个人健康咨询表(共3页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上个人健康咨询表A一般信息姓 名性 别年龄婚姻状况职 业民族籍 贯联系方式B目前健康状况B-1目前健康状况1、您目前患有何种疾病？2、是否有过敏史？B-2体格检查身 高： cm体 重: kg腰 围: cm臀 围： cm血 压: / mmHgC生活方式C-1 24小时膳食回顾调查表早餐早加餐中餐中加餐晚餐晚加餐C-2 吸烟情况1、您现在吸烟吗?是请回答第2、3题否请回答4、5、6题戒烟2、您平均每天抽多少支烟？ 支3、您已经吸烟多少年了？ 年4、如果戒烟，您是多大年龄戒烟的？ 岁5、和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟？ 是 否6、如果是，您平均每周和他们呆在

2、一起的时间是： 12天 36天 7天C-3 体力活动及锻炼工作情况您平均每周工作多少天？ 天 您平均每天工作多少小时？ 小时您有工作压力吗？ 是 很大 否 您的应酬如何？ 很少 一般 很多 次/周睡眠情况平均每天睡眠时间是多少小时？ 小时一般晚上 点睡觉，早上 点起床平均每周失眠几次？ 次 失眠的性质是： 迟睡 早醒 间断出行方式一般情况下，您的出行方式是： 步行 自驾车 他驾车 公交车 呆在家中一般情况下，您外出所用时间大概是多少？ 分钟体育锻炼您参加体育锻炼吗？ 是 否如果是，您平均每周锻炼 次，您平均每次锻炼 分钟您最常用的锻炼方式是什么？ 走路 跑步 游泳 球类运动 气功其他方式(请注

3、明)：C-4 精神及社会因素在上一年中，您经历过不愉快或不幸的事情吗？(如：失业、残疾、离婚、家属死亡、疾病等) 是 否和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？ 一样 不如一年前 比一年前好自我舒解精神压力的能力 良好 一般 很差 是否需要心理咨询服务D如果你是女性，请回答以下问题初潮年龄 岁绝经年龄 岁结婚年龄 岁生每个小孩时的年龄： 1、 岁2、 岁妇科疾病家族史乳腺良性增生否 是 (关系： )乳腺癌否 是 (关系： )生殖系统其他疾病否 是 (名称： 关系： )妇科疾病个人史乳腺良性增生否 是 乳腺癌否 是 其他妇科疾病否 是 (名称： )您多长时间做一次乳腺检查？ 每月 每隔数月 每年 很少或从未做过您是否怀孕？ 否 是 怀孕孕期？E如果你是男性，请回答以下问题距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？ 少于1年 1年前 2年前 3年前 从未做过前列腺疾病家族史前列腺炎否 是 (关系： )前列腺增生否 是 (关系： )前列腺癌否 是 (关系： )前列腺疾病个人史前列腺炎否 是 前列腺增生否 是 前列腺癌否 是 (名称： )F 健康检测1、生物电仪器检测指标。2、临床实验室检查及辅助检查指标。G目前在用的药物及保健品H 健康指导及产品建议。I 跟踪回访专心-专注-专业