放射性物品道路运输申请表样表(共10页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上放射性物品道路运输申请表放射性物品道路运输2表第1页 共5页受理申请机关专用放射性物品道路运输申请表说明1.本表根据放射性物品道路运输管理规定制作，申请使用自备车辆从事为本单位服务的非经营性放射性物品道路运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第5页）。2.本表可向各级道路运输管理机构免费索取。3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息单位名称 XXXX科学研究院负责人姓名 李XX 经办人姓名 张XX通信地址 北京XX区XX楼XX号邮 箱 10000X 电 话 010-8397XX

2、XX手 机 135XXXXXXXX 电子邮箱 XXXXXXXX.com申请许可内容 请在内划，不填注的视为无请填写拟申请的放射性物品道路运输范围一、 统称放射性物品 二、放射性物品分类一类放射性物品 二类放射性物品三类放射性物品三、放射源分类类放射源 类放射源 类放射源 类放射源类放射源四、品名乏燃料 放射性药品如申请扩大放射性物品道路运输范围的，请填写现在从事放射性物品道路运输范围一、 统称放射性物品 二、放射性物品分类一类放射性物品 二类放射性物品三类放射性物品三、放射源分类类放射源 类放射源 类放射源 类放射源类放射源四、品名乏燃料 放射性药品放射性物品道路运输2表第2页 共5页放射性物

3、品道路运输车辆信息已购置放射性物品道路运输车辆情况 序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高是配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录仪功能的卫星定位系统1234567表格不够，可另附表填写拟购置放射性物品运输车辆情况 序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录仪功能的卫星定位系统1东风xxxxxxxx2轻型厢式一级0.75XX2xxxx*xxxx*xxxx是是234567表格不够，可另附表填写放射性物品道路运输2表第3页 共5页如申请扩大运输范围，请填写“现有放射性物品道

4、路运输车辆情况”表现有放射性物品道路运输车辆情况 序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高是否配备有效通讯工具是否安装符合行驶记录仪功能的卫星定位系统123456表格不够，可另附表填写设施设备情况 面积或配备情况 所有权 现场核查情况 （此栏由受理申请机关填写）停车场地XX自有放射性物品运输车辆专用停车区域北京XX区XX大街XX号院内自有消防设备消防栓自有安全防护设备1防辐射服、手套自有2XXXXXX自有3XXXXXX自有4 “安全防护设备”栏内填写辐射防护用品、检测仪器以及与车辆、仓储有关的安全设备放射性物品道路运输2表第4页 共5页拟聘用从业人员

5、情况序号姓名性别年龄岗位（工种）取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型1方X男XX装卸管理员110XXXXXXXXXXXXXXX放射性物品运输装卸管理人员2杨X男 XX安全管理员140XXXXXXXXXXX安全管理人员3张X男XX驾驶员XXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX货物运输、放射性物品运输驾驶员4李X男XX 驾驶员XXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX货物运输、放射性物品运输驾驶员5王X男XX押运员110XXXXXXXXXXXXXXX放射性物品运输押运员6周X男XX押运员110XXXXXXXXXXXXXXX放射性物品运输押运员7891011

6、1213141516171819202122232425表格不够，可另附表填写注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏放射性物品道路运输2表第5页 共5页申请材料核对表 请在内划1.放射性物品道路运输申请表（本表） P2.省级以上核安全监管部门批准许可的生产、销售、使用或处置放射性物品的有效证明 P3.放射性物品运输容器、监测仪器检测合格证明及特殊运输需求的说明材料 P4.经办人的身份证明及其复印件，所在单位的工作证明或者委托书 P5.拟投入车辆承诺书，内容包括专用车辆数量、类型、技术等级、通讯工具配备、总质量、核定载质量、车轴数以及车辆外廓长、宽、高等情况，专用车辆安装具有行驶记录仪功能

7、的卫星定位系统情况。若拟投入专用车辆属于已购置或者现有的，应提供行驶证、车辆技术等级证书或者车辆技术检测合格证及其复印件 P6. 有具备辐射防护与安全防护知识的专业技术人员的材料 P7.拟聘用驾驶人员、押运人员的省级以上核安全监管部门认定的机构出具的核与辐射安全知识培训合格证明、从业资格证及其复印件，驾驶人员的驾驶证及其复印件 P8.具备停车场地的证明材料 P9.有关安全生产管理制度和应急预案文本 P只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的放射性物品道路运输许可将被撤销。我承诺将遵守中华人民共和国道路运输条例、放射性物品运输安全管理条例及其它有关道路运输法规、规章的规定。负责人签名 李XX 日期20XX年XX月XX日负责人职位 法人代表人专心-专注-专业