学校--心理咨询知情同意书(共1页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上心理咨询知情同意书以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字表明你了解相关规定，是自愿参加咨询，并能为自己的行为负责。1、心理咨询每次约为50分钟，通常需要持续而定期进行，通常是每周一次。2、你在心理咨询中提供的信息将严格保密，未经你的书面同意不会泄露给第三者。但是如果出现涉及你自己或他人的生命安全的情况（比如自杀倾向，伤害他人的倾向等）保密制度将不能保证。3、学校咨询室对本校学生免费咨询。长期接受咨询的来访者需在每次咨询完后预约下次的咨询时间。来访者需在预约的时间准确到达。在未提前通知的情况下迟到，咨询师将不相应延长咨询时间。4、来访者如果要临时取消已

2、经预约好的咨询时间，请至少提前一天通知我们。若没有通知而未到，我们将按放弃咨询处理。下次你的咨询时间，我们将安排其他人的咨询。你若仍需咨询，需重新预约。5、咨询师若有事，需要改变咨询时间，会提前将有关信息贴在咨询室门口。非人为事件除外，如疾病，车祸等。6、你有权利在任何时候中止咨询；但是来访者如果要改变咨询时间设置，请尽早与咨询师协商。7、在取得你的同意后，面谈或被录音、录像或被观察，作为督导咨询师的一部分。所有录音或录像内容，除咨询师督导外，在未征得你同意之前，决不会向任何人披露。在咨询一年后，我们会销毁有关的录音带或录像带。我已阅读并理解了上述的信息，且知道我可以询问有关的问题。我同意参加心理咨询。来访者姓名：_性别：_年龄：_班级：_联系电话：_家庭住址：_ 主要咨询问题：_咨询师：_日期：_专心-专注-专业