2015年年终医院质量安全检查方案2015(共11页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上2015年年终医院质量与安全检查方案 为进一步加强医院质量与安全管理，建立完善的医院质量与安全管理体系，使全院各质量相关委员会能在质量与安全管理中充分发挥作用，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，不断提高我院医疗服务能力及核心竞争力，制定2015年年终医院质量与安全管理检查方案如下：一、 总体要求（一）本次分组检查范围包括医疗组、护理组、院感组、管理组共四个组。（二）各检查组认真制定方案，组织实施，做好检查记录，按时完成小组检查情况汇总和评分，对参加检查的人员要严格考勤。（三）各检查组在检查结束后1周内做好书面总结，交医院质量与安全管理委员会办公室（质控办）汇总。

2、二、 时间安排（分三个阶段）（一） 检查准备阶段 2015年12月30日召开检查准备会，布置安排检查工作。 （二）检查阶段2016年1月15日前各检查组按预定方案完成检查工作。（三）总结分析阶段预计2016年1月22日15：00召开2015年年终医院质量与安全检查分析总结会。（具体时间见通知）三、 分组（一）成立以雷志群为组长，税纪南、雷芳、喻俊颜、陈应军为副组长的年终医院质量与安全检查领导组，下设4个检查组：医疗组： 组长： 雷志群 副组长：税纪南 雷 芳 喻俊颜 陈应军 护理组： 组长： 陈应军 副组长：罗 静 贾大平院感组： 组长： 喻俊颜（税纪南） 副组长：冯利群管理组： 组长： 雷

3、芳 副组长：庾冬梅 （二）各检查组成员医疗组：周静芸 郑川江 牟红卫 白建蓉 姜 敏 方 利 杨胜云 陈 荣 刘应裕 侯黎明 洪苑玲 胡洪勇 梁丽娟 谈远慧 淡祯桃 宋世谦 杨 华 吴少群 欧阳庆 杨丽娟 赵德艳 袁友琴 护理组：罗 静 贾大平 刘 琼 刘力群 陈 敏 安艳梅 陈 霞 郑智群 杨 艳 罗永琼 龚群道 陈世萍 张远琴 郭灵娜 吕冬梅 任冬梅 王 薇 李玉胜 周莉莉 冯峥妍院感组：冯利群 刘力群 付 琳 韦 琳管理组：庾冬梅 陈应良 任莉莉 任 强 赵鹏翔 邬国军 徐 健 冯 肖 赵晓群 罗 杰 李兰静四、检查评分标准：依据三级综合医院评审标准实施细则，各检查组制定检查评分细则。总

4、分设定为200分，其中医疗组100分，护理组50分，院感组30分，管理组20分。五、检查方法：参加晨会，现场查看（科室重点环节和安全隐患管理）、提问（医疗规章制度知晓情况，如：病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术安全核查制度、手术部位标识规定、医疗不良事件报告制度）、查科室资料管理情况、运行病历抽查、医护人员基本技能考查（临床科室主要考核体格检查、病史采集，诊断与鉴别诊断；医技科室人员三基考核徒手心肺复苏，医疗规章制度抽查院内突发事件紧急处置流程、医疗不良事件报告制度等）、病员满意度调查等。六、检查结果评价和反馈（一）各检查组在检查结束后，严格按照评分标准进

5、行打分，梳理存在问题，并记录下科室对医院管理提出的意见建议，在总结会上进行通报，各科室对存在的问题在科内做好传达，并制定改进措施和改进计划。（二）医院质量与安全管理委员会办公室负责对本次检查总结会的组织安排，资料汇总（由淡祯桃、吴少群具体负责）。七、奖励措施依据本院拟定的医疗质量与安全管理考核办法，设置质量与安全管理奖励（以科室为单位）。综合得分185分，奖励1000元；综合得分170-185分，奖励800元；低于170分不得奖。八、各组检查重点内容及人员分工（见附件1） 医院质量与安全管理委员会 2015年12月18日附件：1. 2015年年终医疗组检查安排22015年年终护理组检查安排3.

6、 2015年年终院感组检查安排4. 2015年年终管理组检查安排附件一：2015年年终医疗组检查安排一、时间安排2016年1月12日2016年1月14日完成对各临床、医技科室的检查，各组于2016年1月20日完成资料汇总。二、分组（一）一小组组 长：雷志群副组长：喻俊颜成 员：周静芸 吴少群 侯黎明 杨胜云 白建蓉 胡洪勇 淡祯桃 宋世谦 欧阳庆 赵德艳 杨 华 检查科室：外一科 外二科 外三科 妇产科 骨 科 五官科 麻醉科 药剂科 检验科 体检科 病理科 输血科 康复科（二）二小组组 长：陈应军副组长：雷 芳 税纪南成 员：郑川江 牟红卫 陈 荣 刘应裕 谈远慧 杨丽娟 姜 敏 方 利 袁

7、友琴 洪苑玲梁丽娟检查科室：内一科 内二科 内三科 内四科 内五科 儿 科 感染科 重症科 急诊科 门诊部 中医科 放射科 功能科三、 检查重点及分工：（附后）四、2015年年终医疗质量安全检查顺序表（附后） 医疗组2015.12.25专心-专注-专业附：检查重点及分工分工检查重点雷志群 税纪南规章制度抽查郑川江 吴少群欧阳庆 赵德艳袁友琴 杨丽娟医疗管理资料检查：各种管理登记本，重点检查业务学习记录、三基培训和考核记录、排班本、交接班本、临床路径及单病种登记本、住院超30天登记本、非计划性再手术登记、“危急值”登记、疑难病例及死亡病例、术前讨论及重大手术审批登记本、双向转诊登记本。郑川江 欧

8、阳庆创三乙相关工作谈远慧 淡祯桃质控小组活动记录、质量管理工具应用、质量指标分析医教科负责三基考核（理论与操作能力考查）陈应军 喻俊颜周静芸 牟红卫侯黎明 杨胜云陈 荣 刘应裕运行病历检查：现场抽查8份运行病历，检查病历是否及时打印并签字；危重病人抢救有无主治医师参与、有无抢救记录；输血指征是否具备，是否对患者及家属进行告知签字、是否有输血前、后评估表；是否执行术前讨论、手术分级、重大手术审批、手术安全核对制度；麻醉科术前、术后访视，麻醉签字同意；是否有沟通且到位；疑难危重病人、死亡病例讨论；是否对危急值进行处理并记录；是否执行评估制度；是否符合三级医师查房；住院超30天是否有阶段小结、大查房

9、记录、讨论记录。陈应军 陈 荣 刘应裕 方 利门急诊科室随机抽查前一日处方5份，查书写是否符合规范，用药是否与诊断相符合，是否有超执业范围处方，是否有大检查；抽查5份门诊病历书写是否执行、急诊科随机抽查3份院前急救记录，查书写是否规范、合理。喻俊颜 周静芸麻醉科随机抽查5份麻醉记录单，查书写是否规范、正确。白建蓉 洪苑玲功能科、放射科、病理科、检验科、输血科病历中报告单随机检查，查格式是否规范、描写是否合理、诊断是否准确、是否双签字。喻俊颜 周静芸药剂科查处方及医嘱点评记录、临床药师工作记录本。宋世谦 姜 敏医保管理杨 华 方 利传染病及慢性病管理胡洪勇 梁丽娟合理用药赵德艳 杨丽娟各组签到，

10、记录及小组总结。吴少群 淡祯桃各组检查资料的准备及资料汇总。2015年年终医疗质量安全检查顺序表（该检查顺序为随机抽取）第一组1月12日08:00-12:00 妇产科 外一科 15:00-17:30 麻醉科 康复科 药剂科1月13日08:00-12:00 外三科 外二科 15:00-17:30 检验科 输血科 病理科1月14日08:00-12:00 骨 科 五官科 体检科 第二组1月12日08:00-12:00 内一科 内二科 15:00-17:30 内五科 儿 科 放射科1月13日08:00-12:00 内四科 重症科 15:00-17:30 急诊科 门诊部 中医科 功能科1月14日08:0

11、0-12:00 内三科 感染科 附件二：2015年年终护理组检查安排护理质量与安全第四季度查房从12月22号至12月25号。12月22号08:00从內二科开始。分组情况：一、院感组：刘琼、刘力群、二、抢救器材、药品管理组：陈 敏、安艳梅三、优质服务、满意度、基础护理组： 陈 霞、郑智群、杨 艳、罗永琼、龚群道、陈世萍四、护理文件书写组：张远琴、郭灵娜五、护理管理组：罗 静、贾大平、周莉莉、冯峥妍、李玉胜六、操作组：吕冬梅 任冬梅 王 薇 护理质量与安全管理委员会2015年12月16日分工：优护、基础护理组（A）一、患者身份识别与沟通管理质量评价标准（基护组）（A） （基护组）（A）七、患者约束

12、管理质量评价标准 （基护组）（A） （基护组）（A） （基护组）（基护组） （基护组） （基护组） （基护组）抢救器材、药品管理组：（A） (药品及抢救组)（A） (药品及抢救组) (药品及抢救组)护理文件书写组：（A） （书写组）管理组： （管理组） （管理组） （管理组） （管理组） （管理组）（A) （管理组）（A)（管理组） （管理组） （管理组） （管理组） （管理组） （管理组）三十二、内窥镜室护理管理质量评价标准 （管理组）三十三、感染科护理管理质量评价标准 （管理组）（A）（李玉胜冯峥妍）（A）（李玉胜 冯峥妍）（A） （李玉胜 冯峥妍） 附件三：2015年医院院感年终质控检查

13、一、 时间安排： 2015年12月24日-25日、12月28日下午-30日完成全院临床、医技各科室的检查工作。二、 检查分组安排： 一组： 冯利群、刘力群 现场查看防控措施的落实、环境物表的清洁消毒情况、手卫生及医疗废物的管理等，抽问职业暴露应急处理流程；从康复科开始。 二组： 韦 琳、付琳 查看院感手册、各种消毒记录等资料，抽查130份病历（重点查手术、预防使用抗生素、发热、住院时间10天的病人）。三、 资料汇总：将现场检查及资料检查情况再加上平时督查情况汇总整理后于2016年01月12日报质控办。 院感组 2015.12.21附件四：2015年年终管理组检查安排一、时间安排2016年1月12日2016年1月14日完成对各临床、医技科室的检查，各组于2016年1月20日完成资料汇总。二、分组（一）一小组检查人员：庾冬梅 赵晓群 检查科室：外一科 外二科 外三科 妇产科 骨 科 五官科 麻醉科 药剂科 检验科 体检科 病理科 输血科 康复科（二）二小组检查人员：任莉莉 李兰静检查科室：内一科 内二科 内三科 内四科 内五科 儿 科 感染科 重症科 急诊科 门诊部 中医科 放射科 功能科三、 考核标准：（附后）四、 检查顺序参照医疗组 管理组 2015.12.31