医务科督导检查记录(放射)(共38页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上医务科督导检查记录表检查内容内容检查结果执行放射诊疗管理规定1.影像质量管理组织是否2.制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标淮。是否3.定期开展质量评价工作，持续改进医疗质量。是否定期开展临床随访；医学影像资料质量符合临床工作要求。1.开展临床随访或影像-临床联合读片会，实行疑难病例的科内集体讨论或科间会诊，并有记录是否2. 专人统计、分析、管理和记录与临床病例有关的诊断符合率、阳性率，并有相关分析。是否3.开展与临床沟通是否4.开展病例追踪回访工作是否报告及时、准确、规范，有审核制度1.报告及时、准确、规范。（1）急诊检查结果报告时间30分钟。（2）常规检查结果

2、报告时间2小时；（3）大型影像设备（MRI）、各种造影检查结果报告时间48小时是否2.影像报告实行分级审核及签字，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。是否患者服务1.对病人提供保护隐私的措施。是否2.严格执行查对制度。是否危急值管理及病人回访登记管理建立危急值处理制度及记录，对超过临界标准的患者第一时间通知管床医师。是否医疗不良事件报告及医师交班情况1.发现医疗不良事件及时上报医务科。是否2.医师下班前完成交班本书写。是否放射防护1.严格执行各项放射防护规章制度，建立环境防护、工作人员及受检者防护，在影像检查过程中，注意对病人及他人等的放射防护是否2、定期进行剂量、基准的监测与校正

3、，并记录是否医院感染防控按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。是否质控重点检查结果1. 双签报告复核制度没有很好贯彻执行2. 报告书写不规范，描述与结论不统一，详简不一，没有统一认可的标准，部分结论过于简单、笼统，结论标点运用不规范3. 图像质量有待提高，许多体位不够标准，有责任心因素，技术因素，暗房及胶片因素。 4. 部份医生态度差，话语不够温馨，显示不出“以病人为中心的宗旨”。 5. 与临床科的协调度不够。 6. 发放报告不及时。 整改措施1、 规范书写报告，减少漏诊率。 （1） 采取复签报告形式。主班医师书写报告，报告形式分描写和印

4、象，描写部分要详细规范。 （2） 当发现报告有误，需要修正报告时，必须经过两签报告医师。 （3） 中午及晚上值班时由值班医师单独发报告。 （4）复诊拍片对比必须拿到旧片对比，写出对比意见。2、强化执行评片制度，提高拍片质量。整改时效：立即整改 限期整改 择期整改 科室负责人： 检查者：整改反馈： 科室负责人医务科制度落实情况追踪及分析评价：注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。医务科督导检查记录表检查内容内容检查结果执行放射诊疗管理规定1.影像质量管理组织是否2.制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标淮。是否3.定期开展质量评价工作，持续改进医疗质量。是否定期开展临床随访；医

5、学影像资料质量符合临床工作要求。1.开展临床随访或影像-临床联合读片会，实行疑难病例的科内集体讨论或科间会诊，并有记录是否2. 专人统计、分析、管理和记录与临床病例有关的诊断符合率、阳性率，并有相关分析。是否3.开展与临床沟通是否4.开展病例追踪回访工作是否报告及时、准确、规范，有审核制度1.报告及时、准确、规范。（1）急诊检查结果报告时间30分钟。（2）常规检查结果报告时间2小时；（3）大型影像设备（MRI）、各种造影检查结果报告时间48小时是否2.影像报告实行分级审核及签字，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。是否患者服务1.对病人提供保护隐私的措施。是否2.严格执行查对制度。

6、是否危急值管理及病人回访登记管理建立危急值处理制度及记录，对超过临界标准的患者第一时间通知管床医师。是否医疗不良事件报告及医师交班情况1.发现医疗不良事件及时上报医务科。是否2.医师下班前完成交班本书写。是否放射防护1.严格执行各项放射防护规章制度，建立环境防护、工作人员及受检者防护，在影像检查过程中，注意对病人及他人等的放射防护是否2、定期进行剂量、基准的监测与校正，并记录是否医院感染防控按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。是否质控重点检查结果1. 主要质控指标完成情况DR检查阳性率：58.3%，DR检查甲片率：47.7%，DR检查诊

7、断符合率：74.2%，MRI检查阳性率：96.7%，MRI检查诊断符合率：93.75%。CT 检查阳性率：91.7%，CT检查诊断符合率：85.75%。2.图像质量评价1.随机抽取 40 份影像资料，1 份不合格，异物遮挡2.技师责任心不强，摆位不正3.病人不配合造成的体位不正4.半透光异物3.诊断符合率评价1.误诊体现在MRI、泌尿系造影检查上。2.医师对疾病的认识及经验不足。3.设备不适合或检查不充分，该做进一步检查的一定要做全。4.疾病的不典型因素。5.危急值管理： 本月共发生危急值 2 例，上报率 100%，未出现漏报，迟报及错报 现象，危急值制度执行良好。6.报告质量管理： 随机抽取

8、 50 份报告，1 例报告描述中出现错别字，2 例诊断不全，1 例诊断不准确整改措施1. 加强技师责任心，甲片率与绩效挂钩，加大奖惩力度。2. 小儿胸片评价标准去除肩胛骨影响因素。3. 照片时尽量去除衣物。4. 对MR要加强认识，进一步掌握其影像表现，应与B超、临床紧密结合；典型者可以考虑诊断某种疾病。5. 阅片时要遵循一定的顺序，全面观察，防范漏诊；必要时进一步检查，提高诊断符合率。6.加强技术操作规范、报告书写规范、危急值管理制度、设备管理、放射防护及安全管理相关知识的学习及执行情况的监督检查，提高全体职工的执行力，养成规范工作的自觉性和习惯。整改时效：立即整改 限期整改 择期整改 科室负

9、责人： 检查者：整改反馈： 科室负责人医务科制度落实情况追踪及分析评价：注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。医务科督导检查记录表检查内容内容检查结果执行放射诊疗管理规定1.影像质量管理组织是否2.制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标淮。是否3.定期开展质量评价工作，持续改进医疗质量。是否定期开展临床随访；医学影像资料质量符合临床工作要求。1.开展临床随访或影像-临床联合读片会，实行疑难病例的科内集体讨论或科间会诊，并有记录是否2. 专人统计、分析、管理和记录与临床病例有关的诊断符合率、阳性率，并有相关分析。是否3.开展与临床沟通是否4.开展病例追踪回访工作是否报告及时、准

10、确、规范，有审核制度1.报告及时、准确、规范。（1）急诊检查结果报告时间30分钟。（2）常规检查结果报告时间2小时；（3）大型影像设备（MRI）、各种造影检查结果报告时间48小时是否2.影像报告实行分级审核及签字，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。是否患者服务1.对病人提供保护隐私的措施。是否2.严格执行查对制度。是否危急值管理及病人回访登记管理建立危急值处理制度及记录，对超过临界标准的患者第一时间通知管床医师。是否医疗不良事件报告及医师交班情况1.发现医疗不良事件及时上报医务科。是否2.医师下班前完成交班本书写。是否放射防护1.严格执行各项放射防护规章制度，建立环境防护、工作人

11、员及受检者防护，在影像检查过程中，注意对病人及他人等的放射防护是否2、定期进行剂量、基准的监测与校正，并记录是否医院感染防控按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。是否质控重点检查结果1.抽查40份放射申请单，存在下列问题：a字迹潦草，随意涂改 b项目填写不符合规范，一般项目填写不全 c病史填写过于简单或没有病史记录，申请检查目的与病情不相符，无阳性体征、专科检查情况或其他检查阳性结果，无临床诊断，无检查项目 2.科室交流与病例随访管理： 本月随访病例3人次，诊断符合率为 100%； 2.阅片及疑难病例管理：本季度由白班人员选取需讨论疑难病

12、例 例，夜班人员进行整理主持 第二天晨阅片及讨论，包含前一天所有增强检查病例。制度执行良 好，取得了预期效果。疑难病例依靠远程会诊后出具报告。 3.业务学习管理：学习垂体瘤PPT 课件讲座，效果良好，均能当堂理解，消化，促进了日常工作。4.交接班制度管理： 交接班制度执行良好，每日 7:50 准时交接班，对前一天存在 的问题及夜间遗留问题进行交接梳理，做到无问题交班。 5.护理管理：1）由专人负责急救药品，抢救车管理，必需急救药品均在有效 期之内切账目清晰，急救设备完好。运转正常。 2）院感及手卫生管理：护理人员监督手卫生，正确洗手，正确 使用快速 手消，洗手依从性达到 86%，正确率为 82

13、%:；负责传染病 登记，无漏报现象，负责相关院感知识培训。 3）护理不良事件一例，CTA 操作中，优维显外渗入皮下，处理： 重新穿刺，顺利完成操作，并与患者做好沟通，取得谅解。 6.环境卫生 科内卫生保持良好；值班室卫生有待加强，交接班人员做好交接，各检查室工作人员做好卫生清洁整改措施1. 提高各级医师对申请单规范书写重要性认识，增强其责任感，结合法律法规做好宣传教育工作，提高正反事例使医师从认识上重视申请单的书写质量，强化其责任意识和风险意识，将申请单申请纳入科室质量考核，提高申请单书写质量，做到字迹清晰，项目完整，目的明确，逻辑正确。2. 学习检查申请单规范书写管理制度，并切实执行； 3.

14、 组织该制度及医疗风险防范意识培训； 4. 履行职能部门监管职责，充分发挥职能部门指导、监督、管理职能，建立评价申请单质量管理体系，并制定相应的奖惩措施，将检查结果与奖惩挂钩； 5. 科主任在科室内强调规范书写检查申请单的重要性； 6. 科室主任抽查检查申请单，不合格者重新开具； 7. 作为各临床科室质控小组活动记录重要内容； 整改时效：立即整改 限期整改 择期整改 科室负责人： 检查者：整改反馈： 科室负责人医务科制度落实情况追踪及分析评价：注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科医务科督导检查记录表检查内容内容检查结果执行放射诊疗管理规定1.影像质量管理组织是否2.制定有质量管理制度

15、、操作规程及质量控制标淮。是否3.定期开展质量评价工作，持续改进医疗质量。是否定期开展临床随访；医学影像资料质量符合临床工作要求。1.开展临床随访或影像-临床联合读片会，实行疑难病例的科内集体讨论或科间会诊，并有记录是否2. 专人统计、分析、管理和记录与临床病例有关的诊断符合率、阳性率，并有相关分析。是否3.开展与临床沟通是否4.开展病例追踪回访工作是否报告及时、准确、规范，有审核制度1.报告及时、准确、规范。（1）急诊检查结果报告时间30分钟。（2）常规检查结果报告时间2小时；（3）大型影像设备（MRI）、各种造影检查结果报告时间48小时是否2.影像报告实行分级审核及签字，对错误的诊断报告有

16、上级医师的更正重新报告及签字。是否患者服务1.对病人提供保护隐私的措施。是否2.严格执行查对制度。是否危急值管理及病人回访登记管理建立危急值处理制度及记录，对超过临界标准的患者第一时间通知管床医师。是否医疗不良事件报告及医师交班情况1.发现医疗不良事件及时上报医务科。是否2.医师下班前完成交班本书写。是否放射防护1.严格执行各项放射防护规章制度，建立环境防护、工作人员及受检者防护，在影像检查过程中，注意对病人及他人等的放射防护是否2、定期进行剂量、基准的监测与校正，并记录是否医院感染防控按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。是否检查结果1

17、.工作量: CR: 1694人次 CT: 1476人次 B超(含彩超): 1700人次 2.阳性率: CR: 68% CT: 77% B超(含彩超): 71% 3.与临床诊断符合率: CR: 84% CT: 89% B超(含彩超): 90% 4.工作人员无违规、违纪现象，无接待、投诉，出勤率:100%。 5.工作人员紧张，排班困难，依法执业欠缺(B超室存在助理医师单独值班情况)。 6.在实际工作中核心医疗制度执行不够好，如诊断报告书写不规范(无统一标准)，描述术语与诊断结果混为一谈;技术操作不规范(设备老化、陈旧)。 整改措施1.核心制度的落实，加强学习，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落

18、实到位。 2.切实健全完整的报告书写规范，认真落实报告审核制度，定期审核评估。 3.加强政治、医德医风和相关法律法规的学习，统一思想，提高医务人员的积极性。 4.加强业务学习，不断提高医务人员的业务技术水平，提高医疗质量，为患者更好的服务。 5.加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强医务人员的沟通技巧。 6.科室存在的具体客观问题(设备、人员和业务学习等)，及时上报医院，希望医院根据具体情况酌情解决。 整改时效：立即整改 限期整改 择期整改 科室负责人： 检查者：整改反馈： 科室负责人医务科制度落实情况追踪及分析评价：注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。医务科督导检查记录表

19、检查内容内容检查结果执行放射诊疗管理规定1.影像质量管理组织是否2.制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标淮。是否3.定期开展质量评价工作，持续改进医疗质量。是否定期开展临床随访；医学影像资料质量符合临床工作要求。1.开展临床随访或影像-临床联合读片会，实行疑难病例的科内集体讨论或科间会诊，并有记录是否2. 专人统计、分析、管理和记录与临床病例有关的诊断符合率、阳性率，并有相关分析。是否3.开展与临床沟通是否4.开展病例追踪回访工作是否报告及时、准确、规范，有审核制度1.报告及时、准确、规范。（1）急诊检查结果报告时间30分钟。（2）常规检查结果报告时间2小时；（3）大型影像设备（MRI）、

20、各种造影检查结果报告时间48小时是否2.影像报告实行分级审核及签字，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。是否患者服务1.对病人提供保护隐私的措施。是否2.严格执行查对制度。是否危急值管理及病人回访登记管理建立危急值处理制度及记录，对超过临界标准的患者第一时间通知管床医师。是否医疗不良事件报告及医师交班情况1.发现医疗不良事件及时上报医务科。是否2.医师下班前完成交班本书写。是否放射防护1.严格执行各项放射防护规章制度，建立环境防护、工作人员及受检者防护，在影像检查过程中，注意对病人及他人等的放射防护是否2、定期进行剂量、基准的监测与校正，并记录是否医院感染防控按照医院感染管理办法要

21、求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。是否质控重点检查结果该月共追踪疑难病例13例，将病理诊断与影像诊断进行对比分析，影像诊断符合率为92%，现将对比结果分析如下：追踪13例患者的病理结果，有12例影像诊断医生都能思路清晰，准确把握论点论据，尤其是对肺部肿瘤的影像分析把握的比较好，最后做出的影像诊断结果与病理诊断相比，达到符合（依据病例书写规范一书中“诊断符合的判定”）。仅有一例，该患者的影像表现双肺弥漫间质纤维化，双肺的小结节及纤维条索分布广泛，左肺下叶前内基底段可见一大小约23cm的球形影，边缘欠光整，左侧胸腔少量积液。作为影像诊断报告医生对球形影的分析不

22、全面，诊断与鉴别诊断分析不到位，影像诊断结果为左肺下叶球形灶，建议随访；两肺间质纤维化。经胸水细胞学检查，查见异型细胞，符合腺癌，因此最后的影像诊断与病理诊断相比，为不符合。整改措施1.虽然该月的诊断符合率较以前有所提高，但还需加强本专业知识的学习和积累，提高专业水平。2.对于肺内孤立性结节或球形影，要提高警惕，该患者的影像表现还是具有一定的特征性。3.加强对患者的随访工作。2. 拓展本专业以外的相关医疗知识的掌握。 3. 影像科之间要横向比较和学术交流、沟通。4. 加强临床科室与医技科室的沟通。整改时效：立即整改 限期整改 择期整改 科室负责人： 检查者：整改反馈： 科室负责人医务科制度落实

23、情况追踪及分析评价：通过疑难病例的追踪及科内反馈的形式, 不断提高自身业务素质和业务技术水平；并加强科室之间的沟通, 促进临床诊断和影像诊断进一步提高。注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。医务科督导检查记录表检查内容内容检查结果执行放射诊疗管理规定1.影像质量管理组织是否2.制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标淮。是否3.定期开展质量评价工作，持续改进医疗质量。是否定期开展临床随访；医学影像资料质量符合临床工作要求。1.开展临床随访或影像-临床联合读片会，实行疑难病例的科内集体讨论或科间会诊，并有记录是否2. 专人统计、分析、管理和记录与临床病例有关的诊断符合率、阳性率，

24、并有相关分析。是否3.开展与临床沟通是否4.开展病例追踪回访工作是否报告及时、准确、规范，有审核制度1.报告及时、准确、规范。（1）急诊检查结果报告时间30分钟。（2）常规检查结果报告时间2小时；（3）大型影像设备（MRI）、各种造影检查结果报告时间48小时是否2.影像报告实行分级审核及签字，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。是否患者服务1.对病人提供保护隐私的措施。是否2.严格执行查对制度。是否危急值管理及病人回访登记管理建立危急值处理制度及记录，对超过临界标准的患者第一时间通知管床医师。是否医疗不良事件报告及医师交班情况1.发现医疗不良事件及时上报医务科。是否2.医师下班前完

25、成交班本书写。是否放射防护1.严格执行各项放射防护规章制度，建立环境防护、工作人员及受检者防护，在影像检查过程中，注意对病人及他人等的放射防护是否2、定期进行剂量、基准的监测与校正，并记录是否医院感染防控按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。是否质控重点检查结果抽查相关影像检查的手术病人19例，结果发现15例报告符合手术诊断结果，5份报告与手术诊断结果不完全符合，手术诊断符合率仅有78.9，手术诊断不符合率达21.1%。低于二级乙等医院所的标准的放射科手术诊断符合率标准（ 85%）原因分析1.医师责任心有待提高。2.审核制度执行不完善。3

26、.报告书写规范不熟悉。4.考核制度不力。5.业务能力欠缺。整改措施1.加强对报告书写规范的学习和培训，对报告每月进行评定并公布结果，针对所发现的问题进行排除并改进，逐渐报告书写的规范化和制度化。2.加强科室内思想道德建设和行风记录督查，提高医技人员的工作责任心和积极性，强调医疗行业的重要性和责任心，端正各级人员的工作态度。3.加强审核制度的严格化，上级医师日常审核和中、夜班急诊报告的复审进一步规范化。 4.加快考核制度的建立，以此督促报告医师的工作责任心，杜绝错位字及相关主观性错误。5.加强科内业务学习，鼓励大家利用业余时间充电和外出学习，提出业务能力。整改时效：立即整改 限期整改 择期整改

27、科室负责人： 检查者：整改反馈： 科室负责人医务科制度落实情况追踪及分析评价：注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。医务科督导检查记录表检查内容内容检查结果执行放射诊疗管理规定1.影像质量管理组织是否2.制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标淮。是否3.定期开展质量评价工作，持续改进医疗质量。是否定期开展临床随访；医学影像资料质量符合临床工作要求。1.开展临床随访或影像-临床联合读片会，实行疑难病例的科内集体讨论或科间会诊，并有记录是否2. 专人统计、分析、管理和记录与临床病例有关的诊断符合率、阳性率，并有相关分析。是否3.开展与临床沟通是否4.开展病例追踪回访工作是否报告及

28、时、准确、规范，有审核制度1.报告及时、准确、规范。（1）急诊检查结果报告时间30分钟。（2）常规检查结果报告时间2小时；（3）大型影像设备（MRI）、各种造影检查结果报告时间48小时是否2.影像报告实行分级审核及签字，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。是否患者服务1.对病人提供保护隐私的措施。是否2.严格执行查对制度。是否危急值管理及病人回访登记管理建立危急值处理制度及记录，对超过临界标准的患者第一时间通知管床医师。是否医疗不良事件报告及医师交班情况1.发现医疗不良事件及时上报医务科。是否2.医师下班前完成交班本书写。是否放射防护1.严格执行各项放射防护规章制度，建立环境防护、

29、工作人员及受检者防护，在影像检查过程中，注意对病人及他人等的放射防护是否2、定期进行剂量、基准的监测与校正，并记录是否医院感染防控按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。是否质控重点全麻复苏管理、术后镇痛管理、术中用血管理等检查结果CT检查阳性率为87%，核磁检查阳性率为70%，符合全院大型设备检查质量控制指标。说明我科大夫基本做到了根据病情选择适宜的临床检查。1. 核磁检查阳性率偏低，仅为70%2. 临床科室少数医师检查缺乏针性，存在不合理使用甚至过度使用大型医疗设备的现象原因分析1、 个别医师大型设备（核磁）检查指征掌握欠严格。2、医师

30、沟通能力不足。3、医师体格检查不认真，不能发现阳性体征，检查目的性缺乏。整改措施1. 加强与临床医师的沟通，严格遵循大型医疗设备检查的适应症、禁忌症，按照各种设备的特点，进行最优化选择，达到经济、实用，以最少的检查达到较明确的诊断，减少不合理的检查和重复检查的现象。2. 加强大型医用设备管理。各科室要合理配置和有效使用大型医用设备，控制卫生费用过快增长，维护患者权益，促进卫生事业的健康发展。3.继续实行大型医用设备检查点评制度。医务人员要严格掌握各种大型设备检查适应症，提高阳性检查率，CT、彩超等大型设备阳性检查率70要达到以上。我院质控科对医师大型医用设备合理检查情况每月抽查一次，每季度统计

31、一次，半年分析一次，每次抽查数量不少于开具检查医师总数的10，填写大型医用设备检查评价表，对大型医用设备检查实施动态监测及超常预警，对不合理检查及时予以干预。4.组织医技科室人员学习专业技术操作规范，减少了因技术操作不当而导致的阳性率不高的问题。整改时效：立即整改 限期整改 择期整改 科室负责人： 检查者：整改反馈： 科室负责人医务科制度落实情况追踪及分析评价：通过整改，乱开单、乱检查、过度检查的现象得到有效控制，减轻了医保基金和患者经济负担，提高了临床医师及影像技术、诊断医师的业务水平，大型医疗设备检查结果阳性率显著提高。注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。医务科督导检查记

32、录表检查内容内容检查结果执行放射诊疗管理规定1.影像质量管理组织是否2.制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标淮。是否3.定期开展质量评价工作，持续改进医疗质量。是否定期开展临床随访；医学影像资料质量符合临床工作要求。1.开展临床随访或影像-临床联合读片会，实行疑难病例的科内集体讨论或科间会诊，并有记录是否2. 专人统计、分析、管理和记录与临床病例有关的诊断符合率、阳性率，并有相关分析。是否3.开展与临床沟通是否4.开展病例追踪回访工作是否报告及时、准确、规范，有审核制度1.报告及时、准确、规范。（1）急诊检查结果报告时间30分钟。（2）常规检查结果报告时间2小时；（3）大型影像设备（MRI

33、）、各种造影检查结果报告时间48小时是否2.影像报告实行分级审核及签字，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。是否患者服务1.对病人提供保护隐私的措施。是否2.严格执行查对制度。是否危急值管理及病人回访登记管理建立危急值处理制度及记录，对超过临界标准的患者第一时间通知管床医师。是否医疗不良事件报告及医师交班情况1.发现医疗不良事件及时上报医务科。是否2.医师下班前完成交班本书写。是否放射防护1.严格执行各项放射防护规章制度，建立环境防护、工作人员及受检者防护，在影像检查过程中，注意对病人及他人等的放射防护是否2、定期进行剂量、基准的监测与校正，并记录是否医院感染防控按照医院感染管理办

34、法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。是否质控重点放射防护检查结果1. 随机抽查病人，对其进行现场采访，约70%病人对放射线的危害一无所知，约90%的病人对放射防护知识表示不了解。2. 放射科工作人员虽然对放射线的危害及放射防护有所了解，但未深入掌握。3. 因病人数量较多，技术员未对每位病人进行必要的放射防护。 4. 照射野太大.5. 拍错部位、搞错病人等，导致病人进行二次不必要曝光。6. 防护用具缺少，管理不规范。7. 临床医师重复检查。8.有时工作忙，没有及时佩戴个人计量仪整改措施1.科室组织学习中华人民共共和国环境保护法、放射性同位素与射线装置安全和

35、防护条例，成立科室射线防护小组2.医院购买必要铅衣、铅橡皮等防护用具，并进行登记，分别放置于各检查室固定位置，由专人负责保管与保洁。白班、夜班工作人员对辐射防护门、窗及防护用具的使用情况进行交接班。如果发现辐射防护门、窗及防护用具有使用异常或损坏情况，立即报告科室射线防护小组，并进行记录，然后报修。3.与设备科沟通，定期请专业部门进行射线装置周围辐射水平进行检测，现已进行多次检测，均在正常范围，放射科工作人员工作期间应佩戴个人计量仪，定期健康检查。4.在放射检查前应事先告知受检者辐射对健康的影响，并签署知情同意书，对放射科的各个通道、门进行检查，安装门机联锁、警示灯、警示牌、受照病人与工作人员

36、隔离通话设备，悬挂和张贴了警示语。5.技术员每天上班开机后对机器进行校准，投照前仔细审阅申请单，核对姓名、病历号、X线号、投影部位和位置，避免做错，导致二次曝光，在放射检查中对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；在不影响诊断的前提下，摄片、透视、介入治疗等尽可能采用高电压、低电流和小光圈。6.对一些可以合并检查的项目积极与临床沟通，尽量做到多个检查一次扫描，从而使病人少受X线照射。7.向病人宣传放射防护知识，及X线的危害，使其对X线有一定的了解，从而能更好的保护自己。整改时效：立即整改 限期整改 择期整改 科室负责人： 检查者：整改反馈： 科室负责人医务科制度落实情况追踪及分析评价：服务质

37、量明显提高,X线的防护在科内引起广泛重视，医护人员对病人及自己的放射防护不遗余力，但因病人对X线知识的欠缺，仍有部分病人无法理解医护人员对其进行必要防护的做法。注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。医务科督导检查记录表检查内容内容检查结果执行放射诊疗管理规定1.影像质量管理组织是否2.制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标淮。是否3.定期开展质量评价工作，持续改进医疗质量。是否定期开展临床随访；医学影像资料质量符合临床工作要求。1.开展临床随访或影像-临床联合读片会，实行疑难病例的科内集体讨论或科间会诊，并有记录是否2. 专人统计、分析、管理和记录与临床病例有关的诊断符合率、

38、阳性率，并有相关分析。是否3.开展与临床沟通是否4.开展病例追踪回访工作是否报告及时、准确、规范，有审核制度1.报告及时、准确、规范。（1）急诊检查结果报告时间30分钟。（2）常规检查结果报告时间2小时；（3）大型影像设备（MRI）、各种造影检查结果报告时间48小时是否2.影像报告实行分级审核及签字，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。是否患者服务1.对病人提供保护隐私的措施。是否2.严格执行查对制度。是否危急值管理及病人回访登记管理建立危急值处理制度及记录，对超过临界标准的患者第一时间通知管床医师。是否医疗不良事件报告及医师交班情况1.发现医疗不良事件及时上报医务科。是否2.医师

39、下班前完成交班本书写。是否放射防护1.严格执行各项放射防护规章制度，建立环境防护、工作人员及受检者防护，在影像检查过程中，注意对病人及他人等的放射防护是否2、定期进行剂量、基准的监测与校正，并记录是否医院感染防控按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。是否质控重点医院感染检查结果1.工作人员医院感染相关知识缺乏，感染管理意识淡薄：日常只重视本科的诊疗业务，医院感染管理知识缺乏，认识不到位，参与管理意识不强。部分工作人员为了工作方便，不注意个人防护及对患者的隔离，工作时不戴口罩、帽子。2.仪器的污染：对使用CT、MRI、DR等设备进行各类检查

40、时，由于未能区分感染与未感染患者，病原微生物可在患者之间间接传播或传播给工作人员，仪器污染极易被忽略，如接触患者体表的检查床等，未能及时进行消毒处理。3.检查室内清洁卫生存在缺陷：因x线防护的要求，各检查室门窗常处于关闭状态，空气不流通，造成空气污染。检查床没有床单或虽有床单没有及时更换消毒，物体表面未常规清洁，定期室内大扫除制度未落实。4.手卫生依从性差，手卫生意识淡漠，接触患者后不洗手现象普遍存在。操作人员用手给患者摆各种检查体位,包括有开放性创伤的患者。因工作量较大，既没有时间洗手也没有形成良好的洗手意识。做造影、X线介入检查治疗时，医生自己戴手套操作，当手套已沾有体液或血液后，仍会触摸

41、门把手或操作台等清洁处。 5.个别医护人员医疗废弃物分类概念不清，图方便，医疗废物与生活垃圾随意丢弃整改措施1.提高对放射科医院感染的认识，增强自我防护意识：放射科虽然不是临床科室，但却是医院重要的检查科室之一，每天接诊患者多，疾病种类多；造成空气环境差，检诊床污染；再加上工作人员没有形成良好的洗手意识，使放射科完全具备医院感染发生的三个条件（三个环节）：感染源、传播途径和易感人群。因此，放射科的医务人员要增强自我防护意识，对所有可能接触患者血液或体液污染者，应接种乙肝疫苗 ，彻底切断感染链，干预它们之间的联系，防止医院内感染发生。 2.加强空气流通、消毒、检测等措施的落实：在不影响工作的前提

42、下，坚持早、晚开窗通风半小时以上，每晚紫外线灯照射消毒1次约1h，检查室只要有空闲就应开窗通风，加强空气流通。每次打扫卫生时，要先用消毒液拖地后再清扫，减少灰尘扬起而增加空气污染的机会。摄片室如有血液或分泌物污染检诊床 ，必须随时用“84”消毒液擦洗。摄片室的检诊床应每日用 “84” 消毒液擦洗，减少细菌、病毒的覆着。在造影、X线介入检查治疗时术中不能随意丢弃污染物，当有血液或体液溅落污染地面时，可用消毒液擦洗地面，术后对可能污染的检诊床、治疗车、门把手等，均可用消毒液擦洗。对不能清洗消毒的物品，可用甲醛自然蒸发法消毒。 3.防止手成为医院感染的媒介：放射科的工作人员要提高手卫生认识，断绝或减少病原体传播的机会，使自身和患者免受侵害。由于医院摄片患者较多，摄片