三种手术方式治疗精索静脉曲张的疗效对比-姜瑞.pdf

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1、 分类号： 密级： U D C ： 编号： 学 位 论 文 三 种手术方式治疗精索静脉曲张的疗效对比 Comparative analysis of three kinds of surgical approaches to varicocelectomy 姜 瑞 指导教师姓名 马成民 教 授 安徽医科大学 第三临床学院 泌尿外科 马 克 副 教授 安徽医科大学第三临床学院 泌尿外科 张 超 副 教授 安徽医科大学第三临床学院 泌尿外科 申请学位级别 硕士 专业名 称 外科学（泌尿外） 提交论文日期 2013.3 论文答辩日期 2013.5.15 学位授予单位和日期 安徽医科大学 2013-0

2、7 答辩委员会主席 梁朝朝 教 授 评 阅 人 王增军 教授等 2013 年 5 月 安 徽 医 科 大 学 ANHUI MEDICAL UNIVERSITY 硕 士 学 位 论 文 论文题目 三 种手术方式 治疗精索静脉曲张的疗效对比 Comparative analysis of three kinds of surgical approaches to varicocelectomy 作 者 姓 名 姜 瑞 指 导 老 师 马成民 教 授 马 克 副教授 张 超 副教授 学 科 专 业 外科学（泌尿外） 研 究 方 向 临床医疗技能训练与研究 完 成 时 间 2013 年 3 月 学位论

3、文独创性声明 本人所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确说明并表示谢意。 学位论文作者签名： 日 期： 学位论文使用授权声明 本人完全了解 安徽医科大学有关保留、使用学位论文的规定：学校有权保留学位论文并向国家主管部门或其指定机构送交论文的电子版和纸质版，有权允许论文进入学校图书馆被查阅，有权将学位论文的内容编入有关数据库进行检索，有权将学位论文的标题和摘要汇编出版。愿意将本人的学位论文提交中国博士学位论文全文数据库、

4、中国优秀硕士学位论文全文数据库和中国学位论文全文数据库中全文发表，并可以以电子、网络及其他数字媒体形式公开出版，并同意编入 CNKI中国知识资源总库，在中国博硕士学位论文评价数据库中使用和在互联网上传播。保密的学 位论文在解密后适用本规定。 学位论文作者签名： 导师签名： 日期： 日期 ： 安徽医科大学硕士学位论文 1 目 录 英文缩略词表 2 中文摘要 3 英文摘要 5 前言 7 资料（ 材料 ） 与方法 18 结果 21 讨论 23 结论 26 参考文献 27 附录一 34 附录二 35 综述 36 参考文献 40 安徽医科大学硕士学位论文 2 中英文缩略词表 英文缩略词 英文全 称 中文

5、名称 VC Varicocele 精索静脉曲张 ISV Internal spermatic vein 精索内静脉 NCP nutcracker phenomenon 胡桃夹现象 SMC Smooth muscle cells 平滑肌细胞 CF collagenous fiber 胶原纤维 AsAb Anti-sperm antibodies 抗精子抗体 IgM Immunoglobulin M 免疫球蛋白 M IgG Immunoglobulin G 免疫球蛋白 G LH Luteinizing hormone 黄体生成素 FSH Follicle stimulating hormone 卵

6、泡刺激素 T Testosterone 血清睾酮 SMA Superior mesenteric artery 肠系膜上动脉 安徽医科大学硕士学位论文 3 三 种手术方式治疗精索静脉曲张的疗效对比 摘 要 目的 精索静脉曲张患者 分别接受三种不同的手术方式（ 腹膜后 精索静脉 高位结扎术、 腹腔镜下精索静脉结扎术 、显微 镜下精索静脉结扎 术 ）后， 对其 手术时间、术后住院时间、术后早期症状改善、 并发症 发生率 、术后复发情况、 手术前后 精液 质量改善以及睾丸体积变化 等方面进行回顾性分析， 对比 不同手术方式的治疗效果。 方法 2010.9-2012.9 收集 安徽医科大学第三附属医院

7、 （合肥市第一人民医院） 、 合肥市 滨湖医院 以及合肥市第一人民医院 蜀山分院泌尿外科住院手术病人共有 98例 ， 均为无合并症的单病种病例，无同侧腹膜后或盆腔区域手术史 。 患者 以门诊就诊为主， 就诊原因主要为婚后不育（ 未采取任何避孕措施 正常性生活 满一年以上 未 能生 育）或伴 有阴囊部坠胀、酸痛 ， 少数无自觉症状 ， 以及体检 发现精索静脉曲张 。患者 平均年龄 22.3岁 （ 18-35岁 ） 。其中 因 不育就诊 57 例、 阴囊部坠胀、酸痛 30例 、体检 时 发现就诊 11 例。 精索静脉曲张度 38例，精索静脉曲张度60例；左侧精索静脉曲张 90例，双侧精索静脉曲张

8、8例。 所有患者术前 均 常规行超声 检查 （测量精索蔓状静脉内径及睾丸体积） 以及精液 常规检查 。 98 例患者分为 三 组 ， A 组：腹膜后高位结扎术 48 例； B 组： 腹腔镜组 10 例； C 组：显微手术组 40 例 。记录 98 例 不同手术方式治疗精索静脉曲张患者的手术时间以及术后住院时间，并对这些 精索静脉曲张患者进行术后随访 ， 比较不同 手术方式所用手术时间、术后住院时间、 近期 症状改善、 并发症 发生率 、 复发情 况、 精液质量 改善情况 以及 睾丸体积变化 情况。 结果 比较三组手术时间及术后住院时间， 显微手术组所用手术时间明显长于腹腔镜组、腹膜后组（ P0

9、.05)。 结论 显微手术时间虽较长，但在对术后复发及并发症、精液质量改善等方面 明显优于腹膜后高位结扎术和腹腔镜手术；显微手术创伤小、术后恢复 快，易于被患者接受 ,目前已成为治疗 VC的“金标准”。 关键词 ：精索静脉曲张； 手术治疗；并发症； 睾丸体积 ； 安徽医科大学硕士学位论文 5 Comparative analysis of three kinds of surgical approaches to varicocelectomy Abstract Objective To evaluate the therapy effects of three different surgi

10、cal approaches to varicoceletomy by comparing operation time,postoperative hospital stay,eraly and long-term complications, recurrence,semen quality and testicular volume,which divided into retroperitoneal high ligation group, laparoscopy group and microsurgery group. Method From September 2010 to S

11、eptember 2012,collected in urology, the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Binhu Hospital, the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University, urology Shushan Branch 98 surgical hospitalized patients,which were single diseases and had no history of surgery by retroperitone

12、al area and pelvic area. The main reason for the treatment in patients with sterile marriage (married 1 years of normal sexual life is not birth) or with perineal discomfort and pain, a few people have no symptoms by physical examination found the varicocele, the mean age were 22.3 years (18 35years

13、). 57 cases found in which infertility treatment, 30 cases found in which had perineal discomfort and pain, and 16 cases found by physical examination .Varicocele of grade have 38 cases,and Varicocele of grade have 60 cases.The cases of the left varicocele patients were 90,and 8 cases were bilateral

14、.All patients have the routine examination by B-ultrasound (measure spermatic vein and Testicular volume) and semen analysis. 98 patients were divided into three groups, A group: retroperitoneal high ligation of the spermatic vein of 48 cases; B group:10 cases of laparoscopy group; C group: 42 cases

15、 of microsurgery group.98 cases by using different surgical methods of varicocele patients were followed up, to compare operation time,postoperative hospital stay,eraly and long-term complications, recurrence,semen quality and testicular volume,and to evaluate the therapy effects of 安徽医科大学硕士学位论文 6 t

16、hree different surgical methods . Results The operation time of the microsurgery group was longer than the other two group,but hospital stay of the microsurgery group was shorter.Compare the recent symptoms(pain in scrotum) and complications(hydrocele or scrotal edemas) after the operations of one w

17、eek,four weeks,three months and six months in three groups, the rate of symptom improvement in the microsurgery group was significantly better than the other two groups(P0.05). Conclusion Microsurgery is obviously better than retroperitoneal high ligation and laparoscopic approaches in preventing po

18、stoperative recurrence and improving semen quality.With the advantages of minor vulnus and quick recovery, microsurgery is easy to accept by most patients.Nowadays microsurgical varicocelectomy has become the “golden standard” for the treatment of varicocele. Keywords: varicocele/ surgical treatment

19、/complications/ testicular volume 安徽医科大学硕士学位论文 7 三 种手术方式治疗精索静脉曲张的疗效对比 1 前言 1.1精索静脉曲张与流行病学 精索静脉曲张 (varicocele， VC)是由于精索内静脉血液回流受阻，血液返流，又或者是静脉瓣膜缺失、关闭不全，使蔓状静脉丛扩张增粗而形成。在泌尿外科比较常见，也 是导致男性不育常见原因之一。 VC尤其多见于从事长久站立工作的人，比如军人。 患 者 可出 现在久立后阴囊 坠 胀 不适 ， 平卧休息后此症状消失 或缓解 。目前，人们越来越重视精索静脉曲张所导致的不育问题，而且精索静脉曲张不育机制尚不完全清楚，治疗

20、精索静脉曲张的方法也多种多样，各有利弊，存在争议。 人们对精索静脉曲张的认识历史久远， 早在 十六世纪五十年代 ， 第一个 精索静脉曲张 病例被 Ambroise 发现 ；之后在 1880 年 ，“ 精索静脉曲张可 导 致 男性 不育 ”这一观点，第一个被 英国外科医 生 Barfield 报道 ； 1952 年 有报道 VC 将 会影响 男性睾丸内 精子 的 发生 ； 1929 年 有报道称对精索静脉曲张患者施行 精索静脉结扎 术后 ，患者 生育能力 可以得到 恢复 。 近 些 年来 ，我国也 有 许多学者做过相关研究，精索静脉曲张患者 的精液 质量 普遍不如正常人 ， 表现在精子密度、精子

21、活力及精子畸形率等方面，导致 有些 VC 患者不能 生育 ， 但 经手术治疗后 ， 有部分患者 可恢复生育能力 ，其致孕率有所提高 。随着研究的深入 ， VC 可导致 男性不育逐渐被人们所认识 ， 并 在 男性 不育症病因分类中居于首位。 VC在男性人群中的发病率为 10%-15%,重度 VC的发病率约 5%1,以青壮年为主，多发于左侧。在国外，一些研究人员发现精索静脉曲张患者中大约有百分之三十到百分之五十的男性不能生育， 是正常人群高出四倍，同时也比国内报道的百分之十五到百分之二十高出许多。在诸多不育方面的研究中，世界卫生组织把 VC引起的不育放在第一位，大约占男性不育症的百分之二十五到百分

22、之四十。据有关安徽医科大学硕士学位论文 8 统计精索静脉曲张发病一般在青春早期，偶可见于青春前期 2.精索静脉曲张在青春后期的发病率大概是 12.4%-17.8%,与成年男性中 VC 的发病率基本相同 3。Akbay4认为精索静脉曲张 与 睾丸萎缩 的发生 有 一定联系， 是一种渐进性疾病。 他统计 了 4052 名 青春期儿童 后发现 ， 15-20 岁青少年 VC 的 发生率 为 14.1%， 11-14岁 的 VC 发生率 为 7.8%， 7-10 岁儿童的 VC 发生率为 0.96%， 2-6 岁儿童的 VC 发生率为 0.79%。 1.2 精索静脉曲张与病因学 1.2.1 血管内压力

23、 左 侧 精索静脉比右 侧 长 8-10cm， 呈直角进入左肾静脉，加之人直立姿势的重力作用，影响血液回流，使血管内静水压力增高，血流阻力增大，而且 左侧精索静脉压大于右侧 5，最终诱发精索静脉曲张，以左侧多见。 1.2.2 胡夹桃现象 胡桃夹现象 ( nutcracker phenomenon)，又称左肾静脉受压综合症， 由于 肠系膜上动脉和腹主动脉 之间 形成 一 夹角 ，随 着体态急剧变化或椎体过度伸展等因素会使此夹角变小，压迫左肾静脉 ， 使 受压远心端静脉压力增高 ， 引起左侧精索静脉回流不畅， 即导致精索静脉曲张 ,以左侧多发 。戴旭辉 6等 应用 彩色多普勒超声 检测 一组精索静

24、脉曲张患者的 左肾静脉 血流 变化 时， 发现有 七成的 左侧 VC患者 的 左肾静脉受 压迫 ， 从而 增大 了左侧精索 静脉 血液 回流 的 阻力。 左肾静脉受压综合症在 临床 上 多表现为 患侧腰腹部疼痛、体位变化性 蛋白尿 、 反复发作 的无原因肉眼血尿 ， 长期 左肾静脉受压 可 导致 左侧 精索静脉曲张 的发生 。 由此，我们得出 左肾静脉受压综合症 是导致 精索静脉曲张发生 的重要原因之 一。 1.2.3 静脉 瓣膜 关闭 不全 或功能障碍 胚胎 的 发育障碍 与 精索静脉 曲张 的发生也可能 有一定的关系 ， 有学者对 659名精索静脉曲张患者的精索静脉病理解剖发现， 左侧 精

25、索静脉 瓣膜缺乏者占 百分之四十 ， 右侧的占百分之二十，而且有百分之七十 的 VC患者的精索静脉 没有静脉瓣膜 ，所以，我们推测精索 静脉 内 压力增大 是由于精索静脉 瓣膜 缺失或 缺乏 而导致的 ， 自发性精索静脉曲张的原因 可能是由于 组织胚胎发生 了 异常 7。有研究表明安徽医科大学硕士学位论文 9 精索静脉曲张不育 患 者 精索内静脉 发生了明显的病理 变化 ， 表现为内皮细胞脱落、变性 ， 平滑肌细胞 内 出现空泡变性 ， 中膜 明显增厚 ， 血管增殖 ， 瓣膜严重机化 ，并 且 形成多腔 的 血管结构 ， 我们 认为 ISV的瓣膜功能不全、中膜 增厚 以及瓣膜 的 严重机化等病

26、理 变化 是引起精索静脉曲张的重要原因 8。 1.2.4 精索静脉管壁组织结构异常 正常的 精索内静脉 表现为内膜完整 ， 胞质电子密度中等 ， 内皮细胞呈扁平状。基底膜、内皮下层含弹性纤维和胶原纤维。中膜为 2 3层环行平滑肌 ， 并且 层间常由纵行弹性纤维、胶原纤维束隔开 ； 平滑肌与弹性纤维和胶原纤维紧密相连。精索内静脉 瓣膜呈半月形的薄片 ， 瓣膜的基部为纵形平滑肌 ， 内皮下 可见 大量弹性纤维网 ， 结缔组织 较少见 。 有 试验 发现青少年精索静脉曲张的 ISV组织结构发生了 变化 。光镜下 见血管壁厚薄不均 ， 局部 内皮细胞增生 ， 严重者内皮细胞 将会 脱落 ， 内皮下多

27、被 平滑肌细胞填充 ， 肌层内可见纤维组织增生 ， 伴 有 玻璃样变性。平滑肌纤维 发生 萎缩 ， 平滑肌细胞出现分离。 部分 瓣膜的平滑肌细胞肥厚增生 ，发生 了 肌化。 有研究者 9运用计算机对精索静脉的细胞间质以及平滑肌纤维进行分析 后 发现精索静脉曲张程度与平滑肌纤维的数量 、 ISV管壁厚度 有一定的相关性 10。一般来说， 血管的重要组成结构是 外膜 ，比较 厚 实 ， 中间有 淋巴管 、 神经 、 营养血管 和纵形平滑肌细胞 包绕 。 在国外 有些 学者 11 分别 对正常 的 精索静脉 和 曲张 的精索静脉 进行试验，他们分别对两组静脉进行 免疫组化染色 ，试验后 发现 血管壁

28、神经纤维 的 密度 降低，而且曲张的精索静脉 血管外层平滑肌内血管化 比正常的精索静脉 明显 减少 。 外膜血供减少 可降低 神经营养作用 、 血管壁 血供减少可导致血管壁退化，这又 可能是 精索静脉曲张发生 的 另一原因 。 1.2.5 体重指数 体重指数 也有可能决定着 精索静脉曲张的发生 ， 我们说越胖的人反而越不易发生精索静脉曲张，可能是 由于 胖人 脂肪组织 多，这些脂肪填充于 腹主动脉与肠系膜上动脉 之间 夹角 ，使这一夹角 减小 ， 从而 减少 了 左肾静脉挤压综合症 的发生 率 。有 研究 报道 称 对 一千 名 年轻男性体检 后 发 现 精索静脉曲张 的发生与体重指数成反比

29、。 Nielsen等 12对 大量 精索静脉曲张患者 进行流行病学调查 ， 发现体重指数越高安徽医科大学硕士学位论文 10 者，精索静脉曲张发生率越低。 脂肪少 的 男性 比较容易发生 精索静脉曲张， 认为精索静脉曲张的 发病学 与 肥胖 的生物物理学可能 存在一定关联 13。 1.2.6 继发原因 肾静脉 的 回流受阻 ， 可 导致左侧 VC。除原发性 VC外 ， 还有一些继发性 原因 可以导致精索静脉曲张的发生。 肝硬化 引起的门 静 脉高压症 可间接引起 VC，由 肾细胞癌 引起的 肾静脉阻塞 可间接导致 VC； 腹膜后纤维化 和 腹膜后肿瘤 也可引起 VC 14。 1.3 精索静脉曲张

30、与解剖学 从解剖学上我们了解到 睾丸动脉、提睾肌动脉、输精管动脉在睾丸上方相互吻合 ，是供应睾丸血液的主要动脉。每个人睾丸 静脉 分布情况不同，而且静脉 回流 比较复杂 。 在睾丸上方，有些 睾丸 和 附睾 的静脉形成 蔓状静脉丛， 而且静脉系统之间存在丰富的交通支，再 经 过 提睾肌静脉、阴部静脉和精索静脉回流。精索内静脉 斜 过输尿管 的前方，走行于腰大肌腹侧，之 后左侧 ISV呈直角进入左肾静脉 ，右侧 ISV斜行进入下腔静脉 。精索的蔓状静脉丛 由附睾和睾丸的静脉组 成 ，其间有睾丸动脉及其分支相邻，经腹股沟管皮下环处进入腹股沟管内汇集 成 为 三至四条精索静脉 ,再经内环 口进 入腹

31、膜后汇 集 成 一至两 条精索内静脉， 精索内静脉 内静脉性瓣膜分别有 3-8对、 4-10对，并在腰 四 水平分 为 侧支和中间支。中间支较大，在腰 3水平发出 很 多小静脉与输尿管静脉 相 吻合 (100%)， 并 且 与对侧静脉构成横过交通支 (50%)。 1.4 VC血管壁的病理 形态学变化 近 些 年来 ， 越来越多的学者 对精索静脉曲张 的 血管壁病理形态学研究 产生了浓厚的兴趣， 学者们 之间也存在很多 分歧。 有 研究认为平滑肌细胞 Smooth muscle cells， SMC的变性、分离 是 静脉壁 变 曲张 的本质 15-16 ，并 提出了静脉壁 是 静脉曲张的原发病变

32、 部位 ； 而另 有 一些研究则认为造成静脉曲张的重要原因可能是胶原纤维的增多 17。 曾进 18等人对 28例精索静脉曲张 伴 不育患者的 精索内静脉(Internal spermatic vein， ISV)标本进行 病理 学 检查 ， 认为精索静脉曲张的主要病理变化是精索静脉血管壁 的 中膜增生肥厚 、 平滑肌细胞空泡变性 ， 内皮细胞 及 内膜安徽医科大学硕士学位论文 11 变性 ，但是 外膜 无明显 变化。 王安喜等 19 研究 发现 大量 平滑肌细胞增生 ， 内皮细胞缺失 发生在 严 重曲张患者 的 精索静脉壁 上， 中膜间质有大量 胶原纤维 collagenous fiber，

33、CF增生 和 分割 ， 细胞排列混乱。 外国的研究人员 20认为精索静脉血管壁和血管壁平滑肌层 的 变薄 是 随着精索静脉曲张程度的加重 而变化 ，三度精索静脉 曲张 的 静脉管壁萎缩更加 严重 。 病例血管的选取以及对照血管选取的误差会导致报道结果的不同，尚需进一步论证和研究。 1.5 精索静脉曲张与 不育 机制 1.5.1 睾丸微循环障碍 当发生精索静脉曲张 时 ， 脊髓交感神经反射 会被 诱发 ，是 由于精索内静脉内压增高 、 血流淤滞 以及 瓣膜发育 不全 或缺失 ， 导致血流 回流 阻力增大 ， 减少 睾丸的 血供 ， 睾同时丸 组织内部氧分压降低 ， 最后 导致 代谢障碍。 导致血

34、流阻力增大的原因：一是 睾丸 的 小动脉 以及 微动脉 的 收缩 ， 二是 直接刺激毛细血管前括约肌及微动脉收缩 。睾丸微循环障碍的存在使睾丸出现“斑点样”表现（生精小管交错存在），是由于睾丸血流重新分布所引发。 1.5.2 缺氧 精索静脉曲张时，精索静脉中血液淤积，睾丸内流体静水压上升，升高超过动脉压力时，造成睾丸内缺氧， 引起生精细胞和支持细胞缺血 ， 营养物质缺乏 ，CO2潴留 ， 导致细胞基膜水肿 ， 精原细胞的分化成熟障碍 和 支持细胞功能障碍 。 细胞 凋亡 在此过程 中也 可能起到重要的作用 ， 精索静脉曲张 破坏睾丸组织 起到一定作用 ， 最终 引起睾丸生精功能 下降 21。

35、1.5.3睾丸温度升高 VC时 逆流热交换系统 的产生导致睾丸温度升高，此系统是由 围绕睾丸白膜的Gremasteric 静脉丛和蔓状静脉丛 组成 。 在 正常睾丸逆流热交换系统 中， 睾丸动脉进入睾丸时其温度可被冷却降低 22。 发生精索静脉曲张时使 这种 保护 机制 受损，甚至丧失，则 导致了 VC患者 阴囊睾丸 温度 的 升高 ，使 睪丸内微血管的血液和间质流体 的 代谢活动 受到影响 ， 导致细胞内糖原耗尽 ， 损伤睾丸 组织和功能 23。 33C -34C这一温度是 精液调控 DNA合成酶和功能聚合酶的最佳激活温度 ，如果 温度 过安徽医科大学硕士学位论文 12 高 ， 这些酶的合成

36、 将会受影响 。 Shiraishi K等 24在对 32例 VC患者睾丸活检的试验研究 中 证实 ， 精索静脉曲张时， 睾丸温度的异常升高 ，可 导致精子生成 和 成熟障碍 ，而且内 固醇激素合成 也发生 障碍。 Smit等 25在对 49例 精索静脉曲张 合并不育症 的 患者 研究中证实 ， 在 手术治疗精索静脉曲张 后 ，可以 明显 改善 部分 患者的 精液质量 。但 Rodriguez Pena M 26等研究认为 ， 并 不是所有 VC手术治疗 后患者 的精液质量都能得到改善 27。 1.5.4.氧自由基损伤 在 生理情况下 ， 机体存在少量的自由基 ， 如顶体反应、精子获能等 ，而

37、 氧自由基 是一类 具 有高度化学反应活性的含氧基团 ， 机体 本身 的抗氧化基团 可 中和 一些自由基团 ，在一定条件下 ROS可 导致 机体 的损伤。此外 ， 精索静脉曲张 伴不育症患者 的 精索静脉血浆丙二醛 (MDA)含量明显增高 ， MDA对细胞各级生物膜产生毒性作用，加上 脂质过氧化 的 产物睾丸生殖细胞发育 和 亚细胞膜 受 损害 ， 导致精子数量过少、形态异常、运动障碍等 28。精子细胞中含有大量 不饱和脂肪酸 ，使 精液细胞对氧化应激 所产生的 损伤特别敏感 29。 氧自由基 可以通过影响核酸结构 和 功能使氨基酸和蛋白质氧化、交联 ， 氧化降解多糖高分子等方面 而 损伤 睾

38、丸 DNA分子 ，对睾丸 组织 造成 损 伤 。 此外，精索静脉曲张可损伤精子膜，使膜上的氧自由基受体活化而暴露，引起氧自由基生成增加。 Pasqualotto等 30人研究发现 ， 精索静脉曲张 不育 症 患者总体抗氧化能力下降 ，而且 体内的 氧自由基 比正常人高 。 Smith等 31人研究 也 发现 ，男性不育症患者精液中的抗氧化基团明显少于能够生育的人群。 氧 自由基 的研究在精索静脉曲张与不育症 的 关系中受到高度重视。 1.5.5.血管活性物质的毒素作用 当发生精索静脉曲张 时 ，常常由于 精索内静脉瓣膜 缺损或者 发育不全 ， 导致肾静脉血返流到达睾丸 ， 来源于 肾上腺 及

39、肾脏的代谢产物 ， 如前列腺素、儿茶酚胺类物质、皮质醇以及毒性代谢产物 （ 5-羟色胺 ） 等 也会随血流到达 睾丸 ，这些毒素物质的沉积，会 杀伤精子 ， 影响精子的活动力。 从解剖学我们得知左右 两侧 的精索 内 蔓状静脉丛之间存在着丰富的 交通 支 ， 左侧血液可 以 通过 这些 交通支流 向安徽医科大学硕士学位论文 13 右侧 ， 从而影响 双侧 睾丸的功能 ， 导致 精子生成障碍 ， 甚至出现睾丸萎缩 现象 。由此我们得出，血管活性 物质 的毒素作用 对睾丸生精功能 的损害是双侧的。 影响睾丸生精功能的内毒素 主要包括 5-羟色胺 和 前列腺素（ PGF2）。血液中 的 5-羟色胺很

40、少呈游离状态 ， 是一种促血小板聚集物质，同时 5-羟色胺 又是 一种不可缺少 的神经递质 ， 5-羟色胺主要 作用于 血管平滑肌上 的 受体 上，可以 收缩 周围血管。 由于静脉血返流引起 5-羟色胺的异常增多 可使 睾丸微血管 过度收缩 ， 以及 加强前列腺素和去甲肾上腺素 作用 ， 使得血管进一步收缩增强 ， 影响睾丸 的 供血。精索静脉曲张 时 5-羟色胺积聚在睾丸 里 ， 使血小板易于黏附 和 积聚 ， 随肾静脉血 液反流加上睾丸周围血液淤积 ， 而 释放出更多的 5-HT。 当发生 精索静脉曲张时， 精子中 细胞器 上的 线粒体鞘 局部或完全缺失 ， 嵴排列紊乱 、 形态异常 ，这

41、些细胞器线粒体的明显变化被人们发现后，国外一些学者 认为 5-羟色胺 对 线粒体正常供能 进行了 干扰 ， 精子发生多终止于精子细胞和精母细胞阶段 ， 使 睾丸组织 发生 能量代谢障碍 ， 精子活力下降 38。通过对动物试验 ， 国内学者 也得 到 了 类似 的 结果 32。 正常情况下 ， 睾丸内含有一定量的前列腺素。 PGF2又 是另一种血管收缩素。国外有学者 认为 高浓度 PGF2可能是 VC导 致不育的原因之一 33，理论根据是他们实验得出 在 精索静脉曲张 不育症 患 者的精索静脉血中 PGF2含量明显增高 。 高浓度的前 列腺素 E、 F还可 以 引起附属性腺 强烈 收缩 ， 使

42、在附睾内的精子 发生 成熟障碍 34 。前列腺素 能使 睾丸 的 血供减少 ， 并 对 睾丸 的 血管功能 进行干扰 ， 同时还 使 逆流热交换系统 发生 破坏 ， 损害 蔓状静脉丛的功能 ， 进而造成生精 功能 异常 35。 1.5.6 免疫 因素 近些年， 免疫学发展 迅速 ， 免疫因素在 精索静脉曲张 不育中 所起的 作用 越来越重要 36。 正常情况下由于受到机体主动免疫调节、免疫抑制功能和血液 -睾丸屏障的隔离作用等方面因素制约，机体不会产生自身免疫。只有当免疫功能低下时，机体防御功能降低，此时自身免疫系统可能被激活，在精子 生成过程中产生了抗精子抗体， 导致精子制动或凝集 ， 使

43、精子穿透宫颈黏液的能力 下降 ， 精子 穿透卵细胞膜或 精子 获能 受 阻碍 ， 受精卵着床 受 影响等 ， 以及 发生少精或无精，最终 导致不育 的发生 。总体来说，精索静脉曲张 患者睾丸组织 的 静 水 压力增高 ， 有些 代安徽医科大学硕士学位论文 14 谢产物 不容易排出体外 ， 其中 包括一些 有毒物质 ，这些有毒物 蓄积 达到一定量时会使 血睾屏障 遭到 破坏 ， 睾丸组织中 的 免疫复合物 逐渐 沉积 ， 而 抗精子抗体 是在精子释放入血液 时 产生 的 。 有研究报道精索静脉曲张 患者血清 和 睾丸组织免疫组化染色显示 AsAb检出率 都 显著高于正常对照组 ， 其中 IgM、

44、 IgG阳性率明显 高于对照组。 AsAb阳性患者 的 睾丸组织 病理改变 比 AsAb阴性者明显加重 ， 而且 精液异常更 加 显著 37。 在国外，有些学者 测定精浆中 抗精子抗体 ， 试验比较得出 精索静脉曲张 组 比正常 组 的 AsAb高 ， 而且在 手术 治疗 精索静脉曲张 后，患者的 抗精子抗体显著下降 38。但 Verajankorva等人 却认为 精索静脉曲张 与 抗精子抗体 无 直接 联系，并认为自身抗体产生的主要原因 是输精管部分狭窄 。 国内 的一些研究人员 对 比 VC患者 手术前 后血清 中 抗精子抗体 ，也认为有类似的情况出现 39。 目前 免疫 因素导致精索静脉

45、曲张患者 不育尚 有 争议 ， 有报道 精 索静脉曲张 术后 AsAb变化 不 明显 40。 1.5.7 细胞凋亡 一些 疾病的发病机制 都可归结于 细胞凋亡过度或凋亡不足 ，所以 细胞凋亡 机制在精索静脉曲张导致不育中也起到一定作用， 机体维持细胞群体数量稳态的重要手段 是通过细胞凋亡完成的 。成年男性睾丸 生精过程中 ， 生精细胞发生凋亡约占 25%-75%， 这 一比例也 是维持支持细胞 以及 生精细胞 较为 适当 的 ， 使 正常 男性 生育 能力 的调节机制 得以 保证。 精索静脉曲张 时 ， 生殖细胞的凋亡 通常被 血液中增加 的 毒物浓度 以 及局部升高 的 温度 所 诱发 ，

46、精子细胞和初级精母细胞对热最为敏感， 而 男 性生殖 能 力 又 会随 生殖细胞凋亡 增多而 下降 ，最后导致不育 。 Simsek等 41用 TUNEL技术对石蜡包埋的组织标本进行检测，发现对照组及 VC组凋亡细胞分别占2%及 14.7%。 Lee42观察 了 精索静脉曲张 患者 一些基因的 表达 ， 包括 Fas， Bcl-2，caspase-8 和 caspase-9等，他 利用免疫组化着色法和蛋白印记法 标记这些基因后发现 Bcl-2高表达 而 caspase-9表达下调 ， Fas， caspase-8在实验组与对照组表达 无明显变化 ， 由此推论， 固有凋亡途径的调控因子是 Bcl-2、 caspase-9， 而外源性凋亡 控制因子是 Fas， caspase-8， 这种凋亡 一般 是通过固有凋亡途径 而 进行的。 1.5.8 激素失衡 精索静脉曲张 不育的 另一 重要因素 是 下丘脑 -垂体 -性腺轴的功能障碍 导致体安徽医科大学硕士学位论文 15 内激素水平失衡 。垂体分泌的糖蛋白类激素 有 LH与 FSH， LH主要刺激间质细胞发育及分泌 雄激素 ， FSH主要促进生精上皮发育及精子生成。男性 的 生殖功能 由两者共同协调控制 。由于间质细胞 受到 损害 后可以改变 外周血中性激素水平 ， 下丘脑 -垂体 -睾