2010混合痔病历模板(共13页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上住 院 病 历（一） 姓名：罗翠 性别：女 年龄：20 职业：不祥 婚姻：未婚 民族：汉 工作单位 ：武汉市新华家园 永久住址 ：不详 入院日期 ：2012-10-07 主 诉：便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余。 现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。 患者发病以来，食欲及睡眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。便血：（无）：自-年-月 发现排便前（-） 排便时（-） 排便后（-）喷血（-）滴血（-） 与粪便混合（-） 量- 颜色：鲜红（-）暗红 （-）柏油样（-） 疼痛：（有

2、）：诱因崁顿 性质： 烧灼感（-） 刺痛 （-） 胀痛（+） 无痛（-）搔痒（-）排便前（-）排便时（-）排便后（+）持续时间半小时 脱出（有）：自2007年3月 发现便后脱出（+）行走（-） 自然还纳（-）需手还纳（+）卧床休息（-）于/天前嵌顿 脓肿(无) ：自-年-月 开始部位无 自溃(-) 切开(-) 脓量（-） 分泌（无） ：量（-） 性质（-） 由肛门流出(-) 由瘘道流出(-) 大便 ：1日1次 正常软便 （+） 干燥（-） 细（-） 扁（-）压痕（-） 脓血（-） 粘液（-） 饮食 ：辣（+）蒜（-）酒（-）烟（-） 其它 ：消瘦（-）失眠（-）大便失禁（-）排屎困难（-）曾经

3、何种治疗：未曾治疗。 既往史 ：否认高血压、心脏病等慢性病史；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。 家族史：否认家族遗传病病史。 个人史：生于原籍，未到过疫区，无不良嗜好。 月经史：14岁初潮，4-5天/28-30天。 病史陈述者签名： 年 月 日住 院 病 历（二） 体检：一般情况：T 36.6 P 69次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg 发育正常 营养中等 皮肤无黄染 淋巴结无肿大 头部：双眼瞳孔等大等圆 耳听力正常 鼻通气正常 咽无红肿 颈 部：甲状腺未触及肿大 气管居中 颈静脉无怒张 胸 部：心 心界正常 心率69次/分 心律齐 杂音 各瓣膜听诊区未

4、闻及病理性杂音 肺 双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音 腹 部：视 胃肠型未见 腹壁静脉曲张未见 触 肝未触及 脾未触及 肿物未触及 叩 移动性浊音无 听 肠鸣音正常 脊柱四肢：无畸形,活动度正常 子宫脱垂 无 其 他：无异常 肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口，长约1CM，有血液渗出。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂。辅助检查：乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝均呈阴性，血常规及凝血四项无明显异常，血型A型，随机血糖7.1mmol/L，心电图无明显异常。 病史小结：1、患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛

5、门肿物脱出伴疼痛带血二日余”而入院。2、现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。患者发病以来，食欲及睡眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口，长约1CM，有血液渗出。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂。图 示：诊断:混合痔、肛裂、肛乳头肥大医生签名: 2012年10月7日 首次病程记录2012-10-07 13：50 患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大

6、”于2012年10月07日收入院。 入院诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大 病例特点：1、 患者女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”收入院手术治疗。2、 现病史主因现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。3、查体：一般状态良好，神志清楚，步入病房。T：36.6，P：69次/分，R：18次/分，BP：140/90mmHg，瞳孔等大等圆，耳鼻无分泌物流出，唇红润，咽无充血，气管居中，甲状腺未触及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋

7、下未及；双肾无叩击痛，脊柱成生理性弯曲，四肢活动自如，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。4、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。5、电子肛肠镜检查结果示：印象诊断：环状混合痔伴脱出。6、辅助检查：结果待回报。初步诊断：环状混合痔 2型糖尿病 诊断依据：1、 患者女性，62岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院手术治疗。 2、现病史：患者余二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手还纳

8、。症状加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏寒、发热等症，未经治疗。今日来我院就诊，门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。 3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。 4、电子肛肠镜检查结果示：5、辅助检查：结果待回报。鉴别诊断：1、 肛裂：肛裂虽也有便时出鲜血，外痔和肿痛，但出血量很少，突垂的外痔上方肛管有纵行裂口，排便时有剧烈疼痛，便后疼痛稍有缓解复又剧烈疼痛，常持续数小时。两者不难鉴别。2、 直肠脱垂：是直肠粘膜及直肠全层，甚至乙状

9、结肠经肛门脱出体外。脱出物为直肠粘膜，形圆、面平滑，可见一环一环由中心向外放射形纵沟及直肠皱襞，呈淡红色，体长大，一般无出血。3、 肛乳头肥大：是肛门乳头因慢性炎症刺激，增生肥大而成。小的。有的如三角形或锥形，大的呈乳头形，可脱出，表面是白色的皮肤，位于齿状线，质硬、形小、不出血，与痔不难鉴别。 治疗计划：1、 肛肠外科入院护理常规；2、 级护理，糖尿病饮食；3、 完善术前各项常规检查；4、 择时手术治疗；5、 向家属及本人交代病情，并术前签字；6、 请示上级医师指导诊治。 医师：病程记录2009-11-11 10：30 刘德发主治医师查房记录 患者，女性，62岁，因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二

10、年余”入院。入院时患者一般情况可，精神饮食可。查体：T：36.6，BP：140/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR：69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软无压痛，双下肢无水肿。专科检查：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊：肛门紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。术前检查结果回报，血常规基本正常、乙肝五项、艾滋病、丙肝及梅毒均呈阴性。血型：B型，血糖7.8 mmol/l，余无异常。心电图无明显异常。刘德发主治医师查房后指示：该患诊断明确，无手术禁忌症。定于今

11、日上午11：30在骶麻下行混合痔外痔剥离内痔结扎（复杂）+肛门括约肌检括术 +混合痔注射术。 医师： 术前小结姓名：杨伯玲 性别：女 年龄：62 住院日期：2009-11-11 现住院第 1 天住院诊断：环状混合痔、2型糖尿病诊断依据：1、患者女性，62岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院手术治疗。2、现病史：患者于二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手还纳。症状加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏寒、发热等症，未经任何治疗。2008年3月发现有糖尿病，口服二甲双胍肠溶片0.25g，每日三次，盐酸吡格列酮片15mg，每日一次，现血糖控制在7

12、.8 mmol/L左右。为求进一步治疗特来我院，门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。4、电子肛肠镜检查结果示：环状混合痔伴脱出。拟行手术：混合痔外剥内扎术（复杂）+肛门括约肌检括术+混合痔注射术手术指征：环状混合痔伴脱出。麻醉选择：骶麻手术日期：2009-11-11术前准备：1、 完善术前各项常规检查，向家属及本人交代病情并术前签字；2、 术前禁食水；3、 术区备皮；4、 清洁灌肠。术中注意：1

13、、 术中彻底止血；2、 术中保留括约肌功能；3、 术中保留正常皮瓣，防止肛门狭窄。术后处理：1、 预防感染，对症、支持、观察治疗；2、 保持大便通畅，便后泡洗加熏治；3、 术后创面中医化腐清创治疗，局部红光理疗；4、 糖尿病饮食，忌辛辣。 医师： 术后病程记录2009-11-11 13：00 患者杨伯玲，女性，62岁，该患门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”于2009年11月11日 10：00收入院手术治疗。经术前各项常规检查，术前诊断明确，向家属及本人交代病情并术前签字。于今日上午11：30在骶麻下行混合痔外痔剥离内痔结扎（复杂）+肛门括约肌检括术+混合痔注射术，术中麻醉效果满意，术中经过顺利，

14、出血不多，术毕安返病房。术后给予注射用头孢拉啶2.0g及奥硝唑氯化钠注射液0.25g静点抗炎，嘱继续口服降糖药（自备）二甲双胍肠溶片0.25g每日三次，盐酸吡格列酮片15mg每日一次，严密观察病情及术后创口出血情况。 医师：2009-11-13 8：30 杨双喜副主任医师查房记录 术后第一天，杨双喜副主任医师查房看病人：患者一般情况可，未诉特殊不适，食欲及睡眠可，小便通畅，大便给予灌肠后排出，便后少许便纸带血。创面无红肿，分泌物少许，引流通畅，结扎线牢固，痔核基本坏死，今日查空腹血糖10.8mmol/L。杨双喜副主任医师查房后指示：继续静脉输液，抗炎治疗，创面给予中药泡洗、中药熏治，局部伤口给

15、予中医化腐清创治疗，红光物理治疗，明日复查空腹血糖，继观。 医师：2009-11-14 8：00 术后第二天，患者一般情况可，未诉特殊不适，睡眠尚可，食欲欠佳，小便通畅，大便未排，创面敷料干燥，给予更换敷料，见创缘少许水肿，引流通畅，分泌物少许，结扎线存在，痔核坏死，今晨查空腹血糖12.4 mmol/L.嘱：继续静脉输液，抗炎治疗，创面给予中药泡洗、中药熏治，局部伤口给予中医化腐清创治疗，红光物理治疗，继观。 医师：2009-11-15 9：00 刘德发主治医师查房记录 术后第三天，刘德发主治医师查房看病人：患者一般情况可，未诉特殊不适主诉，生命体征平稳，大小便通畅，大便后少许滴血。创缘水肿较

16、前减轻，引流通畅，分泌物少许，结扎线存在。主治医师查房后指示：今日停奥硝唑氯化钠注射液，继续静点注射用头孢拉啶2.0g抗炎治疗，给予麻仁软胶囊1.2g口服每日二次。创面继续行中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗，红光物理治疗，继观病情。 医师：2009-11-18 8:00 副主任医师查房 术后第七天，患者一般情况可，生命体征平稳，大小便通畅，大便后少许便纸带血。创面肉芽组织新鲜，引流通畅，少许渗出，创缘轻度水肿，结扎线存在，痔核基本坏死，今晨查空腹血糖14.4 mmol/L。副主任医师查房后指示：今日停止静点注射用头孢拉定，瞩患者大便时勿久蹲，明日复查空腹血糖，余治疗同前。 医师： 200

17、9-11-19 8：30 患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适，大小便正常，便后少许滴血，创面肉芽组织新鲜，引流通畅，少许渗出，创缘11、12点处水肿明显，结扎线部分脱落。今晨查空腹血糖11.8 mmol/L。瞩：创面继续行中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗，肛泰软膏2g肛注 每日一次，继观病情。 医师：2009-11-22 8：30 副主任医师查房记录 患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适，大小便通畅，大便后少许滴血，创面肉芽组织新鲜，引流通畅，结扎线部分脱落，创缘水肿少许减轻，今晨自查空腹血糖9.1 mmol/L. 副主任医师查房后指示：给予头孢呋辛脂片0.25g口服 每日

18、二次，创面继续行中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗，肛泰软膏2g肛注 每日一次，普济痔疮栓1.3g肛塞 每日一次，继观病情。 医师：2009-11-25 8：00 患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适，大小便通畅，大便后少许滴血，创面肉芽组织新鲜，引流通畅，结扎线部分脱落，创缘水肿少许减轻，渗出少许，今晨自查空腹血糖9.2 mmol/L.瞩继续目前治疗，继观病情。 医师：2009-11-27 9：00 主治医师查房记录 患者一般情况可，诉切口处时有呈针刺样疼痛不适，生命体征平稳，大小便通畅，大便后少许滴血。创面11、12点肉芽组织异常增生，创缘水肿较前无明显减轻，引流不通畅，分泌物少

19、许，结扎线已脱落。主治医师查房后指示：创面换药时在局麻下修剪异常增生肉芽组织至引流通畅，给予盐酸比格列酮片15mg口服每日一次，今日停口服头孢呋辛脂片，余治疗同前。继续监测血糖。 医师：2009-11-28 8：00 患者一般情况可，诉切口处疼痛较前减轻，生命体征平稳，大小便通畅，大便后无出血。创面肉芽组织新鲜，引流通畅，分泌物较前减少，今晨自查空腹血糖7.8 mmol/L。嘱：创面继续行中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗，肛泰软膏2g肛注 每日一次，继观病情。 医师：2009-12-3 9：00 副主任医师查房患者一般情况可，未诉特殊不适，食欲及睡眠可，大小便通畅。创面肉芽组织新鲜，引流

20、通畅，创缘水肿较前明显减轻，创面较前变浅。副主任医师查房后指示：创面给予中药泡洗、中药熏治以及中医化腐清创治疗，红光物理治疗。增加营养，保持大便通畅。转3级护理。 医师：2009-12-10 8：30 副主任医师查房 患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适，食欲及睡眠好，大小便通畅，便后无疼痛及出血，今晨自查空腹血糖7.6 mmol/L。创面肉芽组织新鲜，引流通畅，创面明显缩小，爬皮良好。指诊肛内平滑无硬结，肛门无狭窄。患者要求出院，副主任医师考虑患者病情，准予患者出院，并瞩患者出院后保持大便通畅，忌食辛辣；大便后中草药坐浴，保持局部清洁；继续口服降糖药二甲双胍肠溶片0.25g每日三次，盐

21、酸吡格列酮片15mg每日一次,继续监测血糖，必要时建议到专科医院进一步控制血糖;不适随诊。 医师：。姓名：杨伯玲 性别：女 年龄：34岁 出院科别：肛肠1科 出院记录床号：18 住院号：00092入院日期：2012年04月03日 出院日期：2012年04月10日入院诊断：环状混合痔 2型糖尿病出院诊断：环状混合痔 2型糖尿病入院时情况：患者于二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手还纳。症状加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏寒、发热等症，未经任何治疗。2008年3月发现有糖尿病，口服二甲双胍肠溶片0.25g，每日三次，盐酸吡格列酮片15mg，每日一次，现血糖控制在7.8 mmol/

22、L左右。为求进一步治疗特来我院，门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。一般状态良好，神志清楚，步入病房。T：36.6，P：69次/分， R：18次/分，BP：140/90mmHg，瞳孔等大等圆，耳鼻无分泌物流出，唇红润，咽无充血，气管居中，甲状腺未触及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双肾无叩击痛，脊柱成生理性弯曲，四肢活动自如，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。肛门情况视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个

23、柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。住院经过：1.入院后行术前各项常规检查，向本人及家属交代病情，详细介绍手术治疗方案。2.于2009年11月11日上午11：30在骶麻下行混合痔外痔剥离内痔结扎（复杂）+肛门括约肌检括术 +混合痔注射术，术后给予预防感染观察对症治疗，中医化腐清创治疗（中），红光理疗等综合治疗。出院时情况：一般情况好，生命体征平稳，无发热，二便正常，食欲及睡眠良好，心肺未闻及异常，腹部平软无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，神经系统无异常。创面明显缩小，创缘爬皮良好，指诊肛内平滑，肛门无狭窄及疼痛。出院医嘱：1、保持大便通畅，便后中草药坐浴；2、低糖低脂饮食，忌辛辣；3、继续口服降糖药控制血糖，并随时监测血糖；4、出院带药：中草药7付 坐浴 1袋/次 每日2次；5、不适随诊。 2009年 12月10 日 医师： 专心-专注-专业