肝素类抗凝药物(共7页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上抗凝药物的种类及合理使用1、 分类（见表1）肝素是机体自身存在的物质。临床使用的肝素是由猪肠粘膜或牛肺组织纯化制得的一种多功能的酸性黏多糖，体内、体外均有强大的抗凝作用，口服无效，常用皮下注射或静脉注射，可分为三类。表1 肝素类抗凝药物的分类类别抗凝药物代表药物分子量（道尔顿）第一代普通肝素（UFH）肝素12000-15000第二代低分子肝素（LMWH）达肝素、依诺肝素、那屈肝素、亭扎肝素3000-8000第三代肝素戊糖（HPS）磺达肝癸钠1728 第一代普通肝素，平均分子量较大；第二代为将普通肝素经化学或酶裂解制得的低分子肝素，平均分子量较第一代小；第三代为合成的肝

2、素戊糖，分子量最小，仅1728道尔顿。2、作用特点表2 肝素类抗凝药物的作用特点比较项目普通肝素低分子肝素肝素戊糖平均分子量（道尔顿）1200045001728（分子量）抗凝特性抗a与抗a相似抗a抗a仅抗a抗a/抗a1:12：1-4：11:0抑制血小板聚集强弱无血小板4因子结合力强弱无骨细胞结合力强弱无3、 常用药物我院现有的肝素类药物有：肝素钠、低分子肝素钙（万脉舒）、依诺肝素钠（克赛）、达肝素钠（法安明）、磺达肝癸钠（安卓）。肝素钠为普通肝素的钠盐，低分子肝素钙、依诺肝素钠、达肝素钠则为低分子肝素的钙盐或钠盐。不同的低分子肝素是不同的药物。（见表3）表3 我院现有的肝素类抗凝药物品种药物来

3、源规格平均分子量抗a/抗a肝素钠*猪肠粘膜或牛肺中提取精制的硫酸氨基葡聚糖的钠盐2ml：12500U120001.0：1低分子肝素钙（速碧林）经亚硝酸解聚法的肝素片段的钙盐 0.4ml：4100IU（抗Xa单位）3600-50003.2：1低分子肝素钙（万脉舒）不详0.4ml：4100IU（抗Xa单位）80002.55.0依诺肝素钠（克赛）经苄基化后进行碱解聚的肝素片段的钠盐0.4ml：4000IU（抗Xa单位）3500-55004.1：1达肝素钠（法安明）经亚硝酸解聚法的肝素片段的钠盐0.2ml：5000IU（抗Xa单位）50002.4：1磺达肝癸钠（安卓）合成0.5ml:2.5mg1728

4、无抗IIa4 、药代动力学由于普通肝素和LMWH相对分子量的不同，使两者的抗凝作用靶点和强度有所不同。不同的LMWH制备工艺不同，因此化学结构上，它们虽有相同的主链，但末端侧链都不相同，低分子肝素钙和达肝素钠均为5元环，而依诺肝素钠为6元环。因此肝素类抗凝药物有着不同的药代动力学特性。（见表4）表4 肝素类药物药代动力学比较参数肝素钠低分子肝素磺达肝癸钠（安卓）低分子肝素钙依诺肝素钠（克赛）达肝素钠（法安明）（速碧林）（万脉舒）蛋白、内皮细胞、巨噬细胞结合力强弱弱弱T1/2（h）（以抗a计，单次给药）约13.53.5皮下2.2静脉42-417年轻21老年Tmax（h）2-4333-53-42生

5、物利用度（%）2030近10098%近10090100%血浆蛋白结合率高（约80%）低不详低低通过胎盘或血脑屏障不通过不通过不通过不通过不通过不通过清除机制血管内皮系统（部分经肾脏）肾脏（少量代谢形式或原型）40%肾脏（其中原型10%）肾脏64%77%肾脏原形排出剂量依赖性消除是否否略相关5 、适应症、用法用量和禁忌症5.1 肝素钠适应症、用法用量、禁忌 适应症：血栓形成或栓塞性疾病；各种原因引起的DIC；血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝。 用法用量： 深部ih：首次500010000U，以后每8h 800010000U或每12h 1500020000U

6、；24h总量3000040000U； iv：首次500010000U后，或每4h100U/kg，NS稀释； ivgtt： 2000040000U/d，加至NS1000ml持续滴注；滴注前先iv5000U作为初始剂； 预防性治疗：防止腹部术后深部静脉血栓，术前2h先5000U皮下注射，但应避免硬膜外麻醉，然后每隔812h 5000U，共约7日。禁忌症：对本品过敏、有自发出血倾向、血液凝固迟缓、活动性出血及严重肝功能不全者禁用。5.2 低分子肝素药物的适应症、用法用量、禁忌症（见表5）表5 低分子肝素类抗凝药物的适应症、用法用量和禁忌症适应症低分子素钙依诺肝素钠（克赛）达肝素钠（法安明）（速碧林）

7、（万脉舒）预防中度血栓形成危险手术（腹部等手术）2850IU（0.3ml）/d ih，首次约术前2h给药。平均时间使用10日。普通手术每日0.3ml，皮下注射持续至少7天。首剂在术前24小时给予(硬膜外慎用)0.2ml或0.4ml，ih qd（术前2h第1次给药）一般持续7-10天术前1-2h 2500IU ih，术后每日晨2500IU ih，直到可以活动（一般5-7日或更长），后5000IU ih，qd，持续12-14日。高度血栓形成危险手术髋、膝关节置换等矫形外科术）38IU/kg/d。术前12h、术后12h各一次。后每天1次用3日，第4日起57IU/kg/d；可持续使用或随后口服抗凝。0

8、.4ml ih qd（术前12h第1次给药），可持续连续3周术前晚间5000IU ih，术后每晚5000IU ih，直到可以活动（一般5-7日），也可术前1-2h 2500IU ih，术后8-12h 2500IU ih，后每日晨5000IU ih，最多持续5周。其他2850IU（0.3ml），ih qd，使用时间小于10日骨科手术（常规麻醉）术前12h、术后12h及24h各皮下注射40Iu/kg，术后第2、3天每天给药40Iu/kg，术后第4天每天给药60Iu/kg。至少持续10天。内科：有血栓栓塞疾病史等患者2850IU（0.3ml），ih qd0.4ml ih qd，持续6-14日（至患者

9、不需卧床为止）血液透析血管注射。无出血危险或血透持续4h者，透析开始动脉端单次注射65IU/kg动脉端注射。无出血危险50kg/50-69kg/70kg分别给予0.3ml/0.4ml/0.6ml。血透超过4h，根据血透效果调整。100IU/kg；高度出血倾向，双侧50IU/kg或单侧75IU/kg；出现纤维蛋白环，再给50-100IU/kg。慢性肾衰：血透不超过4h，30-40IU/kg或快速iv5000IU；血透超过4h，快速iv 30-40IU/kg，继以10-15IU/kg/h ivgtt；急性肾衰：快速iv 5-10IU/kg，继以每小时4-5IU/kg ivgtt。治疗性深静脉血栓形

10、成0.1ml/10kg ih q12h，不应超过10日。184200IU/kg bid 持续10天150AxaIU/kg ih qd或100AxaIU/kg ih bid，持续10日Ih qd: 200IU/kg18000IU/d；ih bid: 100IU/kg （出血风险较高者）ivgtt: 100IU/kg，q12h；用本品的同时可立即口服VitK，联合治疗至少5天。不稳定心绞痛和非Q波性心梗联合阿司匹林(推荐725-325mg），86IU/kg Ih或iv，q12h，尽早使用，6日达稳定。100AxaIU/kg ih q12h，与阿司匹林同用。一般疗程2-8日。5000IU ih q1

11、2h （体重80kg女性和体重70kg男性）；7500IU ih q12h （体重80kg女性和体重70kg男性）。最大10000IU/12h。至少持续6日。若需延长，推荐使用固定剂量作为延长期治疗，直至进行血管重建操作。总周期45日。禁忌：对低分子肝素或其其中任何赋形剂过敏者禁用；有使用低分子肝素发生血小板减少的病史者、与止血异常有关的活动性出血或出血风险增加者、可能引起出血的器质性损伤、出血性脑血管意外、严重肾功能损害、未控制的高血压者禁用。5.3磺达肝癸钠适应症、用法用量、禁忌症适应症：用于进行下肢重大骨科手术如髋关节骨折、重大膝关节手术或者髋关节置换术等患者、预防静脉血栓栓塞事件的发生

12、。用于无指征进行紧急（120分钟）侵入性治疗（PCI）的不稳定性心绞痛或非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEM）患者的治疗用于使用溶栓或初始不接受其它形式再灌注治疗的ST段抬高心肌梗死患者的治疗。用法用量：接受重大骨科手术的患者磺达肝癸钠的推荐剂量为2.5mg，每日一次，手术后皮下注射给药。假设手术后已经止血，初始剂量应在手术结束6小时后给予。治疗应持续直至静脉血栓栓塞的风险已减少，通常直至患者起床走动，至少术后5至9天。经验显示：在接受髋关节骨折手术的患者中，静脉血栓栓塞的风险持续至术后9天以上。在这些患者中，应延长预防使用磺达肝癸钠的时间，需再增加24天(见【药理毒理】部分)。不稳定性心绞

13、痛/非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEMI）的治疗磺达肝癸钠的推荐剂量为2.5mg，每日一次，皮下注射给药。作出诊断后应尽早开始治疗，治疗持续最长为8天，如果不到8天出院则直至出院为止。如果患者将接受经皮冠脉介入治疗(PCI)，应根据当地临床实践，并考虑到患者潜在的出血风险，及距最后一次给予磺达肝癸钠的时间，在术中使用普通肝素(见【注意事项】部分)。应基于临床判断来确定拔除鞘管后再次皮下给予磺达肝癸钠的时间。在主要的UA/NSTEMI临床试验中，再次开始使用磺达肝癸钠治疗均不早于鞘管拔除后2小时。ST段抬高心肌梗死的治疗（STEMI）磺达肝癸钠推荐剂量为2.5mg每日一次。磺达肝癸钠首剂应静

14、脉内给药，随后剂量通过皮、下注射给药。治疗应在诊断确立后尽早给药，治疗持续最长为8天，如果不到8天出院则直至出院为止。如果患者将接受非直接PCI术，应根据当地临床实践，并考虑到患者潜在的出血风险，及距最后一次给予磺达肝癸钠的时间，在术中使用普通肝素(见【注意事项】部分)。应基于临床判断来确定拔除鞘管后再次皮下给予磺达肝癸钠的时间。在主要的STEMI临床试验中，再次开始使用磺达肝癸钠治疗均不早于鞘管拔除后3小时。在ST段抬高心肌梗死或不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死患者中，那些将接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者中，如果可能的话，在手术前的24小时内不应该给予横达肝癸钠，可以在手术后4

15、8小时再次开始给药。特殊人群预防外科手术后的静脉血栓栓塞在接受重大骨科手术的患者中，年龄75岁和/或体重50kg和或肾功能损害即肌酐清除率范围为20至50ml/min的患者应严格遵守首次注射磺达肝癸钠的时间。磺达肝癸钠首剂给药应不早于手术结束后的6小时内。该时间内不应注射给药，除非已经确定止血(见【注意事项】部分)。肾功能损害静脉血栓栓塞预防-磺达肝癸钠不应该用于肌酐清除率20mlmin的患者(见【禁忌】部分)。肌酐清除率为20至50mlmin的患者中，给药剂量应减少至1.5mg，每日一次(见【注意事项】和【药代动力学】部分)。轻度肾功能损害(肌酐清除率50mlmin)患者不需要减少给药剂量。

16、不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEMI和STEMI）的治疗-磺达肝癸钠不应该用于肌酐清除率20mlmin的患者(见【禁忌】部分)。肌酐清除率20mlmin的患者不需要减少给药剂量。肝脏损害-不需要调整药物剂量。严重肝功能损害的患者，应谨慎使用磺达肝癸钠(见【注意事项】部分)。儿科患者-由于缺乏安全性和疗效的有关资料，磺达肝癸钠不建议使用于17岁以下的儿童。给药方法皮下给药磺达肝癸钠通过皮下注射给药，患者取卧位。给药部位应在腹壁左右前外侧位和左右后外侧位交替。为了避免药品的损失，在使用预灌式注射器时，注射前不要排出其中的气泡。注射针的全长应垂直插入由拇指和食

17、指提起的皮肤皱折中，整个注射过程中应维持皮肤皱折的存在。静脉内给药（只有ST段抬高心肌梗死患者首剂使用）静脉内给药应通过现有的静脉内通道直接给予或使用小容量(25或50ml)0.9生理盐水袋。为了避免药品的损失，在使用预灌式注射器时，注射前不要排出其中的气泡。静脉通道在注射后应使用生理盐水进行冲洗以保证所有药品的给予。如果通过小容量输液袋给药，输注时间应在1至2分钟内。其他的使用、处置指导见【注意事项】部分。禁忌症：下列情况禁用本品：-已知对磺达肝癸钠或本品中任何赋形剂成分过敏；-具有临床意义的活动性出血；-急性细菌性心内膜炎；-肌酐清除率20ml/min的严重肾脏损害。6 、不良反应和注意事

18、项6.1 不良反应和注意事项（见表6）表6 肝素类抗凝药物的不良反应和注意事项药物常见不良反应注意事项过量处理特殊人群肝素钠自发性出血；骨质疏松和自发性骨折；肝功能不良者长期使用可有AT-耗竭而血栓形成倾向。 用药前及用药期间定时测定凝血时间。 开始治疗1个月内定期监测血小板计数1%鱼精蛋白溶液缓慢滴注。1mg可中和100U肝素钠。妊娠后期和产后妇女慎用60岁以上，尤其是老年妇女，减量并加强用药随访。低分子肝素钙（速碧林）不同部位出血，一过性转氨酶升高，注射部位小血肿、反应。治疗前测定血小板计数，用药后biw监测，持续21日，此后需延长者，每周测定。如第5-21日血小板数量下降至基础值30-5

19、0%、出现血栓或原血栓恶化、DIC须停用；有肝素引起血小板减少病史，需qd进行临床监测和血小板计数评估肝功能不全、严重动脉性高血压、可能引起出血器质性损伤史、绒毛膜-视网膜血管疾病、脑部/脊髓或眼外科术后须注意有高血钾风险者监测血钾与腰穿、脊髓麻醉或硬膜外麻醉有足够的使用间隙低体重者（女性45kg，男性57kg），严密监测。只有情况严重时考虑使用硫酸鱼精蛋白。0.6ml中和约950IU抗a活性。 不建议妊娠期和哺乳期妇女使用 肾功能轻度损害者不需减量；30 ml/minccr50ml/min时，剂量减少25-33%。（万脉舒）0.6ml中和约0.1ml(1000U)。依诺肝素钠（克赛）出血；部

20、分注射部位瘀点、瘀斑；治疗几个月后有骨质疏松倾向，转氨酶升高。缓慢静脉注射鱼精蛋白。1mg中和1mg抗凝作用，中和抗a活性最大60%。老年人如肾功能正常，预防量无需调整孕妇权衡利弊，哺乳期停止哺乳儿童禁用肾功能不全，qd，预防2000IU，治疗1000IU，轻中度严密监测肝功能不全须注意。达肝素钠（法安明）大剂量引起出血；注射部位皮下血肿和暂时性轻微的血小板减少症（型）凝血时间延长可被完全中和，抗a活性只被中和约25-50%。1mg抑制100IU抗Xa活性。不推荐孕妇使用。磺达肝癸钠贫血、出血、紫癜、水肿磺达肝癸钠使用推荐剂量以上的剂量可能导致出血风险的增加。没有已知针对磺达肝癸钠的解药。与出

21、血并发症相关的药物过量应终止治疗，并寻找主要原因。应考虑进行适当的治疗如外科止血、血液置换，输注新鲜血浆以及血浆置换。老年患者慎用低体重慎用肾功损害患者慎用、肝功损害患者慎用。孕妇受益大于风险可选用。6.2 不良反应和注意事项比较（见表7）表7 肝素类抗凝药物的不良反应和注意事项比较项目肝素钠低分子肝素低分子肝素钙钙依诺肝素钠（克赛）达肝素钠（法安明）（速碧林）万脉舒血小板减少症1-3%0.1%0.1%0.1%0.1%骨质疏松症高低低低低监测抗凝活性常规非常规非常规非常规非常规监测血小板计数开始治疗1个月内定期治疗前，治疗中一周2次，共21日治疗前，治疗中治疗前，治疗中定期，特别是第一周鱼精蛋

22、白中和（抗a活性）完全部分60%60%25-50%低分子肝素的不良反应较普通肝素少，血小板减少和骨质疏松发生率较普通肝素低，其不需要常规监测抗凝活性，但必须在治疗前和治疗中监测血小板计数，而普通肝素用药期间均应定时测定凝血时间和定期监测血小板计数。那屈肝素钙的血小板减少发生较其它两种低分子肝素少。由于低分子肝素和蛋白的结合力弱，因此抗Xa活性不能被鱼精蛋白完全中和，药物过量的解毒一般在紧急情况下考虑。6.3 “钙盐”和“钠盐”的区别 “钙盐”与“钠盐”在体内代谢过程基本相似，抗凝作用相似，不良反应基本相似，但“钙盐”不会减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，可减少“钠盐”易致出血的副

23、作用，较少出现皮肤瘀斑。“钙盐”的注射局部疼痛刺激也较“钠盐”轻。7 药物相互作用7.1 加重出血危险而不宜合用的药物解热镇痛剂量的乙酰水杨酸类药物及其他非甾体类消炎镇痛药（全身性），能抑制血小板功能和对胃十二指肠粘膜有侵蚀作用。右旋糖酐40（胃肠外途径）、噻氯吡啶能抑制血小板功能，不建议合用。皮质类固醇（糖皮质激素，全身性运用），能增加肝素使用后的出血危险（胃肠道粘膜，血管脆性），尤其是在大剂量或治疗时间超过10日以上。联合使用时必须调整用量并加强监测。华法令等香豆素类药物可导致严重的凝血因子缺乏而致出血。抗血小板凝集剂量的乙酰水杨酸（治疗不稳定性心绞痛，非Q波心肌梗塞），潜在出血危险，常规临床监测。其它尚有依他尼酸、组织纤溶酶原激活物（t-PA）、尿激酶、链激酶等。 7.2 肝素的配伍禁忌阿米卡星、柔红霉素、乳糖酸红霉素、硫酸庆大霉素、氢化可的松琥珀酸钠万古霉素、头孢哌酮、氯丙嗪、异丙嗪、麻醉性镇痛药等。 7.3 其它肝素合用碳酸氢钠、乳酸钠等纠正酸中毒的药物可促进肝素的抗凝作用。肝素可与胰岛素受体作用，从而改变胰岛素的结合和作用，已有肝素致低血糖的报道。甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶与肝素有协同作用。 专心-专注-专业