填埋场表格(共9页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上附录 1承诺书（土地使用权人）为保证重点行业企业用地调查信息采集工作质量，保证调查获得信息的真实性、准确性，切实掌握地块土壤污染状况和环境风险， 我单位（公司）郑重承诺：我单位（公司）将积极配合重点行业企业用地调查信息采集工作，为该工作提供真实有效的证件、图纸、报告、记录等相关资料， 绝不弄虚作假。如有违反，愿意为因提供虚假信息资料所引发的一切后果承担全部法律责任。 承诺单位（公章） ： 法定代表人（签字） ： 年 月 日专心-专注-专业承诺书（填表单位）为保证重点行业企业用地调查信息采集工作质量，保证调查获得信息的真实性、准确性，切实掌握地块土壤污染状况和环境风险，

2、 我单位（公司）郑重承诺：我单位（公司）将按要求开展重点行业企业用地调查信息采集工作，在该工作中通过收集企业或相关部门提供的信息资料、现场踏勘和人员访谈等方式获得信息并如实填报，绝不弄虚作假；对信息填报过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，予以保密。如有违反，愿意为因信息填报过程中的弄虚作假行为和泄密行为所引发的一切后果承担全部法律责任。 承诺单位（公章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日附录 2在 产 企 业 地 块 信 息 调 查 表地块名称： 填表单位：联系电话：填表人（签字） 日期：年月日组内审核人（签字）日期：年月日单位审核人（签字）日期：年月日表 2-1在产企业地块基本情况表

3、1.地块编码-（6 位行政区划代码，1 位地块类型代码，2 位行业大类代码，4 位流水代码）2.地块名称3.单位名称4.统一社会信用代码5.法定代表人6.单位所在地 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 乡（镇） 街（村）、门牌号7.企业正门地理坐标经度E纬度N8.地块占地面积（m2）9.联系方式联系人姓名电话10.行业类别*行业代码11.登记注册类型12.企业规模 大型中型小型微型13.成立时间*年14.最新改扩建时间年15.地块是否位于工业园区或集聚区*是否16.地块利用历史*起始时间结束时间土地用途行业表 2-2-2填埋场污染源信息调查表（适用于生活垃圾填埋场、危废

4、填埋场、工业固体废物填埋场等）1.填埋场类别正规非正规2.填埋场状态在运行已封场正在封场3.填埋年限*（年）4.填埋规模*（吨/年）5.填埋区面积*（m2）6.填埋物种类*（多选）生活垃圾或办公废物生活垃圾焚烧炉渣生活垃圾焚烧飞灰生活垃圾堆肥处理产生的固态残余物一般工业固体废物医疗废物医疗废物焚烧残渣（包括飞灰、底渣）危险废物其他（ ）7.填埋场存在以下设施*（多选）防渗衬层系统渗滤液导排系统渗滤液处理设施雨污分流系统地下水导排系统地下水监测设施填埋气体导排系统覆盖和封场系统8.渗滤液年产生量*（吨/天）9.防渗衬层结构*天然黏土单层人工合成材料双层人工合成材料否10.填埋场及周边地下水水质监

5、测是否曾发现重金属或有机污染物超标现象*是否11.填埋场周边土壤是否曾发现重金属或有机污染物超标现象是否不确定12.填埋场是否有因土壤和地下水污染被举报或投诉是否不确定13.序号14.特征污染物名称*123表 2-3迁移途径信息调查表一、土壤途径包气带（地下水位以上）土壤分层情况（自上而下）1.是否有杂填土等人工填土层*是否2.土层序号3.土层性质*1碎石土砂土粉土黏性土不确定2碎石土砂土粉土黏性土不确定3碎石土砂土粉土黏性土不确定二、地下水途径1.地下水埋深*（m）2.饱和带渗透性* 砾砂土及以上粗砂土、中砂土及细砂土粉砂土及以下不确定3.地块所在区域是否属于喀斯特地貌是否4.年降水量*（m

6、m）表 2-4敏感受体信息调查表1.地块内职工人数*2.地块周边 500m 范围内人口数量*50001000-5000100-10001003.地块周边 1km 范围内存在以下敏感目标及敏感目标到最近的重点区域的距离*（可多选）无敏感目标幼儿园（距离（m） ）学校（距离（m） ）居民区（距离（m） ）医院（距离（m） ）集中式饮用水水源地 （距离（m） ）饮用水井（距离（m） ）食用农产品产地（距离（m） ）自然保护区（距离（m） ）地表水体（距离（m） ）4.地块所在区域地下水用途*饮用或生活用水水源保护食品加工农业灌溉工业用途不开发不确定5.地块邻近区域（100m 范围内）地表水用途*（若

7、地块周边 100m 范围内无地表水，则不填）饮用或生活用水水源保护食品加工农业灌溉工业用途不利用不确定表 2-5土壤或地下水环境监测调查表一、土壤监测数据1.土壤环境调查监测工作未开展过曾开展过（若选择曾开展过，则需填写以下第 2-7 项内容，否则不填）2.调查时间年3.是否检出污染物超标是否（若选择是，则需填写以下第 4-6 项内容，否则不填）4.序号5.超标污染物名称6. 最大实测浓度（mg/kg）1237.来源二、地下水监测数据1.地下水环境调查监测工作未开展过曾开展过（若选择曾开展过，则需填写以下第 2-7 项内容，否则不填）2.调查时间年3.是否检出污染物超标是否（若选择是，则需填写以下第 4-6 项内容，否则不填）4.序号5.超标污染物名称6. 最大实测浓度（g/L）1237.来源