调任通督针法结合自我康复训练治疗急性期中风偏瘫的临床研究-余芳菲.pdf

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1、广州中医药大学学位论文原创性声明本入郑重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均己在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名么蒸著一日期：矽74年g月20目关于学位论文使用授权的声明本人完全了解广州1中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权广州中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检

2、索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。(保密论文在解密后应遵守此规定)论文作者签名燃论文导师签名日期：Y口14年5月?0日摘 要目的：观察调任通督针法结合自我康复训练治疗急性期缺血性中风偏瘫患者的临床疗效，探讨该疗法对偏瘫肢体运动功能和日常生活活动能力的影响。方法：将65例符合研究标准、发病在2周以内的缺血性中风偏瘫患者，随机分为对照组(自我康复训练)32例、治疗组(自我康复训练+调任通督针法)33例。治疗前后分别用四肢简化FuglMeyer运动功能评分量表(FMA评分)评价患者肢体运动功能，用功能独立性评定量表(FIM评分)评价患者日常生活活动能力，分别在治疗前和治疗14

3、天后对两组患者进行评分。结果：(1)组间比较：治疗后，治疗组患者在FblA和FIM评分方面的改善与对照组比较，差异有显著性统计学意义(P300mgL者明显多于对照组，发病有遗传倾向畸4|。国外也有研究表明脑卒中无论其性别还是种族，发病都与家族遗传相关性大瞄引。1212年龄与性别年龄增加是脑卒中发病的独立危险因素。流行病学的研究表明，老年人是脑卒中的高发病人群；50岁以后，随着年龄的增加，其发病率和死亡率逐步升高，且呈年轻化趋势发展晦6。Feigin等对56个国家脑卒中发病率分析表明，男性发病率约为女性的14倍拍71。但女性在绝经后的脑卒中发病率逐步增高，且发病年龄高于男性。由于女性的平均寿命较

4、长，其脑卒中的风险更大畸8|。1213高血压急性期脑卒中患者既往多有高血压病史，它是出血性和缺血性脑卒中最重要的危险因素；高血压患者，其动脉压位于高基线水平，动脉壁自主调控血压的能力下降啼9I。Endres M等唧1研究说明全世界大约有54的脑卒中发生源于高血压；长期的高血压导致血管壁的增高，形成动脉粥样硬化斑块，导致动脉管腔狭窄；当斑块破裂时，流行的血液附着于血管病变处形成血栓，从而导致脑梗死。脑卒中发作时的早期血压尤其是收缩压的高低直接决定着脑组织分水岭缺血性梗死病灶的灌注压和血流量哺川。如果患者平均血压或者高压水平过低，且发病时的自主血压调节能力较差，常导致患者半暗带病灶向梗死灶方向发展

5、。Tang LL等哺21研究表明发病后卜2周内，脑组织灌注区的范围与平均动脉压呈正比。Juvela等嫡31提出在脑梗死发生的2周内，不提倡马上降压，以维持脑组织的足够的灌注压和侧支的血液循环量，因中风发病后36小时内，收缩压每增高20mmHg，中风进展风险下降066。1214糖尿病近年来，糖尿病在脑卒中发病的作用地位逐年升高。糖尿病能引发或加重脑梗死，是导致卒中进展的主要危险因素之一嘀4|。杨向方等础研究表明，脑卒中患者的血糖水平每升高278mmolL，其病情恶化的危险将增加156倍死亡风险将增加138倍；糖耐量的降低会使动脉粥样硬化发生风险增高；Hyung GO等印研究证实，单纯糖化血红蛋白

6、的增高将增加缺血性脑卒中的发病风险。Kuwashiro T等哺73发现蛋白尿是糖尿病患者脑卒中预后不良的独立危险因素。1215高脂血症作为脑卒中的危险因素之一，高脂血症的患者发生脑卒中时，大脑处于高凝状态，9广州中医药大学2014届硕士学位论文血管狭窄或闭塞，局部血流缓慢或中断且凝血因子增高，大脑缺血缺氧，继而发展为脑卒中阳8I。Du J等阳明研究表明颈部动脉斑块脂质核心的形成与总胆固醇水平密切相关，降低总胆固醇水平可以减少脑卒中发病的风险。1216心脏病房颤是脑卒中的又一独立危险因素，16一215的缺血性脑卒中为房颤所致；心源性脑卒中的50一671是非瓣膜病房颤所致，它使脑卒中的风险增加5倍

7、；在美国每年因房颤导致的脑卒中患者多达14万左右，且女性发病率高于男性。m。1217吸烟和酗酒长期吸烟和酗酒是脑卒中诱发的危险因素之一。有研究表明，吸烟者脑卒中的发病率是不吸烟者的23倍。若在发病前24h内，摄入乙醇超过409，是脑卒中的独立危险因素。因此，及时戒烟戒酒对于脑卒中的发生有预防作用。综上所述，脑卒中的危险因素中像年龄、性别、遗传基因是无法干预的，其他的危险因素都是可以干预。因此应积极对患者进行脑卒中的防治宣讲和一级预防的讲解，以降低脑卒中的发生。122脑卒中的预防循证医学表明，早期干预介入缺血性中风的危险因素可降低发病率。根据康复医学的分类，可分为一级预防、二级预防和三级预防三个

8、阶段。一级预防是指缺血性脑卒中发生之前，主动干预各种危险因素，从而降低卒中的发病率。内容包括高血压、糖尿病、高脂血症的防治；心房颤动的抗凝治疗，不良生活方式的改变等对于高血压人群，建议坚持监测血压和服用降压药物，将血压控制在14090mmHg以下；若伴有糖尿病的患者，血压应控制在13080mmitg以下；对于心脏病人群，建议定期体检，监测凝血功能，对于非瓣膜病性房颤患者，有条件的情况下可使用华法令抗凝治疗；冠心病患者坚持服用抗血小板聚集药物。二级预防是已经发生过TIA，一次或多次的缺血性脑卒中患者，寻找并防治卒中发生诱因，开展临床治疗和早期康复，以防脑卒中导致病情加重，导致残疾和功能障碍。对于

9、卒中后出现功能障碍的患者，而积极进行康复训练，以帮助其改善功能，重回家庭和社会。三级预防是指对脑卒中后造成残障的患者，应采取必要的治疗和康复训练以降低致残率和病死率，预防再发；积极改造康复环境，如用品用具的改造以补偿患者的缺失功能，增强其参与社会生活的能力。123脑卒中的治疗1231溶栓治疗循证医学已证实溶栓治疗应作为脑卒中超早期治疗的首选，从1996年研究至今已取得很大进展，仍然是国际上讨论的重点。溶栓治疗包括静脉溶栓、动脉溶栓及动静脉联合溶栓。静脉溶栓速度快，但对大脑中动脉主干和颈内动脉闭塞再通率低。动脉10调任通督针法结合自我康复训练治疗急性期中风偏瘫的I盏床研究溶栓再通率高，但是溶栓时

10、间较长，溶栓治疗每延迟2030分钟，疗效将降低10。我国目前主要选用尿激酶和重组型纤溶酶原激活剂为溶栓药。目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为45h或6h内口。Bhatia等口21观察了1341例脑卒中患者，发现rtPA静脉溶栓治疗对于近端血管闭塞患者再通率较低。1232抗血小板治疗脑卒中患者体内存有较多激活血小板的因子，增加了血栓发生的风险。临床上常选用抗血小板聚集的药物以改善血液的高凝状态，常用的药物包括阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫和塞氯匹啶等；国际多中心、前瞻性的REACH对18467例短暂性脑缺血发作或脑卒中患者进行研究，证实其抗血小板治疗率达81n 3|。1997年中国急性脑卒中试验

11、(CAST)中，对来自413所医院的21 106例患者在发病的48h内给予阿司匹林160mgd治疗，结果证实阿司匹林可降低早期病发率，避免心肌梗死或非致死性脑卒中的发生74|。1233抗凝治疗缺血性脑卒中时候使用抗凝治疗一直存有争议：一方面抗凝治疗可降低缺血性卒中的复发率，防止肺栓塞和深静脉血栓形成；另一方面也会增加症状性颅内出血的发生率；因此不建议急性期应用抗凝药物来改善神经功能或预防卒中早期复发；不建议24h内开始使用rtPA抗凝治疗；不建议对合并有有严重颅内出血的中重度卒中患者进行抗凝治疗口5|。同时，目前也有临床研究证明口服抗凝剂对于非中枢性栓塞、心肌梗死或血管性死亡的发生率较氯吡格雷

12、和阿司匹林治疗降低，且不增加严重出血的风险；将低分子量肝素与抗血小板或降纤药物联合使用治疗短暂性脑缺血，疗效颇佳口引。因此，对于缺血性卒中患者是否需要抗凝治疗需大量随机对照研究进一步观察。1234降纤治疗血栓形成并进展的主要原因是血浆高纤维蛋白原。因此，降纤治疗的目的就是降解纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性，帮助溶解血栓。临床常用药物包括降纤酶、安克洛酶、巴曲酶等，它能降低全血和血浆的年度，减少血管阻力，增加脑血流量，改善微循环，减轻或阻断脑组织的缺血缺氧，从而能有效保护脑梗死后的神经口7|。Cai等口町降纤治疗发病72h内的脑卒中患者，结果显示FIB水平明显下降，神经功能明显恢复，独立生活能力

13、或轻度依赖的患者比例增加，无颅内外出血并发症，3个月的病死率为0。1235神经保护治疗神经细胞保护剂可阻止患者大脑急性缺血所造成的半暗区内的神经细胞毒性物质对神经元的进一步损伤。近年来关于神经保护药物的研究中，重点研究依达拉奉、处于临床研究阶段的NXY一059、NMDA受体阻断剂和Ca2+通道阻断剂等，相关研究也证实依达拉奉可改善急性缺血性卒中患者的预后且疗效安全n引。广州中医药大学2014届硕士学位论文13针刺结合康复训练治疗中风偏瘫的现况国外文献研究中，学者Pandian S等陋叫分别运用MRP和Brunnstrom技术治疗中风后上肢偏瘫患者，早期两种方法都能显著提高运动功能和ADL。应用

14、MRP方案，在住院时间、运动功能方面略优于Brunnstrom技术组，在ADL方面无显著性差异。学者Langhammer B等国研究发现MRP在脑卒中偏瘫患者的肢体运动功能恢复中疗效显著，急性期患者的效果尤为突出。研究认为，MRP的早期介入有利于防止关节畸形和保持关节活动度，预防费用性肌肉萎缩，减轻疼痛和肌肉痉挛，防止深静脉血栓形成。学者Han DX随21观察靳三针结合以MRP为主的康复训练对中风偏瘫患者疗效的影响，证实了其协同治疗的疗效确切，患者通过MRP的反复练习，能重新掌握正确运动模式，提高脑中风患者的运动功能和日常生活活动能力。学者Zhang NX等哺副认为针刺结合康复训练对脑中风患者

15、早期Barthel指数和神经功能缺损程度的改善效果明显优于单纯康复训练。按照脑中风康复分期进行不同的针刺和康复训练，是中国传统康复治疗和现代康复技术相结合的新探索。学者Mao M等田41将60例急性卒中偏瘫患者随机分为治疗组和对照组，除常规药物治疗外，治疗组采用针刺结合现代康复技术，针刺在软瘫前期(Brunnstrom I)、软瘫后期(Brunnstrom II)、痉挛期(BrunnstromIIIIV)和改善期(Brunnstrom V)采用不同的针刺方案，对照组仅采用康复治疗，结果显示阶段性综合针刺结合康复训练队脑中风偏瘫患者效果明确，能提高患者的日常生活活动能力。学者Yuan-zheng

16、 Sun等晒研究表明：针刺结合康复训练治疗缺血性脑卒中后早期肩手综合征的疗效优于单纯康复训练。在我国，传统针灸疗法有着数千年的发展历史，在治疗偏瘫方面积累了丰富的理论与方法。随着针灸与康复训练相结合的研究不断深入，除了沿用传统的针灸理论与方法，许多新的治疗理论亦被采用到相关研究当中，如醒脑开窍法临6|、调任通督法哺7、平阴补阳针法随8|、“靳三针”疗法阳9I、热补针法阳们等新理论也被广泛研究。所用的疗法也十分丰富，如电针、头针、耳针、眼针、腹针、刺络拔罐疗法等。学者石慧采用针刺结合MRP技术治疗中风患者60例，对比单纯MRP技术组，结果显示两组的FMA、CNDS和FIM评分均明显提高(P3次者

17、；多次发病，遗留严重运动功能障碍；肌张力严重增高者；(3)短暂性脑缺血发作、脑出血、蛛网膜下腔出血或经检查证实神经功能缺损由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、心脏病、代谢障碍等非脑梗塞疾病引起者所致的运动功能障碍；(4)合并有严重心、肝、脾、肺、肾疾病，精神病患者，妊娠或哺乳期妇女；(5)合并失语症、耳聋、严重认知障碍以致无法进行正常交流者；(6)发病前智力异常，有精神疾病史，有严重记忆障碍和痴呆；广州中医药大学2014届硕士学位论文(7)病后无肢体瘫痪，生活自理者；(8)已接受其它治疗，可能影响本研究的效应指标观察者及不服从本研究方案者。2125剔除标准己入组病例但出现以下情况之一者，应予剔除：(

18、1)符合排除标准；(2)误诊；(3)无任何检测记录者。2126退出(脱落)病例标准因以下原因未完成临床方案的入组病例应视为脱落：(1)失访；(2)病人自行退出；(3)研究者令其退出(依从性差等)，不能按时完成治疗者。2127全面中止试验标准研究进行中由于以下原因整个试验全面停止：(1)研究者发现严重的安全性问题；(2)方案实施过程中发现有重大失误；(3)实验过程中出现严重并发症、针刺不良反应及病情恶化。22研究方法本研究采用前瞻性随机对照试验设计。221病例分组采用简单随机方法，按l：l比例随机分成2组，共65例受试者。对照组(自我康复训练)32例、治疗组(自我康复训练+调任通督针刺法)33例

19、。采用SPSSl70统计软件包产生随机种子数及分组数，按已制定的随机数字表分为2组，并制成RP随机分配卡，装入依次编号的不透明信封，信封的编号与卡片上的序号相同，按照进入试验的顺序依照信封编号拆封取卡，严格按卡片序号规定分组及分别给予相应治疗方案。222统计学方法将临床收集的病例资料交由专业的统计人员保管，采用双人双录入的方法进行数据校正，以确保原始数据的完整、准确。所有数据均在SPSSl70统计软件包进行统计。计量资料符合正态分布则采用t检验，不符合正态分布、方差不齐则采取非参数秩和检验。计数资料采用x2检验，临床等级资料比较采用Ridit分析，确定P疗效指数12；无效：-12O05)，具有

20、可比性。结果见表1、表2、表3、表4。表1两组间性别比较 (例)组别 例数 男 女 x2 尸值嚣雾蠡 3323 2231 11010124 0722治疗组33 23 10 一嚣雾象 3332 6621甓57 45：7113 0264 0791治疗组 33 注：经t检验，与对照组相比，FO05，无统计学意义。广州中医药大学2014届硕士学位论文表3两组间病程比较(is)注：经t检验，与对照组相比，PO05，无统计学意义。表4两组问发病性质比较(例)嚣雾；呈332367188197oooo1ooo治疗组3377注：经x2检验，与对照组相比，PO05，无统计学意义。232疗效分析2321组间比较23

21、211两组间治疗前FMA与FIM评分的比较两组问治疗前在FMA和FIM评分的比较，差异无统计学意义(PO05)，具有可比性。结果见表5表5两组间治疗前FMA和FlM评分的比较(is)注：经t检验，与对照组相比，PO05，无统计学意义。23212两组间治疗后FMA与FIM评分比较经过14天的治疗，治疗组患者在FMA和FIM评分方面的改善与对照组比较，差异有显著性统计学意义(PO01)，提示治疗组评分优于对照组。结果见表6和图一表6两组间治疗后FMA与FIM评分的比较(孑s)注：经t检验，与对照组相比，料PO01，有显著性统计学意义。图一两组间治疗后FMA与FIM评分描述零四对照组曰治疗组调ff-

22、a督针法结合自我康复训练治疗急性期中风偏瘫的临床研究23213两组问FMA肢体运动功能疗效比较经过14天的治疗，两组间FMA肢体运动功能疗效比较存在统计学差异(K005)，提示治疗组疗效优于对照组，说明调任通督针刺法结合自我康复训练对提高急性期缺血性中风偏瘫患者的肢体运动功能作用是肯定的，且疗效优于单纯自我康复训练组。结果见表7和图二表7两组间FMA肢体运动功能疗效比较 (例)注：经Radit分析，与对照组相比，术PO05，有统计学意义。图二两组FMA肢体运动功能疗效描述基本痊愈 显效 有效 无效l对照组ll图治疗组l23214两组间FIM日常生活活动能力疗效比较经过14天的治疗，两组间FIM

23、日常生活活动能力疗效比较存在统计学差异(尸005)，提示治疗组疗效优于对照组，说明调任通督针刺法结合自我康复训练对提高急性期缺血性中风偏瘫患者的日常生活活动能力作用是肯定的，且疗效优于单纯自我康复训练组。结果见表8和图三表8两组间FlM日常生活活动能力疗效比较 (例)注：经Radit分析，与对照组相比，木PO05，有统计学意义。们踮筋加临m5O广州中医药大学2014届硕士学位论文图三两组FIM日常生活活动能力疗效描述I对照组lI图治疗组I2322组内比较23221对照组治疗前后FMA与FIM评分的比较对照组治疗前后在FMA和FIM的评分差值比较，其差异有统计学意义(尸O05)，提示自我康复训练

24、可改善急性期缺血性中风偏瘫患者的肢体运动功能和日常生活活动能力。结果见表9和图四表9对照组治疗前后FM评分与FIM评分的比较(is)注：经手检验，与治疗前相比，术KO05，有统计学意义。1150O图四对照组治疗前后FMA评分与FIM评分描述24囝治疗前固治疗后如踮历加坫m50调任通督针法结合自我康复训练治疗急陛期中风偏瘫的临床研究23222治疗组治疗前后FMA与FIM评分的比较治疗组治疗前后在FMA和FIM的评分差值比较，其差异有显著性统计学意义(P001)，提示调任通督针法结合自我康复训练可改善急性期缺血性中风偏瘫患者的肢体运动功能和日常生活活动能力。结果见表10和图五表10治疗组治疗前后F

25、MA评分与FIM评分的比较(is)注：经t检验，与治疗前相比，术术PO01，有显著性统计学意义。的彻50O图五治疗组治疗前后FMA评分与FIM评分描述固治疗前日治疗后广州中医药大学2014届硕士学位论文第三章讨论31研究结果分析311肢体运动功能Fugl-Meyer量化评定法是目前临床公认信效度高、使用广泛的评价方法。本研究采用了与运动相关的简式FuglMeyer评价法，分上、下肢两部分。根据量表评定肢体反射活动、共同运动、分离运动、协调性和速度等运动功能，共50项，总积分100分。简式Fugl-Meyer评价法评定内容详细且量化，具有较高的评价信度和敏感度；其积分与姿势、步态及日常生活指数有

26、明显的相关性，能够反映偏瘫功能恢复过程中各种因素的相互作用。本研究对照组治疗前后在FMA的评分差值比较，其差异有统计学意义(PO05)，治疗组治疗前后在Dak的评分差值比较，其差异有显著性统计学意义(P001)，说明调任通督针刺法结合自我康复训练和自我康复训练均能改善急性期缺血性中风偏瘫患者的肢体运动功能。但经过14天的治疗，治疗组患者在FMA评分方面的改善与对照组比较，差异有显著性统计学意义(P001)，且经Radit分析，两组间FMA肢体运动功能疗效比较也存在统计学差异(尸005)，提示与单纯自我康复训练相比，两者结合疗效更优。与此同时，本研究发现，简式FuglMeyer评定法存在费时、繁

27、琐、需要患者长时间集中注意力配合等缺点，急性缺血性中风患者往往难以接受的，而分次评估是否影响评定结果仍须相关试验证实。312日常生活活动能力功能独立性量表(FIM)作为医学康复统一数据库(UDSMR)的一部分，是一种新的功能独立状态测量法，主要反映基础日常生活活动能力。FIM的最高分为126分(运动功能评分91分，认知功能评分35分)，最低分18分。其中运动功能包括自我照顾、括约肌控制、转移和行走4方面；认知功能包括交流和社会认知2方面。有研究表明，无论从重测信度还是FIM的内部一致性均提示FIM是一项可信的残疾评测工具，具有较高的灵敏度，能在临床上测量和区分不同疾病所导致的功能障碍。因此，能

28、较好地反映不同伤病患者康复后的不同功能恢复水平。本研究对照组治疗前后在FIM的评分差值比较，其差异有统计学意义(PO05)，治疗组治疗前后在FIM的评分差值比较，其差异有显著性统计学意义(PO01)，说明调任通督针刺法结合自我康复训练和自我康复训练均能改善急性期缺血性中风偏瘫患者的日常生活活动能力。但经过14天的治疗，治疗组患者在FIM评分方面的改善与对照组比较，差异有显著性统计学意义(P001)，且经Radit分析，两组间FIM日常生活活动能力疗效比较也存在统计学差异(PO05)，提示与单纯自我康复训练相比，两者结合疗效更优。由于本研究中采用的自我康复训练方案以运动疗法为主，未涉及日常生活活

29、动训练，两组病例日常生活活动能力的改善，得益于偏瘫肢体的活26调任通督针法结合自我康复训练治疗急性期中风偏瘫的临床研究动功能改善。因此，为更好地改善患者的自理能力，仍须对患者进行相应的日常生活活动训练，以促进其生活自理，回归家庭。313结果探讨本研究结果表明，单纯自我康复训练以及调任通督针刺法结合自我康复训练均能改善急性期缺血性中风偏瘫患者的肢体运动功能和日常生活活动能力，两者结合后的疗效要优于单纯自我康复训练组。针刺对缺血性中风的影响机制，前文已有论述，此处不再重复。早期介入康复训练可明显改善急性期缺血性中风患者的功能，有利于减轻患者的残疾程度，预防并发症和提高其生存质量，这在国外的相关研究

30、以及国家的“九五”和“十五”攻关课题均己得到证实，相关研究认为康复训练有助于神经功能的恢复，如启用潜在神经连接及通路、促进存活神经元轴突芽生并构建新的突触联系、激活病灶周围存活脑区的代偿功能等，从而参与了脑功能适应性重组，进而改善偏瘫患者的运动功能。本研究中采用的自我康复训练方案中的动作多参考Bobath疗法及运动再学习方案，其标准动作依据卫生部规划教材康复医学第四版的相关内容制定，它基于功能活动及运动控制的理念，所选择动作与日常生活活动息息相关。其训练动作难易适中，便于病人掌握，且整套动作的训练时间可控制在20-35分钟次之间，在一定程度上提高了患者的依从性。通过患者的积极、主动训练，诱导出

31、并加强其功能性动作，进而可改善其偏瘫肢体的运动功能。由于纳入标准的关系，有效病例的神经缺损程度相对较轻、运动功能相对较好，从而有利于活动良性研究结果，因此两组病例治疗前后的FMA、FIM评分均有明显改善。通过对方案中功能性动作的重复训练，将全面获得被动关节活动、牵伸、反射性抑制模式应用以及正常活动模式再学习等的良性作用，从而在一定程度上延迟或抑制了痉挛的出现。虽然两组病例的治疗前后的FMA评分、FIM评分均有提高，但根据分级，其活动障碍程度仍较重，因此两组患者在恢复期仍须进行大量的康复训练，以更好地恢复肢体的功能。32调任通督针刺法的处方分析从循行分布上看，督脉与脑关系密切：难经二十八难记载：

32、“督脉者起于下极之腧，并于脊里，上至风府，入属于脑；又如素问骨空论记载督脉的分支“上额交巅上，入络脑”；此外，任脉与脑亦有紧密联系：难经二十八难：“任脉者，起于中极之下，以上至毛际，循腹里，入目络舌”。素问，骨空论提及“督脉、任脉和诸阳皆起于头”。从功能角度上看，脑位于颅内，由精髓汇集而成，其功能的发挥有赖于任脉的气血津液濡养；督脉通髓达脑，又与诸多经脉交会，通过十四经气血灌注，将脏腑之精气上输于脑，以奉养元神。因此，任、督脉对脑功能活动的调节有非常重要的意义。如果肝。肾亏虚或气血不足，痰淤阻塞经脉，则循环受阻，脑络淤塞，脑神失养，则发为中风。广州中医药大学2014届硕士学位论文从阴阳平衡的角

33、度上看，奇经八脉考：“任督二脉，人身之子午也，乃丹家阳火阴符，升降之道，坎水离火”。由此可知，任督二脉如阴阳相抱，阴平阳秘，脑的功能才得以正常。景岳全书：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。可见任督二脉的功能变化对脑的影响非常大。运用任督二脉的腧穴，可有效调整阴阳脉气的平衡，正如素问阴阳应象大论所云：“善用针者从阴引阳，从阳引阴”。任、督两脉均起自胞中，为肾所主，督脉行身后，循脊入脑，为诸阳经之会、阳脉之海，主周身之阳气；任脉行身前，为诸阴经之会、阴脉之海，精血津液皆灌注于内，而上通于脑，在承泣穴与督脉相交。任、督二脉上连于神明之府(大脑)，下贯十二经脉，阴升阳降，循环无端，如水

34、火既济，阴平阳秘，脑府清窍得以充养。中医认为中风的病机为肝肾亏虚，痰湿瘀血阻塞经脉，循环受阻，脑络淤塞，脑神失养所致。根据上述探究，故本课题将辨证与循经选穴相结合，拟定针刺任、督脉经穴为主以调任通督，起到补益肝肾、益气活血、化淤通络的作用。主穴：关元、气海、中脘、承浆、人中、百会。关元、气海是人体的强壮要穴，可鼓舞人体正气，加强病灶的营养代谢，促进受损神经和肌肉得到修复和再生。中脘穴为任脉穴，且为中气之会，是六腑经气交会之处，其重要的作用就是振奋脾胃功能，具有使人体经常保持阴平阳秘、气血和谐、经脉通畅，内养五脏六腑，外荣筋骨皮肉。承浆穴出自针灸甲乙经，又名鬼市、悬浆，是任督二脉交会之处，又是足

35、阳明经左右交叉之地。肘后备急方用之“就卒中恶死”，古今医统大全谓之“主治偏风半身不遂，口眼喝斜，暴暗不能言”。人中穴为督脉、手足阳明之会穴，督脉起于胞中，上行入脑达颠，故针人中可调节阴阳平衡，激发阴阳经气，调节脑内气血的偏盛偏衰；且人中针感极强，能走向头脑，有开窍、活血、化瘀的作用。临床用于昏迷、晕厥、癫狂、急慢惊风等多种疾病，为中医抢救危重病人的急救穴之一。百会是督脉要穴，位于头部顶端正中，头为诸阳之会，五脏六腑之精气皆上注于头，普济方指出“凡忽中风，言语蹇涩，半身不遂穴百会，耳前发际神效”；针灸大成又记载：“百会主头风中风，言语蹇涩，口噪不开。”加之督脉连属肾脏，入脑内，上至巅顶(百会)，

36、因此针刺百会既可疏通督脉经气，又可调节肾气肾精，使肾生之髓上注于脑。33中风偏瘫的针刺和康复介入时机331早期介入本研究结果显示，自我康复训练结合调任通督针法治疗急性期中风患者，效果确切。且大量研究表明，急性期中风患者的脑功能恢复在中风发生后康复训练介入越早，效果越好n021。然而，急性期中风患者在生命体征的稳定性、病情发展等存有较大变数。调任通督针法结合自我康复训练治疗急性期中风偏瘫的临床研究因此早期康复训练的安全性值得关注，尤其是早期主动性康复训练。相对而言，临床研究多表明，在患者病情稳定，生命体征平稳，无严重并发症时即可进行针刺治疗，加之针刺对患者血压和脉搏有双向良性调节作用，更有利于早

37、期应用口031。此外，由于部分中风患者在急性期处于脊髓休克状态，肌肉张力减弱，肌力低下，难以配合主动性康复训练，虽可应用快速擦刷、快速牵伸肌肉、挤压肌腹、冰刺激等易化技术的刺激方法，但由于其费时、费力、疗效各异等特点，临床可操作性不强；而此时运用针刺疗法如调任通督针刺法却能获得较好疗效。如朱崇田等采用针刺疗法治疗脑中风390例，结果显示总有效率9720，且急性期优于恢复期，恢复期优于后遗症期，即病程越短，疗效越好04。因此，运动疗法与针刺当结合，在脑卒中患者生命体征稳定后，应尽快介入。332安全性评价本试验中并未发现患者因急性期介入针灸、自我康复训练而出现不良反应或病情加重，相反，早期介入治疗

38、有助于其神经功能的恢复，这与多项临床研究报道结果一致n051061。此外也应当看到，由于本试验的纳入标准要求较高，有效病例的病情相对较轻，且样本量较小，因此未发现有与早期介入针刺、自我康复训练相关的不良反应。在今后的临床研究中，可进一步扩大样本量，并拓宽纳入标准，以更好地进行急性期介入调任通督针刺法及自我康复训练的安全性评估。333分期针刺结合康复治疗急性期脑卒中患者肢体多瘫软无力，针刺治疗多从“治萎”出发，以改善肢体肌力及关节活动度为重点；当肢体痉挛出现以后，由于部分阳经循行经过优势肌群，不适当的刺激可能诱发痉挛的加重，导致“误用综合征”的出现。因此，针刺治疗当针对脑卒中患者在软瘫期、硬瘫期

39、的肢体功能特点以及脑卒中后肢体功能恢复过程中各阶段不同的运动模式，采用适宜的理论指导与方法。如高军大治疗偏瘫患者60例，在治疗组根据脑卒中患者肢体功能的Brunnstrom分期理论，在软瘫期、痉挛期及分离运动期选取不同的穴位及针刺方法，以传统针刺为对照观察，结果提示在改善中风后运动功能方面，治疗组明显优于对照组(PO05)n州。本试验从急性期介入有效病例绝大多数仍处于软瘫期，选取的穴位以体针为主，因此获得疗效。34针刺与康复结合在中风偏瘫的运用偏瘫患者的传统康复治疗技术以神经发育学疗法为典型代表，临床常用的有Bobath疗法、Brunnstrom技术、PNF、Rood疗法等。这些方法虽然疗效肯

40、定，但显效时间却相对较长n081。随着社会的发展，上世纪80年代开始，出现了以脑的可塑性理论为基础，结合神经生理学、运动力学、心理学等康复治疗新技术和新理念，如运动再学习方案(motorrelearningprogramme，MRP)、强制性运动疗(constraintinducedmovementtherapy，CIMT)、运动想象疗法(motorimagerytherapy，MIT)、减重步行训练(bodyweightsupporttreadmilltraining，BWSTT)、虚拟现实技术(virtual29广州中医药大学2014届硕士学位论文realit，VR)等。目前，针刺与康复训

41、练的结合已成为脑卒中康复治疗的重要研究课题，国内外相关研究多以针刺结合MRP或Bobath疗法。针康结合的实验室研究处于起步阶段，临床报道多显示出其优越性，前文已有论述。本研究中调任通督针法结合自我康复训练组内比较，治疗前与治疗后在FMA和FIM的评分差值比较，其差异有显著性统计学意义(PO01)；且经14天治疗后与单纯自我康复训练组相比，评分差异有显著性统计学意义(PO01)，疗效评定也有统计学意义(PO05)，说明调任通督针刺法结合自我康复训练能改善急性期缺血性中风偏瘫患者的肢体运动功能和日常生活活动能力，且两者结合治疗效果优于单纯的自我康复训练。可见，针刺与康复结合治疗中风偏瘫有其独特优

42、势。35自我康复训练的发展趋势自我康复训练方法因其治疗时不需要治疗师的参与，只需要治疗师或临床医师一次性的教会患者或家属，并在训练过程中定时或不定时的给予指导即可，同时该康复训练因其简单易学，患者及家属大多能够很快学会及掌握，且由于患者均无认知障碍及感觉性失语，只要正确告之脑卒中的发病机理、康复方法、恢复过程及预后，他们均能理解其训练的重要性，从而乐于接受康复训练，对于部分不能配合训练的患者，可以让他与其他患者进行交流以增强信心及主动性，也可以通过患者间相互比较训练的时间或强度来刺激患者的积极性以增加训练量，并让患者家属督促其进行训练。自我康复训练的核心内容仍然是MRP、Bobath、Rood

43、、PNF、Brunnstrom等方法，其基本理论为：控制感觉输入以促进或抑制运动的输出；利用人类正常的运动发育程序进行治疗；利用各种反射活动促进或抑制随意运动；应用神经生理学的时间、空间的积累和叠加原理在治疗中将各种感觉和运动重复叠加；将躯体和肢体作为一个整体来考虑n091。目前，关于自我康复训练治疗中风后偏瘫的文献罕见，李琴口101等观察72例脑卒中偏瘫患者自我康复训练疗效。对照组由患者或家属自行行功能训练；康复组则在发病早期开始进行系统的自我康复训练指导。两组治疗前后分别采用Barthel指数和简式FuglMeyer肢体运动功能评分评定疗效。治疗组总有效率均显著高于对照组，说明自我康复训练

44、对脑卒中患者的功能恢复具有显著促进作用，患者依从性较好。且本研究中单纯自我康复训练组内比较，治疗前与治疗后在FMA和FIM的评分差值比较，其差异有统计学意义(PO05)，说明自我康复训练在改善急性期缺血性中风偏瘫患者的肢体运动功能和日常生活活动能力疗效确切，值得在临床推广。30调任通督针法结合自我康复训练治疗急性期中风偏瘫的临床研究硅 _：五：日 1,-石-大量的研究表明针灸在中风后偏瘫患者的肢体恢复方面疗效确切，具有令人鼓舞的前景n1。据统计，美国46的卒中患者使用针刺作为替代疗法n123，但针刺依然存在如评定指标的信度、效度，研究的方法学和结果可重复性等问题。这是针刺作为主要手段治疗中风偏

45、瘫被西方接受所需要克服的难题。本研究结果显示，调任通督针刺法及自我康复训练方案早期介入急性期缺血性中风偏瘫患者的治疗是安全且有效的，两者结合能有效提高患者的运动功能和日常生活活动能力。在目前康复机构难以满足脑卒中患者康复需求，社区康复需求量目渐紧迫的现状下，引导患者进行自我康复训练不失为一个经济、便利又可长期进行的方法，值得在基层医院、康复治疗不完善的综合医院病房和社区中开展。由于纳入标准的限制，本研究收入的患者神经功能损害程度较轻，预后相对良好，因此介入治疗后患者偏瘫肢体活动功能改善速度较快；且由于医疗政策、患者经济等因素，相关治疗的时间较短，仅为2周，而无论是针刺还是康复治疗，改善偏瘫肢体

46、的活动功能需要一定治疗量的积累，才能产生疗效质的改变。故而还有望能通过拓展病人来源、延长观察时间，从而进一步深化临床研究，以观察远期疗效。随着康复医学在我国的发展，为了体现最大限度恢复患者功能的根本目的，将运动疗法与针刺相结合，是提高偏瘫患者运动功能的重要手段，也是形成有中国特色的脑卒中康复治疗模式的思路之一。对于两者的结合应用，还有待广大研究者进一步深入研究、寻求突破，以充分融合两个学科理论与实践的精华，找到最佳的结合点，达到最满意的叠加效应，从而造福于患者，造福于社会。广州中医药大学2014届硕士学位论文附 录附录1：FugIMeyer运动功能评定表部 ”-一。*一：一=-z栉娜雕J1n日

47、 瞧雠 腕 =豢漫哦i碥H ；搿贺位 淫霪i!硼鬻脆静稳定性 i0*i#；群gB搿蝌oio。jiA肘关节90。肩关节0。上 A肱二头肌反射腕背屈肢 B肱三头肌反射B肘关节90。肩关节0。坐 i藿鬣黧聪豳I麓丽黉习l “i鬻2一“一”j，z“一一、。 “。i黪饕霎|鬻!篆纛“。 l鎏。：A肩关节上提位C肘关节0。，肩关30。B肩关节后缩腕背屈C肩关节外展(90度)D肩肘0。，肩关节30。屈伸腕E肘关节屈曲F E腕环形运动濯磁i黼誉i濠黉韵装藿悻A手指共同屈曲A肩关节内收内旋B手指共同伸展B肘关节伸展C掌指伸，指问关：常屈曲C前臂旋前抗阻握力潍鬃i黉耀弼鞫整涮熊滔薹凌 D所有关节于0位，A手触腰椎

48、拇指内收夹一张纸B肩关节屈曲90。肘0。E 拇指可夹住一支铅笔前臂旋前旋后运动F 患者能握住一个圆筒物C肩屈曲0。肘关节90。【球G检查握球形物， 幻两事试裂 F(快 速连 续霪鏊镶鏊秘调鹅麓度：!-=!。，=。一。 指j叠盖iIt-一肘关节0。A震颤B辨距不良B肩屈曲90。一180。肘关C速度节0。前臂在中 旬位c 肩关节3旺90。、肘关节0。时前臂旋前旋后第一次评估：i黼滋藿誉霞麓活动 该阶段鐾穗霪藏粼瘸入在ii麓麓黪蔹要德髯分 J -“ t “。一第二次评估：肱二头肌肌腱反射指屈肌反射肱三头肌肌腱反射注：上肢总积分为66分调任通督针法结合自我康复训练治疗急性期中风偏瘫的临床研究附录2：功能独立性评定(FI M)量表评估日期项 目l 进食2 梳洗修饰自理能力 3 洗澡4 穿裤子5 穿上衣6 上厕所运动 7 膀胱管理功能 括约肌控制 8 直肠管理9 床、椅、轮椅问转移 10 入厕11 盆浴或淋浴12 步行轮椅行走13 上下楼梯运动功能评分14 理解交流15 表达认知 16 社会交往