晕3小时入院；2.查体：双肺呼吸音清，未

3、闻及明显干湿罗音，心率56次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常；神经系统查体：神清，言语清晰，语言理解力、智能、定向力、记忆力均正常，双眼活动自如，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无眼震，眼底正常，无面瘫，伸舌居中，四肢肌力、肌张力基本正常，双侧腱反射基本正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性，双耳听力正常。鉴别诊断：1.脑梗死：可表现为眩晕，并伴有头痛、恶心、呕吐，出现肢体运动及感觉异常，暂不支持，可进一步观察患者病情变化，必要时查头颅CT明确颅内情况。2. 美尼尔病：中年发病较多，病前或可有感染病史，症状持续数小时至数天，伴耳鸣，眩晕发作时可有大汗、面色苍白等自主神经症

4、状，此患者无上述情况，故暂不考虑美尼尔病。诊疗计划：1.神经内科一级护理，糖尿病饮食；血压监测；2. 完善相关辅助科室检查；3. 给予舒血宁改善脑供血；4. 请示上级医师指导诊治。医师签名：杨春景2014-7-4 09:30 杨春景主治医师查房记录杨春景主治医师查看患者，今晨患者仍诉阵发性眩晕，由仰卧位变为坐位时明显，患者转头时无头晕。患者头晕时心率及血压无明显变化，头晕发作时无视物旋转，无耳鸣，不伴恶心、呕吐，不伴复视及意识障碍，查体：BP 110/70mmHg， 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率58次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常；神经系统检查：神清，言语清

5、晰，语言理解力、智能、定向力、记忆力均正常，双眼活动自如，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无眼震，无面瘫，伸舌居中，四肢肌力、肌张力基本正常，双侧腱反射基本正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性，双耳听力正常；入院后查心电图示：窦性心动过缓，大致正常心电图。椎动脉彩超示：左侧椎动脉管径略细。颈动脉彩超示：双侧颈动脉硬化，右侧颈总动脉分叉处斑块形成。头颅CT示：双侧额叶多发低密度影，腔隙性脑梗塞可能性大。杨春景主治医师指示：1.患者阵发性眩晕，与体位改变有关，结合患者椎、颈动脉彩超结果，考虑诊断：脑动脉供血不足。2.患者糖尿病病史2年，规律口服“格列齐特片 1片 1/日、伏格列波糖片 1片 3/日”，血糖控制可，明确诊断：2型糖尿病。同意口服阿司匹林肠溶片抑制血小板聚集，倍他司汀片、强力定眩片缓解眩晕，静点舒血宁改善脑供血等综合治疗。注意观察患者病情变化，遵嘱执行。主治医师：杨春景/住院医师：杨春景（代）专心-专注-专业