达英-35联合二甲双胍治疗多囊巢综合征疗效观察-党慧敏.pdf

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1、达英35联合二甲双胍治疗多囊巢综合征疗效观察计：学位论文： 29页表 格： 4个插 图：0幅党慧敏指导教师：姜立杰教授申请学位级别：硕士学位论文提交日期：2012年4月学位授予单位：大连医科大学专业名称：妇产科学论文答辩日期：2012年5月学位授予日期：2012年6月评阅人：答辩委员会主席：独创性声明燃本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得大连医科大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的

2、说明并表示谢意。学位论文作者签名： 遂曼复氐签字日期： 韭年月-7-日关于学位论文使用授权的说明达英-35联合二甲双胍治疗多囊卵巢综合征疗效观察系本人在大连医科大学攻读硕士学位期间在导师指导下完成的学位论文。本人及指导教师完全了解大连医科大学关于保存、使用学位论文的规定，同意学校保留并向有关部门或机构送交学位论文的复印件和电子版本，允许论文被查阅和借阅，同意学校将本论文加入：掌“串菖学米期刊(：。光盘版)电子杂志社二一中国博士学位论支全文数据库、中国优秀硕士学位论文全文数据库及CNKI相关数据库。2中国科学技术信息研究所中国学位论文全文数据库3国家图书馆本人授权大连医科大学，可以采用影印、缩印

3、或其他复制手段保存、汇编学位论文，可以公布论文的全部或部分内容。论文作者签名：!堑煎敛指导教师签名：J啤签字目期： 丝年月1日目 录一、摘要1(一)中文摘要O O D O O 61(二)英文摘要3二、正文5(一)前言5(一，)月IJ舌一一”5(二)材料与方法5(三)结果6(四)讨论8(五)结论16(六)参考文献17三、综述20(一)综述20(二)参考文献26四、附录I O O O OOOOO OOO O OO28五、致谢29达英-35联合二甲双胍治疗多囊卵巢综合征疗效观察硕士生姓名：党慧敏指导教师：姜立杰教授专业名称：妇产科学摘要目的：探讨达英35联合二甲双胍治疗多囊卵巢综合征的临床疗效，对其

4、进行比较分析，以更好的指导临床治疗。方法：本文章回顾性分析了大连医科大学第二附属医院妇产科门诊自2010年1月1日至2012年4月1日诊断为PCOS的患者32例，按照达英35联合二甲双胍给药方式给予规范治疗。所有患者三个月内无激素治疗病史，查肝肾功能未见异常，排除口服用药的相关禁忌症，如心力衰竭、血栓及心绞痛等。自正常月经或撤退性出血第3天起同时服用达英一35和二甲双胍：达英一35 131艮每日一次，共持续21天，停药后月经来潮第3天开始下个疗程，共三个疗程。同时服用盐酸二甲双胍肠溶片，每日3餐后30分钟13服，每次500mg。所有患者治疗前和经过三个周期治疗后，于第四个周期(月经来潮或者撤退

5、性出血后第2天)抽血检测内分泌相关激素水平。各项指标治疗前后比较，分析E2、LH、T、FSH、PRL、LHFSH比值等有无统计学差异：32例患者中有17例患者出现不同程度的胰岛素抵抗，观察治疗前后胰岛素水平变化情况，统计分析是否有差异；观察月经恢复、痤疮、多毛、肥胖改善情况，分析有无统计学意义；行超声检查观察卵巢体积及卵泡改变情况，分析有无统计学意义；治疗后复查肝肾功能观察是否有无损害。测定结果采用SPSSl30软件进行统计分析，计量资料用(x士s)表示，采用t检验，计数资料用X2检验。以a=005为检验水准，PO05。胰岛素水平：治疗后较治疗前比较FINS水平明显降低，P005(室)Insu

6、lin levels：after treatment before treatment iS more FINS 1evel iS reduced andthe P_25(kgm2)为肥胖；LHFSH_2有意义；多囊性改变：一侧或双侧卵巢有12个以上直径为29mrn的卵泡，和(或)卵巢体积大于10mL；(WHO通用的FG评分记录多毛的分布情况及程度，标准为兰7分为多毛。4统计学分析测定结果采用SPSSl30软件进行统计分析，计量资料用(x士s)表示，采用t检验，计数资料用x2检验。PO05。详见表16表1内分泌指标变化情况比较(x-s)n=322胰岛素水平变化本组研究中32例患者出现17例不同

7、程度胰岛素抵抗患者，治疗后FINS水平显著降低，与治疗前比较在统计学上有显著差异，P25的患者治疗前21例，治疗后5例，有效率762，与治疗前比较差异有显著统计学意义，P25为肥胖，产生原因可能是由于雄激素过多或者长期雌激素刺激，或其他内分泌、代谢紊乱和遗传特征，引起脂肪的堆积，不但是腹壁，而且腹腔内脏器官间也出现脂肪堆积。本研究中体重指数25的肥胖患者占6562(21例)，与理论基本上符合。同样经过三个周期的规范治疗后，体重指数明显下降，肥胖患者体重明显减少，在统计学上显著差异，P005。其他表现：如黑棘皮征及男性化表现，包括肌肉发达，乳房萎缩，声调低沉，出现喉结、阴蒂增大、秃顶等。本研究中

8、未见。卵巢增大：盆腔检查时刻触及-N或者双侧增大的卵巢，一侧或双侧卵巢有12个以上直径为29mm的卵泡，和(或)卵巢体积大于10 mL；本研究中卵巢改变包括体积增大占406，多囊性改变占781。治疗后有效率分别占6923、76，在统计学上显著差异，P005。3达英-35联合二甲双胍治疗PCOS31达英-35达英一35为新型Ist服避孕药，其主要成分是醋酸环丙孕酮2 mg+炔雌醇35ug。醋酸环丙孕酮具有较强的孕激素活性，由于抑制LH分泌，从而使卵巢分泌的雄激素减少，其中的炔雌醇还可以使血中的SHBG水平升高，从而降低雄激素的生物效应【18】，进而改善内分泌紊乱，建立规律的月经，改善子宫内膜状态

9、，提高受孕率【1 91，是目前治疗PCOS高雄激素血症的首选短效口服避孕药。文献眨们报告，服用达英35后推测卵泡内IGFBP可能升高，从而降低了IGF1对LH的依赖性合成雄激性的协同作用，减少雄激素的分泌，说明经达英35治疗后的耐药患者在短期内激素环境的改善内分泌、代谢及临床体征的敏感性有所提高。达英35能有效地改善多毛、痤疮及内分泌及代谢紊乱。口服避孕药达英35对PCOS患者降雄激素机制可能如下：乙烯雌二醇(EE)当肝脏合成性激素结合球蛋白(SHBG)和胰岛素样生长因子结合球蛋白1(IGFBP1)降低时，EE能使性激素结合蛋白和胰岛素样生长因子合成水平升高，进一步使血清中有生物活性的游离睾酮

10、和胰岛素样生长因子(IGF1)的生物利用度降低，导致在皮肤组织中睾酮向双氢睾酮转化减少，IGF1的降低使其对毛发生长的刺激作用也相应减少，继而改善多毛、痤疮等症状。醋酸环丙孕酮(CPA)减少雄激素合成，促使肝酶活性增强，进而使血浆对引起多毛、痤疮等的雄激素清除功能增加，通过抑制下丘脑一垂体LH分泌而抑制卵泡膜细胞高雄激素生成。CPA是目前具有最强的抗雄激素的孕激素。Cagnacci等认为达英35可增jJHPCOS患者的胰岛素敏感性，而MorinPapunen等认为达英35对血糖产生不利影响，目前争论不已。有报道单用达英35可增加患者体重坦，对内分泌状况及脂代谢状况无明显改善眩羽，不能纠正糖、脂

11、代谢异常，故建议加用胰岛素增敏剂(二甲双胍)来改善胰岛素抵抗。本研究也证实了经用达英35俩和二甲双胍治疗3个周期后，血清中T、LH及LHFSH比值及体重指数和胰岛素水平均明显下降(P005)，临床症状月经失调、多毛、痤疮、肥胖等明显改善， 此结果与赵军招【23J报道的基本相符。应用达英35治疗PCOS，虽然能有效地控制高卵泡期黄体生成素及高雄激素血症，使内分泌及代谢参数正常，明显改善患者的临床症状及体征，但是不能改善胰岛素抵抗或者由胰岛素抵抗引起的脂代谢异常，故达英一35联合二甲双胍治疗多囊卵巢综合征服用安全，有效，值得临床推广应用。32二甲双胍二甲双胍为双胍类降糖药，也是胰岛素增敏药物，既可

12、以增加对葡萄糖的摄取和利用，延缓肠道对葡萄糖的吸收，抑制糖异生并且促进糖的无氧酵解，从而改善糖代谢，降低体重；又可以增加胰岛素的敏感性，抑制肝糖原的异生和肝葡萄糖的输出，提高肌肉、肝脏和脂肪对葡萄糖的摄取和利用，加强周围组织对胰岛素的敏感性， 纠正胰岛素抵抗，从而降低高胰岛素血症，调节血糖和血脂，进而控制体重，从而改善月经紊乱及临床症状，诱导排卵，促进妊娠124。二甲双胍的化学结构式由胍基和含甲基侧链组成，因数量均为2个，所以化学名为二甲双胍。该药的亲脂能力比以往使用的双胍类药物差，而且半衰期也比以往使用的双胍类药物短，临床应用半衰期为90 min，最终可随尿液排出体外眩如，故二甲双胍有降低血

13、脂作用【2 6。还有研究显示二甲双胍可以降(L毛PCOS患者治疗后早孕期的自然流产率和妊娠糖尿病的发生率。在国外，二甲双胍多用于治疗肥胖型的月经稀发或闭经的PCOS患者。二甲双胍可提高外周组织对胰岛素的敏感性，缓解胰岛素抵抗所致的高雄激素血症，恢复PCOS妇女的生育功能，已经广泛应用于临床，其主要治疗机制是：促进葡萄糖运转因子一4(GLUT4)和GLUT一1的转位，有利于胰岛素介导的外周组织葡萄糖氧化磷酸化，降低高胰岛素血症引起的卵巢和肾上腺细胞色素P450c17a活性，使卵巢和肾上腺的雄激素合成和释放降低；通过改善PCOS患者的胰岛素抵抗，纠正垂体LH的分泌异常，减少高LH刺激卵巢雄激素的合

14、成：12通过抑制卵泡膜细胞内的甾体生成敏锐调节蛋白(STAR)的表达和抑制刺激腺甘酸环化酶激活剂的17疆化酶(CYP 17)M ma的表达，进而抑制卵巢泡膜细胞内雄激素的合成。本资料显示二甲双胍联合达英35治疗多囊卵巢后，BMI、LH、T、FINS及LIFSH比值水平较治疗前显著下降(PO05)，在统计学上有显著差异。对于多囊卵巢综合征患者，二甲双胍引起的胰岛素水平降低减轻了胰岛素对LH束IJ激作用，使LH得到控制，从而降低机体的雄激素进而改善激素的紊乱，由此可见，二甲双胍是通过降低胰岛素和雄激素水平，阻断了体内内分泌紊乱的恶性循环，起到治疗PCOS的作用。33达英35联合二甲双胍达英35为新

15、型口服避孕药，具有抗雄激素和抗促性腺激素的作用，消除面部痤疮，改善多毛等症状，减少脂肪在外周组织的堆积，使体重指数下降明显，阻止了外周激素的恶性循环，是目前治疗PCOS高雄激素血症的首选短效口服避孕药。二甲双胍做为双胍类降糖药，也是胰岛素增敏药物，加强周围组织对胰岛素的敏感性，纠正胰岛素抵抗，间接地降低雄激素水平，从而改善糖的代谢【2 7|，进而改善内分泌、代谢紊乱及改善临床症状体征。临床效果显著、安全。达英35可以有效地抗雄激素抑制内源性雄激素与受体结合，但不能改善胰岛素抵抗及其由胰岛素抵抗引起的脂代谢紊乱，与二甲双胍联合应用能够明显改善雄激素和胰岛素水平，增加达英35的疗效。有研究显示，二

16、甲双胍与达英35的联合治疗比单独应用达英一35有更显著的治疗效果，而且合用还可避免不规则阴道出血、水肿、体重增加及低雌激素等不良反应。二甲双胍不仅能降低LH和睾酮，而且能增强达英35的治疗作用，又能弥补达英35削弱胰岛素敏感性的不足12 829J，较单药明显改善内分泌、代谢紊乱情况及临床症状。在降低卵巢过度刺激方面与单用二甲双胍相比也有较明显的改善u伽。二甲双胍与达英35的联合应用可降低胰岛素和雄激素水平，并能明显改善PCOS患者的相关临床表现，进而恢复内分泌及代谢功能，进一步提高患者的排卵率及妊娠率，改善生殖功能。二甲双胍与达英-35联合治疗多囊卵巢综合征可起到协调作用，临床效果显著，且副反

17、应小，体外研究无致畸作用，在治疗PCOS中得到满意的效果。是治疗PCOS良好方法，为理想用药方案本研究发现，达英35与二甲双胍具有协同作用，二者联合应用可加强改善PCOS的高雄激素血症和高胰岛素血症。治疗后能更有效地降低LH、T、LHFSH比值及胰岛素水平，增强纠正PCOS代谢及内分泌紊乱，显著改善PCOS患者的内分泌情况，尤其是针对pcosJ巴胖型患者的高雄激素和胰岛素抵抗的状况，显著改善临床症状体征，P005，在统计差异上有显著差异。13二甲双胍联合达英35治疗PCOS近期作用是调节月经，促进排卵、改善生殖内分泌、代谢功能及痤疮、多毛等临床体征。促进T、LH、FINS、LHFSH比值降低，

18、进而改善胰岛素抵抗和高雄激素血症。本研究表明所有患者经过三个周期的联合用药治疗后在月经改变、临床体征及内分泌、代谢紊乱方面改善明显，差异上有显著统计学意义，PO05。远期效果是改善糖、脂肪代谢紊乱， 预防或减少糖尿病及心血管疾病的发生日134。本研究表明，达英35联合二甲双胍治疗PCOS患者，能使T、LH、FINS、LHFSH比值降低，体重质量减轻，月经恢复，多毛、痤疮临床症状显著改善，PO05，差异有统计学意义。达英35联合二甲双胍治疗多囊卵巢综合征安全、有效，是临床上的首选治疗方式。、4展望41达英35联合二甲双胍可提高排卵率及妊娠率，改善生殖功能达英35联合二甲双胍不但能降低胰岛素抵抗和

19、高雄激素血症、进一步改善PCOS患者内分泌、代谢及临床症状体征，还能提高排卵率以及妊娠率，从根本解决PCOS患者的持续性无排卵及不孕。二甲双胍为双胍类降糖药，也是胰岛素增敏药物，加强周围组织对胰岛素的敏感性，纠正胰岛素抵抗，间接地降低雄激素水平，从而改善糖的代谢11 91，进而诱导排卵，提高妊娠率。研究显示二甲双胍还可以降t氐PCOS患者治疗后早孕期的自然流产率和妊娠糖尿病的发生率。且药物的安全性较高，妊娠妇女不会因为服药而导致胎儿畸形，对胎儿的早期发育和体重等都不会产生不良影响。总之，二甲双胍与达英35的联合应用可降低胰岛素和雄激素水平，对月经周期起到良好的调节作用， 并能增强PCOS患者对

20、促排卵药物的敏感性，提高排卵率、妊娠率，是治疗PCOS不育症的良好方法。本研究受样本资料的影响，未对排卵及妊娠情况展开研究。42 PCOS远期并发症的防治PCOS患者因为长期闭经、无排卵、雌酮与雌酮雌二醇比值升高，无孕激素对抗，使患者子宫内膜增生，子宫内膜癌的危险性增加，同时糖尿病、心血管疾病等发生率也大大增加。多囊卵巢患者虽然影响育龄妇女的生殖功能和内分泌功能，但各种远期并发症的预防和治疗是不容忽视的。其预远期发症主要包括妊娠期糖尿病、子宫内膜癌、2型糖尿病、高血压、高脂血症、妊娠期高血压、心血管疾病以及一些恶性病变。其预防与治疗是一个长期的过程，不仅要早期诊断，早期治疗，而且要进行长期随诊

21、观察。基础的预防治疗包括，生活方式的调整，低热量饮食及加强功能锻炼，以减轻体重，改善临床症状，对有生育要求患者诱发排卵、提高妊娠率等治疗。1443随访至今对于PCOS的病理生理改变的持续存在是肯定的。因此，对病人的定期复查及酌情调整治疗方案是必要的。已有报道停药中止治疗者的胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高雄激素血症者两个关键的PCOS的病理环节再现或甚至加重，专家们认为长期但谨慎的、严密检测下治疗以及随访是非常必要的。15结论1达英35联合二甲双胍治疗多囊卵巢综合征可以明显改善胰岛素抵抗、内分泌、代谢紊乱情况及临床症状体征。2达英-35联合二甲双胍在临床上治疗多囊卵巢综合征安全、有效、为首选治疗方

22、式。16参考文献1Tucci S，Futterweit W，Concepcion ES， et a1 Evidence for associationof polycystic ovarysyndrome in Caucasian women with a marker at theinsulin recepor gene lousJJ ClinEndocrinol Metab，2001，86(1)：4464492马刘涛多囊卵巢综合征的临床诊断及治疗J中外健康文摘，201 1，8(22)：1791803梅志雄，覃炜二甲双胍联合复方醋酸环丙孕酮治疗多囊卵巢合征24例临床分析南方医科大学学报，20

23、06，26(5)：6576584陈子江，赵君利，周风荣，等济南市汉族育龄妇女PCOS患病状况的初步调查J】现代妇产科进展，2005，14(6)：442-4445唐蓉辉，汤惠茹，王丽平，等，深圳市汉族育龄妇女多囊卵巢综合征患病率及临床特征分析J】罕少疾病杂志，2010，17(1)：1-56乐杰妇产科学【M】第7版北京：人民卫生出版社，2008：3167Carmina EDignosis of polycystic ovary syndrome： from NIH criteriato ESHRE-ASRlVlguidelinesJMinerva Ginecol，2004，56(1)：1268Ba

24、rbieri RLInduction of ovulation in infertile women with hyperandrogenism and insulinresistanceJAm J Obstet Gynecol，2001，183(6)：1412-14189Diamanti KE，Piped C，Spina J，et a1Polycystic ovary syndrome：the influence ofenvironmental and genetic factorsJHormones，2006，5(1)：1 73410赵秀丽炔雌醇环丙孕酮治疗多囊卵巢综合征42例疗效观察J】

25、当代医药，201 1，17(7)：1481491 1Ovalle F，Azziz R I Insulin resistance，polycystic ovary syndrome，and type 2 diabetesmellitus(J)1Fertil Steril，2002，77(6)：10951 2Livingstone C，Collison MSex steroids and insulin resist anee【J】Clin Sci(London)，2002，102(21：15l一16113夏舟岚，华凯二甲双胍在PCOS中的作用【J】国外医学妇产科学分册，2004，31(2)：73

26、771 4Costello M，Eden JAA systemic review of the reproductive systemeffects of medormininpatientswithpolycysticovarysyndromeJFertilSteril，2003，79(1)：1-13115Insenser M，Martinez-Garcia MA，Montes R，et a1Proteomic analysis of plasma in thepolycystic ovary syndrome identifies novel markers involved in iro

27、n metabolism，acute phaseresponse，and inflammation【J】J Clin Endocrinol Metab，2010，95(8)：38633870(收稿日期：20100826)1 6Franks S，McCarthy M Genetics of ovarian disorders：polycys-tic ovary syndromeJ Endocrine&Metabolic Disorders，20045：697617曹芬，李伟莉多囊卵巢综合症的中西医治疗研究进展J】安徽医药，2009，13(7)：826-8281 8陶玉、戴晴，等复方醋酸环丙孕酮治

28、疗多囊卵巢综合征及合并耐氯米酚不孕的探讨【J】中华妇产科杂志，1999，34：53119王颖，杨文达英-35治疗多囊卵巢综合征40例疗效分析J】安徽医药，201 1,15(1)：878820Neumam F Phmacological aspctsof cyproter oneacetate Inschindrogen-estrogen therapy forsigns of addrogenzation Bedin NEW York Walter de Gruyter，1 98723-242 1Pugeat M，Duclueau PH，Mallion-Donadieu M Associati

29、on of insulin resistance withhyperandrogenia in womenJHorm Res，2000，54(5-6)：32232622李央，李昕，林金芳 乙炔雌二醇醋酸环丙孕酮联合生活方式调整对肥胖型多囊卵巢综合症生殖内分泌和糖脂代谢的影响J中国实用妇科与产科杂志，2007，26(6)：48148323赵军招，林金菊，复方醋酸环丙孕酮治疗多囊卵巢综合征伴不孕，生殖医学杂志，2001，lO(31：16424Ibanez L，Onq k，Ferrer A，et a1Lowdose flutam idemetform in therapyreverses insu

30、linresistance and reducesfat m ass in nonobese ado lescentswith ovalian hyperandroqenism【J】J Clin Endocrinol M etah，2003，88(6)：2600-625傅晓英 2型糖尿病患者应用二甲双胍时血尿酸水平的变化及其影响因素分析附480例报告J新医学，2010，41(2)：777926郑峥，唐雪莲，张犁二甲双胍与复方醋酸环丙孕酮对多囊卵巢综合征患者内分泌、糖及脂代谢的影响【J】中国妇幼保健，2007，22(25)：3496349727甄秀梅，秦英怠多囊卵巢综合征的综合治疗忻进展【J】国

31、外医学计划生育分册，2005，24(2)：8428Eisenhardt S，Schwazmann N，Henschel V，et a1Early effects of metformin inwomenwithpolycysticovarysyndrome：aprospectiveandomized，doubleblind，placeboControlled tria【J】JClinEndocrinolMetab，2006，9 1：946-95229蔡春环，翟军，魏秀臻二甲双胍联合达英一35治疗多囊卵巢综合征胰岛素抵抗患者的疗效观察【J】中国医学创新，2009，6(5)：14-1530赵军招，

32、叶碧绿，林金菊口二甲双胍在多囊卵巢综合症促排卵治疗中的作用，中华妇产科杂志，2003，38(9)：54554831霍琰， 曹丽君， 田丽 二甲双胍、达英-35对PCOS患者内分泌的影响J 中国妇幼保健，2008，23(12)：1704170632罗婷，韩阳，刘义 二甲双胍治疗多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗对改善内分泌、代谢1 8及排卵功能的疗效观察J中国误诊学杂志，2008，8(8)：1775177733李宗婷二甲双胍治疗多囊卵巢综合征30例临床观察EJ齐齐哈尔医学院学报，2007，28(23)：2863-286434陈志文，冯韵琴，张苗 二甲双胍联合达英-35治疗多囊卵巢综合征临床疗效观察J

33、中国保健，2008，16(4)：11511619综述多囊卵巢综合征的临床研究新进展党慧敏综述 姜立杰 审校多囊卵巢综合征(PCOS)是一种发病多因性、临床表现多态性的综合征，是以高雄激素血症、胰岛素抵抗、持续性无排卵和卵巢多囊性改变等为主要表现的生殖内分泌紊乱性疾病。在生育期发病率为510，不孕患者中高达5070的原因是多囊卵巢综合征。因Stein和Leventhal于1935年首先报道，故又称SteinLeventhal综合征。其临床表现主要表现为月经失调，其中以月经稀发、闭经和不孕为主，少数表现为月经过多及功能性子宫出血、不同程度的伴有多毛、痤疮、肥胖、黑棘皮症和双侧卵巢伴有不同程度的增大

34、或多囊性改变，同时伴有特征性的血清生化指标改变，如雄激素及黄体生成激素(LH)水平上升高雄激素血症及胰岛素抵抗等。2003年5月欧洲人类生殖胚胎学会和美国生殖医学会(ESHREASRM)对PCOS提出了以下标准：超声检查存在多囊卵巢，临床或生化上的雄激素过多症，无排卵性月经失调，符合上述三项中两项，并排除其他病因者可以诊断为PCOSl2 J。目前认为PCOS的病理生理改变涉及到多个系统，呈复杂、多样性，进而导致临床变现呈多样性。现就目前PCOS的发病机制、发病原因及临床治疗的做一综述如下：1发病机制目前为止，多囊卵巢综合征的相关发病机制学说有：青春期发育亢进的多囊卵巢综合症；下丘脑垂体卵一巢轴

35、内分泌功能紊乱，其关键点为促性腺激素释放激素及促黄体生成素(GnRHLH)脉冲式分泌亢进；胰岛素抵抗及高胰岛素血症【3 1；肾上腺功能亢进；瘦素抵抗；遗传因素作用；胰岛素生长因子(IGF)胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP)系统异常【4 J等等。2发病原因PCOS的确切病因复杂、多样，目前尚不清楚，目前人们较普遍接受关于PCOS是遗传和环境共同作用的多基因遗传性疾病的观点。可能的致病因素大致归纳为以下几个方面：21遗传因素遗传因素与PCOS密切相关，许多报道指出PCOS患者有家族聚焦性及其在同卵双胞胎中的发病率显著高于非同卵双胞胎的现象等【5】。提示了遗传因素是本病中的很重要因素。中华医学会

36、妇产科学分会内分泌学组06年在重庆召开会议，参会专家经过讨论一致认为PCOS是一种多基因遗传。认为PCOS病因学中有很强的基20因参与证据，可能是常染色体显性遗传机制，但更像是单基因甚至多基因异常。普遍认为PCOS是胚胎期或出生后易感基因与环境之间相互作用的结果1。近年来，大量的研究报道了许多与PCOS发病相关的基因，但迄今尚未发现特异的PCOS致病基因。因此，PCOS更可能是多基因、多因素作用的结果。22炎症因素慢性炎症是一种亚临床炎症，研究表明8。91 C反应蛋白(CRP)、白介素6(IL6及肿瘤坏死因子a(TNFa)在介导胰岛素抵抗的发生发展中起了重要作用，炎症因子水平与BMI呈正相关n

37、，慢性炎症可能是PCOS的独立始发因素。周晓梅等通过研究TL1 8在PCOS患者的表达，发现慢性炎症很可能通过胰岛素抵抗而成PCOS的病因。23代谢因素I刍Reaven于1989年首次提出PCOS患者存在胰岛素抵抗以来，越来越多的研究认为， 胰岛素抵抗及由此而引起的高胰岛素血症可能是PCOS的始动因素和中心环节【12】。胰岛素抵抗(IR)：胰岛素促进器官、组织和细胞的吸收、利用葡萄糖的效能下降时称之为胰岛素抵抗。胰岛素是体内唯一的降血糖酶，也是机体重要的代谢酶，当体内生理水平的胰岛素促进器官、组织和细胞吸收利用葡萄糖效能下降时，为维持相对正常的血糖水平，机体代偿性地增加胰岛素的含量，形成代偿性

38、高胰岛素血症。造成胰岛素抵抗的重要原因是胰岛素受体缺陷。研究表明通过多种方式影响卵巢功能，产生高雄激素血症，肥胖PCOS患者的高雄激素可能是由高胰岛素所致，而非肥胖患者是由高LH所致。也有研究认为，胰岛素抵抗是PCOS病理生理过程中的中心环节。PCOS患者卵泡中的高胰岛素样生长因子结合蛋白和胰岛素生长因子水平使游离的IGF水平降低，因此IGF协同FSH使颗粒细胞增生的作用缺失，E2的合成能力下降，使卵泡的发育停滞31。有研究表明瘦素与肥胖、胰岛素水平和促性腺激素水平密切相关，但也有研究表明，人类瘦素与卵泡发育和排卵无关n钔。Ardawi等n钉的研究证实，低脂联素血症和不同成熟的胰岛素抵抗大多存

39、在在肥胖和非肥胖PCOS患者中。认为PCOS患者IR、及其他代谢紊乱受血浆脂联素水平的调节。24内分泌因素高雄激素血症、黄体生成素及促卵泡生成素分泌异常是PCOS的重要病理生理特征。高雄激素引起的多毛(多毛主要指面部或躯体表面有异常的过多毛生长)、痤疮及男性化症状外，也导致卵泡闭锁、排卵障碍。黄体生成素分泌异常导致月经周期中其峰值缺乏，进而导致排卵障碍。在多囊的卵巢中持续无排卵导致不孕除了激素紊舌L#I-，卵巢局部调节因子异常也有关系，但其具体机制需要进一步研究。2125免疫因素胰岛素抵抗的启动因素可能是慢性炎症，各种亚临床炎症因子水平升高，抑制胰岛素受体酪氨酸激酶活性，降低了胰岛素的敏感性，

40、减少了肌肉等外周组织对胰岛素的应用，进而加重了胰岛素抵抗，进一步发生一系列的代谢性疾病、心血管疾病以及PCOS。亦有研究发现，一些类型的PCOS与卵巢自身免疫有关，但长期以来人们寻找与PCOS发病相关的自身免疫性抗体收获并不大。3PCOS的相关治疗PCOS的病因未明，病理生理、临床表现异质性强，因此治疗也应个体化。PCOS的具体治疗方案应该根据患者的年龄及病情而定们。以调整生活行为方式。降低雄激素和改善胰岛素抵抗的治疗为基础，进而改善内分泌环境及代谢失调状态。对有生育要求的患者，继续采取促排卵治疗。通常以下治疗方式：31一般治疗PCOS患者一半以上出现肥胖症状，适当的减轻体重是治疗PCOS的主

41、要方法。对患者本身而言，适当的调节生活方式加强自身调节、加强锻炼及低热量、低糖及低脂肪性饮食是改善体重最好的方法。Hollmonn等1研究表明体质量减轻不足10时即有80的患者月经周期改善、有29的人妊娠。32调节月经周期PCOS的月经失调为卵泡发育障碍所致，体内有一定水平雌激素，可用孕激素使子宫内膜改变以调整月经周期。首选避孕药(达英35含醋酸环丙孕酮和炔雌醇)，促进子宫内内膜由增生期向分泌期的转变。二甲双胍是胰岛素增敏剂，可以改善PCOS患者的胰岛素抵抗和高雄激素血症，故通常情况下避孕药与二甲双胍联合应用。32降雄激素治疗雄激素过度升高推动了中心性肥胖发展的恶性循环：高雄激素导致脂肪在内脏

42、沉积，而沉积的脂肪又进一步产生雄激素，继而通过门静脉系统在肝脏和局部脂肪组织中发挥重要作用。研究表明，给予PCOS患者抗雄激素药物治疗可显著改善其胰岛素抵抗。雄激素过高可导致月经失调、持续性无排卵及不孕。治疗目的：近期目标为调节月经紊乱的同时治疗多毛和痤疮，控制体质量；远期目标为预防糖尿病，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌及心血管疾病【l 81。目前常使用螺内酯、避孕药、安体舒通等药物，以降低PCOS不孕患者的雄激素水平，改善其卵巢排卵功能。33改善胰岛素抵抗胰岛素促进器官、组织和细胞的吸收、利用葡萄糖的效能下降时称之为胰岛素抵抗。1刍Reaven于1989年首次提出PCOS患者存在胰岛素抵抗以来

43、，越来越多的22研究认为， 胰岛素抵抗及由此而引起的高胰岛素血症可能是PCOS的始动因素和中心环节【12】，众多相关研究证据表明提示PCOS患者普遍存在胰岛素抵抗，表明PCOS功能紊乱远超过生殖轴【l 91。也有学者认为，胰岛素抵抗和高雄激素血症是遗传和环境共同作用的结果【201，也有学者研究表明高雄激素和游离脂肪酸还可抑制肝脏胰岛素清除，导致胰岛素过多【21221。二甲双胍是目前治疗PCOS患者胰岛素抵抗的一线用药，它可增加胰岛素在外周组织的敏感性，降低胰岛素水平，降低PCOS患者的高雄激素水平，改善卵巢功能，提高促排卵治疗的效果【2 3|。二甲双胍为双胍类降糖药，也是胰岛素增敏药物，既可以

44、增加对葡萄糖的摄取和利用，延缓肠道对葡萄糖的吸收，抑制糖异生并且促进糖的无氧酵解，从而改善糖代谢，降低体重；又可以增加胰岛素的敏感性，抑制肝糖原的异生和肝葡萄糖的输出，提高肌肉、肝脏和脂肪对葡萄糖的摄取和利用，加强周围组织对胰岛素的敏感性，纠正胰岛素抵抗，从而降低高胰岛素血症，调节血糖和血脂，进而控制体重，从而改善月经紊乱，诱导排卵，促进妊娠，且能降低流产率眩钔。改善PCOS的临床症状，提高妊娠率。34促排卵治疗PCOS患者常表现闭经或月经稀发，无排卵和不孕。生育年龄有生育要求的治疗以促排卵、调节代谢为主。首选促排卵药物是氯米芬，氯米芬是有效的促排卵药物，排卵率可达80哆扣90，妊娠率达405

45、0【2 5。但是存在卵巢过度刺激和多台妊娠的可能，如长期使用，可导致宫颈粘液稠度增加并能影响内膜的发育，是排卵率高而妊娠率低。GnRH主要用于下丘脑性无排卵或闭经患者的促排卵治疗，削弱对下丘脑垂体外周雌激素的负反馈抑制作用，促使GnRH、FSH、LH的分泌，进而促进排卵。近年来，有许多研究报道评价使用胰岛素增敏剂来降低PCOS患者的高胰岛素血症对排卵的影响。研究表明胰岛素增敏剂虽然对排卵没有明显的促进，但这些药物可以改善子宫内膜功能，而且降低PCOS患者的流产率。复方醋酸环丙孕酮可有效降低血LH、FSH、睾酮水平，促进排卵的反应性。GnRH泵可促进PCOS不孕症患者的FSH释放，并以接近生理状

46、态的脉冲节律给药，诱发腺垂体分泌FSH和LH，促使卵巢的卵泡发育。由于促排卵方案和药物的多样性，PCOS是一种异质性疾病，具有多种表现，很难得出最适宜的促排卵方案。低剂量递增和递减方案由于有较好的妊娠率和较低的并发症，应优先考虑。35手术治疗手术治疗主要适用于经药物治疗无效的PCOS患者。通过手术目的破坏卵巢问质，使血清雄激素水平下降，间接调节了垂体卵巢轴的功能，恢复对CC、HMG(尿促性腺激素)的敏感性。351卵巢楔形切除术：卵巢楔形切除术是建立的第一个促排卵治疗方法，通23过切除3050的多囊卵巢组织，减少雄激素生成，解除高雄激素对卵泡发育的抑制，促进排卵。术后辅用抗粘连生物制剂后，术后粘

47、连轻微，有效避免了机械性不孕的发生12 6|。352腹腔镜下卵巢电灼术：Gionllatess【27281于1984年首次提出薄膜电灼术，卵巢以单级电流电灼1014个点，深24mm，形成多个直径为4mm的电灼孔。经研究证实，电灼术的妊娠率高且并发症少。353腹腔镜下卵巢激光术：1989年Danielll29】报道在腹腔镜下行C02、氩或钾钛磷(KTP)激光气化治疗。以每个510秒的速度灼烧所有可见的包膜小囊肿，使其形成24mm的小孔，根据卵巢大小的不同气化点在2540个。354 B超指导下选择性滤泡减少术：Ingerslev等B们提出，认为此疗法对诱发排卵后有多个卵泡发育的PCOS患者是一种可行方法。355 B超指导下卵泡穿刺术：Mio等口提出的对于诱发排卵而排卵长大但是不排出的PCOS患者