三种术式治疗肝内胆管结石的临床分析-唐俊.pdf

《三种术式治疗肝内胆管结石的临床分析-唐俊.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三种术式治疗肝内胆管结石的临床分析-唐俊.pdf（46页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 同等学力人员硕士学位论文 论文题目 三种术式治疗肝内胆管结石的临床分析 研究生姓名 唐 俊 指导教师姓名 赵 宏 专 业 名 称 临床医学 研 究 方 向 肝胆外科 论文提交日期 2013年 10月 三 种术式治疗肝内胆管结石的临床分析 中文摘要 I 三种术式治疗肝内胆管结石的临床分析 中文摘要 目的： 在 我国 ， 肝内胆管结石的相对发病率虽呈下降趋势 ， 但仍是外科常见病 ，临床 治疗 较为 困难， 宜 采用手术 方法 为主的综合治疗 。其 手术方式分为三类： 肝叶（段）切除 +T 管引流术、胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术和 高位胆管切开取石 +T 管引流 术 。本研究通过 回顾

2、性 方法， 分析肝内胆管结石 三种 不同手术 方式 及 其 治疗结果 , 探讨不同 手术方式 在 肝内外胆管结石 中 的治疗价值 ， 为相关临床提供参考依据。 材料与方法： 采用回顾性方法，收集靖江市中医院医院自 1999 年 12 月至 2005 年 12 月经手术治疗并获得随访的肝内胆管结石患者 146 例，比较三种手术方式的围手术期并 发症发生率、结石残余率、结石复发率及胆管炎复发率。随访时间 57 年。 结果： 肝叶切 除 加“ T”管引流术 的 术后结石残存率 为 10.14%， 比行胆总管空肠Roux-en-y 吻合术和 高位胆管切开取石、 T 管引流术 低（ P 0.05），其它

3、近期并发症则无明显差异 。而行肝叶切 除 加“ T”管引流术胆管炎复发 率 (13.04%)、 胆管结石复发率 (10.87%) 远 比行 高位胆管切开取石、 T 管引流术低和胆总管空肠 Roux-en-y 吻合术的病例低（ P 0.05）。 结论： 1肝内胆管结石成因复杂，应根据具体病例情况选择适当的手术方式，并联合多种方法进行治疗； 2肝叶切除加 “T”管引流术既切除了肝脏病灶，又保留了 Oddis 括约肌功能，它可以降低术后结石残存率和远期胆管炎复发率、胆管结石复发率，再次手术率低。它优于其余两种术式，是当前 手术治疗肝内胆管结石最优的方式； 3胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术在手

4、术治疗肝内胆结石中起着重要的补充作用，其并发症发生率较少，但结石残余率、结石复发率及胆管炎复发率都较高； 4单纯 高位胆管切开取石、 T 管引流术低 仅适用于危重情况或简单、轻微病例中文摘要 三种术式治疗肝内胆管结石的临床分析 II 中。 关键词： 肝内胆管结石 ，手术方式，治疗 结果 作 者： 唐 俊 指导教师： 赵 宏 Clinical analysis of three operation ways for the treatment of intrahepatic lithiasis Abstract III Clinical analysis of three operation w

5、ays for the treatment of intrahepatic lithiasis Abstract Objective： In our country, the relative incidence of Intrahepatic lithiasis has trend to low down. But it is still a common surgical disease. Clinical treatment is difficult. It should use surgeon to get to comprehensive treatment. Intrahepati

6、c lithiasis mainly has three operation methodes： hepatectomy +T tube drainage， Roux-en-Y Choledochojejunostomy， high bile duct explore +T tube drainage. According to retrospective analysis, the study analyze three diffirent operation mehods and treat effect. We try to evaluate the therapeutic value

7、of different kinds of surgical methods. It will provide valuable reference for clinic. Materials and methods： Using retrospective method， I collect the data of 146 cases of Intrahepatic lithiasis in Jingjiang Traditional Chinese Medical Hospital from,1999,12, to 2005,12. All of the cases were treate

8、d with the former three different kinds of operation methods. All get the follow up. Comparing the three operaton methods of the postoperative complications rate， stone residua rate， stone recurrence rate， cholangitis rate. The follow-up time is from 5 to 7 years. Result： The postoperative stone res

9、idual rate of the group which was underwent hepatectomy +T tube drainage was 10.14%,and it was obviously lower than that of Roux-en-Y Choledochojejunostomy， high bile duct explore +T tube drainage. (P 0.05),The other early complication rate had no diffference. But the stone recurrence rate(10.87%) a

10、nd cholangitis rate(13.04%) of hepatectomy +T tube drainage was far lower than in hepatectomy +T tube drainage T tube patient(P 0.05). Conclusion: 1. The causes of intrahepatic lithiasis are complicated.It should be based on specific Abstract Clinical analysis of three operation ways for the treatme

11、nt of intrahepatic lithiasis IV cases to take proper operation mode ,and combination of various methods of treatment； 2.Hepatectomy +T tube drainage is resection of diseased liver,and retained the function of Oddis sphincter.It can reduce the postoperative residual stone rate, stone recurrence rate

12、and Cholangitis recurrence rate.Its re-operateion rate is low (P0.05).It is better than the other two operation methods.It is the best surgical treatment of intrahepatic lithiasis. 3. Roux-en-Y Choledochojejunostomy plays an important complementary role in the treatment of intrahepatic lithiasis.Its

13、 postoperative complications rate is less， but the stone residua rate， stone recurrence rate， cholangitis recurrence rate is high； 4. High bile duct drainage +T tube is only applicable to critical conditions or simple and mild cases. It can achieve better effects. Keywords： Intrahepatic lithiasis， O

14、peration methods， Clinical effect Written by： Tangjun Supervised by： Zhao hong 目 录 前 言 . 1 对象及方法 . 6 结 果 . 10 讨 论 . 18 结 论 . 27 参考文献 . 28 综述和展望 . 31 中英文对照缩词 . 37 致 谢 . 38 三种术式治疗肝内胆管结石的临床分析 前 言 1 前 言 在我国，肝内胆管结石是影响人民健康的常见病。我国肝内胆管结石的相对发病率虽呈下降趋势 , 但仍是外科常见病，且临床处理较困难。目前的治疗方案宜采用手术方法为主的综合治疗。手术的原则为：尽可能取尽结石，解

15、除胆道狭窄和梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。当下主要采取的手术方式可分为三类： 肝叶（段）切除 +T 管引流术、胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合内和胆总管切开胆道镜探查 +T 管引流术。肝内胆管结石术后胆管炎，胆管结石残余、复发及胆管狭窄再次手术一直是肝内胆管结石治疗中面临的最大难 题。由于每一位肝内胆管结石患者的病理变化相去甚远，单一的某一种方式已经非常不容易取得让人满意的手术效果，所以当前的肝内胆管结石的手术通常采用了两种及两种以上的方法联合使用。在选择手术方案之前，我们必须做到以下几点：（ 1）细致分析肝内胆管结石的数量；（ 2）准确判断结石在肝内分布的

16、情况；（ 3）确认是否合并肝内胆管狭窄；（ 4）了解肝功能损害的程度及患者全身情况；（ 5）明确是否伴有肝脏萎缩。黄志强院士提出的胆道外科的三个基本原则即去除病灶、通畅引流、解除梗阻，至今仍有重要指导意义。只有在这三个基本原则的基础上，根据 不同情况选择相应的手术方式，才能尽可能地减少手术并发症发生率及结石残余、复发率，提高一次治愈率，减少再次手术率。 1肝叶（段）切除 +T管引流术（ Hepatectomy） 肝内胆管结石病理的复杂损害的特征决定了一般手术难以达到治愈的目的。胆道感染、肝实质的相应病理改变是肝内胆管结石疾病发展的基本模式，最后阶段的肝实质损害是不可逆的改变，所以只有对病灶进行

17、根治性的切除，才可以达到治愈肝内胆管结石的最终目的。黄志强院士在 1957 年第一次提出用肝叶切除进行外科手术治疗肝内胆管结石，同时报道了一例肝左外叶切除和一例 肝右叶切除术。肝叶切除可以一次性彻底解决肝内胆管结石、胆管狭窄、胆管梗阻、肝内感染病灶，所以肝叶（段）切除 +T 管引流术用来手术治疗肝内胆管结石已经是一种被广泛认同的手术方式，在左外肝叶的肝内胆管结石，行肝左外叶切除术甚至已经达到常规的手术方式的程度。 大量的临床病例也表明， 一部分病患只有通过对肝脏部位进行彻底切除，术后前 言 三种术式治疗肝内胆管结石的临床分析 2 才能得到较为良好的手术效果。特别是在集中肝内胆管结石在某一肝叶，

18、如果发生合并胆管狭窄的情况下一般行肝叶切除的近期和远期效果都较好。另外肝内胆管结石发展到严重程度，甚至到肝内胆管癌的程度也在相 关病程中受到人们的重视，在现代临床观察和医学基础研究中都表明，肝内胆管结石的发展和胆管上皮增生及相对应的癌变有着很紧密的关联，肝内胆管结石是诱发肝内胆管癌的一个极其危险的诱因。行肝叶（段）切除 +T 管引流术可以将胆管癌的易发病部位完全去除，其对胆管癌的长远效果是彻底的。 肝内胆管结石合并肝胆管狭窄的约占 30%40%。在局限性肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄的临床病例中，通常也采用肝叶切除术 +肝门部成形术，肝门部胆管盆式空肠 Roux-Y 吻合术。但对于肝内多叶多段

19、广泛的肝内胆管结石并发多处狭窄的复杂病例，其手术治 疗仍然非常有难度。 可以说在很多肝内胆管结石病例里，外科治疗的各种方式中肝叶（段）切除 +T管引流术是理想的术式。但是在实际手术中，针对不同患者的不同情况也需要制定具有个性化的治疗方案， 选择合理的方式并且结合其他治疗方案。 2胆总管空肠 Roux-en-Y吻合术 (Choledocho Jejunostomy， CJ) 胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术作为肝内胆管结石的辅助术式是通畅胆汁引流的主要方法。在 1990 年之前，相关专家应用胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术在肝内胆管结石方面起到了很大的手术效果。在应用 胆总管空肠 Ro

20、ux-en-Y 吻合术的过程中，学者们发现由于肝胆管病理改变长期存在，术中难以取尽结石，以及无法克服的逆行感染使术后的效果并不理想，近年来多数学者认为应严格控制手术指征： 1、肝内外胆管结石合并肝外胆管病变包括肿瘤、炎性狭窄、囊性扩张等，切除病变胆管后的胆道重建； 2、胆石症并有 Oddis 括约肌功能障碍不能恢复或炎性狭窄 1。 虽然胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术的手术效果辉煌一时，但是每一种手术方式也都有着自己固有不足和缺点。为了改进和弥补肝部结石的胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合手术中存在的 不足和缺点，很多外科专家和学者在很多作了许多相关方面的工作。例如，袁爘等利用盲襻型

21、Roux-Y 胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术针对复杂性肝内胆管结石进行手术治疗并且取得的疗效较为满意，其所做的盲襻也方便在手术后进行复发结石的手术和清理残留结石 2。田伏洲等学者通过对肝胆管结石患者进行经皮下通道型三种术式治疗肝内胆管结石的临床分析 前 言 3 胆囊肝总管吻合术并且取得了较为满意的效果 3， 4，在手术后通过随访调查发现肝胆管患者在经过皮下通道型胆囊肝胆管成形术以后结石复发率和胆管炎的发生率与皮下盲拌型肝胆管空肠吻合术相比都较低 （结石复发率 5.4%21.7%；胆管炎发生率3.6%17.4%），并认为其长期疗效相对较优 5。而通过动物模型实验结果表明肝管胆囊吻合术近期

22、疗效与肝管空肠吻合术相比也更优 6。 3 高位胆管切开取石 +T管引流术 此类手术较为简单，手术创伤小，对于病程短、结石数目少、无胆管狭窄的病例，胆总管切开取石、 T 管引流术采用较多。尤多用于急诊患者，由于在病情危急时不能对肝内结石进行全面了解，又不允许实施长时间的彻底手术时，一般采用胆囊切除后经胆总管切开取石，放置 T 管引流，必要时可借助术中、术后纤维胆道镜取石，部分患者可以获得痊愈。而 大部分患者在通畅胆汁引流，控制胆道感染，改善肝功能，待全身情况好转后，抓紧时机检查以明确肝内病变的部位和性质，特别是了解肝内胆管狭窄的程度，为确定性手术做准备，然后再次手术去除肝脏病灶，纠正并解除胆管狭

23、窄，达到治愈目的。 1890 年，瑞士的 Ludwig Courvossier 第一次应用胆总管切开取石术 7，其术式为：经开腹后自胆总管的中上段前壁切开，术后 T 管留置。早期并没有胆道镜可以利用，肝胆外科临床术者只能应用各种大小及形状的器械，例如取石钳、胆道探子等试探着在肝内尽力取石。这中条件下很不容易将结石取 净，其结石残余率非常高，据有关的数据其结石残余率在 30%以上。二次以上的肝内胆管结石患者在进行手术治疗的时候采用开腹胆道探查的的手术方式是很常见的，这种方式也通常在胆道扩张手术中应用。我国在上个世纪的 70 年代从国外引进了胆道镜，自此经胆道镜下取石的方法成为我国探查取石的主要手

24、段之一。在进行手术的过程中应根据病例的具体情况采取灵活的方法尽量结石将取尽，同时尽量速度完成手术。 术后通常都留置 T 管，一般情况下在 4-6 周进行 T 管造影，如果未发现残留结石就可以拔除 T 管，如果发现残留结石则需要通过窦道进行第二次胆道镜取 石。在放置T 管的时候需要注意一下 3 点： （ 1） T 管不能过细； （ 2） T 管不能弯曲，长臂与胆总管保持垂直的角度； 前 言 三种术式治疗肝内胆管结石的临床分析 4 （ 3）距离腹壁的距离要近。 术后胆道镜再次取石的时间通常为 4 周，术后胆道镜取石较为安全，其还有住院时间短，费用较低等优点。对胆管内较大结石可以配合液电碎石或者进行

25、激光碎石，降低结石残余率。据广西医科大学周任 8统计 336 例胆管内结石的病人，常规器械取石结石残余率为 33.93%，而术中使用胆道镜后的结石残余率据可降至 13.1%。而且胆道镜可用于胆道残余结石的治疗，张宝善，冯秋实 9报道了 1978 年至 2000 年北京大学第一医院收治的 1946 例患者中应用胆道镜治疗 1024 例胆道残余结石，成功 1019例，失败 5 例。 这三种术式各有特点，也各有利弊。综合来看，手术方式选择的合理和正确是手术效果的重要保障，也是对肝内胆管结石患者进行手术治疗成果的的最关键一环。肝叶切除可以一次性彻底解决肝内胆管结石、胆管狭窄、胆管梗阻、肝内感染病灶，所

26、以肝叶（段）切除 +T 管引流术用来手术治疗肝内胆管结石已经是一种被广泛认同的手术方式，术后的结石残余率、结石复发率、胆管炎复发率都较其余两种手术方式低。胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术作为去除感染病灶后维持通畅的胆汁引流的有效的辅助手术方式。但是对于胆肠吻合口以上的胆管仍然存在梗阻时，那么胆肠内引流术就不能发挥它预想的效果，甚至在某些情况下不合适的胆肠内引流术还会导致胆道感染加重，使得胆管炎反复发作。 高位胆管切开取石 +T 管引流术 的手术创伤小，术式简单，适用于病程短、结石数目少、无胆管狭窄的病例，尤多用于急诊患者。 肝内胆管结石的急诊手术危险性大，难以保证彻底性，是遗留病变及残石

27、的重要原因。因此应积极行术前准备，根据情况行 PTCD 或 ERCP 引流以缓解症状，改善患者的一般情况，创造条 件，争取行一次手术达到治愈目的。对择期手术的首次手术更要慎重对待，术前进行包括 B 超、 CT、 PTC、 ERCP、 MRCP 等方法的影像检查，对胆管结石作出定位诊断，对其数目作出较精确的估计，并全面了解胆管狭窄等病理改变，制订最佳手术方案，以最大可能地减少残石发生。术中胆道镜、 B 超、术中造影和各种物理碎石术的合理应用，对提高肝胆管结石的手术效果有重要作用。经过努力，现今国内已有资料报道结石残余率降至 7%以下。 尽管肝内胆管结石的外科治疗效果已有明显提高，但术后并发症发生

28、、结石残留及残留胆管狭窄的问题仍不能忽视，单纯 依靠手术达到治愈本病的目的，常常难以完成要求，而必须采用内镜多种方法、多种器械的联合应用和药物处理，以弥补手术的三种术式治疗肝内胆管结石的临床分析 前 言 5 不足。 总之，肝内胆管结石以根治性去除病灶为目的。肝叶（段）切除 +T 管引流术是当前治疗肝内胆管结石的理想术式，但肝内胆管结石的病变复杂，个体差异大，各种术式的合理应用至关重要。 虽然在肝内胆管结石的治疗和分型方面都取得了一定的进展，但目前即没有哪一种肝内胆管结石的分类方法被全世界所接受 10。但随着肝胆外科技术的发展和影像学等辅助检查的进一步发展，将有助于肝内胆管结石的分型的进一步完善

29、和治疗上的 发展，使其最终使对于肝内胆管结石取得满意的临床效果。 对象及方法 三种术式治疗肝内胆管结石的临床分析 6 对象及方法 1.1、 临床资料 收集靖江市中医院自 1999年 12月至 2005年 12月经手术治疗并获得随访的肝内胆管结石患者 146 例。其中男性 57 例，女性 89 例，男女比例为 1： 1.56。年龄 15-74岁，平均年龄 46.6 岁。病程 14h-35 年。按肝功能分级， Child A125 例， Child B17 例，Child C4 例；按临床症状分，发热寒战 66 例，黄疸 31 例，右上腹疼痛 27 例，胃肠道症状 14 例，夏科三联症 8 例；按

30、胆管狭窄分布分，左侧狭窄 55 例，右侧 狭窄 16例，双侧狭窄 24 例，肝门部狭窄 51 例；按结石所在部位分，左侧结石 71 例，右侧结石 26 例，双侧结石 49 例，合并肝外道结石 37 例；按胆道手术史分， 1 次手术史17 例， 2 次手术史 10 例， 3 次以上手术史 4 例；按伴随疾病分，伴随肝脓肿 11 例，继发性肝硬化 8 例，肝内胆管癌 1 例。 具体基本情况如下表 1-1。 表 1-1 146 例肝内胆管结石患者基本情况 患者情况 病例数 肝功能分级 Child A 125 Child B 17 Child C 4 临床症状 发热寒战 66 黄疸 31 右上腹疼痛

31、27 胃肠道症状 14 夏科三联症 8 狭窄分布 左 33 右 10 双侧 17 肝门部 29 结石分布 左 71 三种术式治疗肝内胆管结石的临床分析 对象及方法 7 右 26 双侧 49 合并肝外胆道结石 37 胆道手术史 1 次手术史 17 2 次手术史 10 3 次以上手术史 4 伴随疾病 肝脓肿 11 继发性肝硬化 8 肝内胆管癌 1 1.2、 围手术期处理说明 肝内胆管结石患者入院后进行术前常规准备，对患者进行一般情况的检查，包括心肺功能、肝脏储备功能、肝肾功能、凝血状况等。所选择的 146 例肝内胆管 结石患者均为手术患者，三种手术方式对不同 适应症 的统计如下表： 表 1-2 三

32、种手术方式的适应症 术式 适应症 肝叶（段）切除、 T 管引流术 局限性肝叶萎缩 伴多发肝脓肿或严重胆道出血 前诊断胆管癌或术中探查高度怀疑胆管癌 纤维化并伴有该段内胆管严重狭窄等肝实质严重损毁性疾病 胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合 胆总管下端梗阻 (结石或其他性质占位 ) 括约肌功能异常 (病理性或医源性括约肌损伤致肠内容物反流 ) 肝门部及主干管胆管狭窄须解除狭 窄通畅引流患者 肝叶切除、 T 管引流术组中如出现此类 适应症亦一并行胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术 高位胆管切开取石 +T 管引流术 急诊， 病程短、结石数目少、无胆管狭窄的病例， 146 例手术治疗肝内胆管结石病

33、例中行肝叶（段）切除 +T 管引流术 69 例，其中对象及方法 三种术式治疗肝内胆管结石的临床分析 8 包含左外叶切除、 T 管引流术 48 例，左半肝切除、 T 管引流术 5 例，右前叶切除、 T管引流术 8 例，右半肝切除、 T 管引流术 2 例，肝左外叶 +右前叶切除、 T 管引流术 6例。行胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术共 24 例，其中胆总管横断空肠吻合术 12 例，肝胆管狭窄切开 +肝胆管空肠吻合术 10 例，改良襻式胆管空肠吻合术 2 例。行 高位 胆管切开取石 +T 管引流术 53 例。 表 1-3 手术方式分布情况 手术方式 例数 肝叶切除、 T 管引流术 (69 例

34、） 左外叶切除、 T 管引流术 48 左半肝切除、 T 管引流术 5 右前叶切除、 T 管引流术 8 右半肝切除、 T 管引流术 2 肝左外叶 +右前叶切除、 T 管引流术 6 胆总管空肠Roux-en-Y 吻合术 （ 24 例） 胆总管横断空肠 Roux-en-Y 吻合术 12 肝胆管狭窄切开 +肝胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术 10 改良襻式胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术 2 高位胆管切开取石 +T 管 引流术 （ 53 例） 53 69 例肝叶（段）切除 +T 管引流术中单纯肝叶（段）切除、 T 管引流术共 40 例，其中左侧结石 36 例，右侧结石 4 例，双侧结石 0 例

35、；肝叶切除、 T 管引流术 +肝胆吻合共 13 例，其中左侧结石 3 例，右侧结石 3 例，双侧结石 7 例；肝叶切除、 T 管引流术 +胆总管切开取石 +T 管引流共 16 例，其中左侧结石 7 例，右侧结石 4 例，双侧结石 5 例；胆总管空肠吻合术共 13 例，其中左侧结石 4 例，右侧结石 3 例，双侧结石 6 例；肝胆管狭窄切开 +肝胆管空肠吻合术共 7 例，其中左侧结石 3 例，右侧结石2 例，双侧结石 2 例；改良襻式胆总管空肠 吻合术共 2 例，其中左侧结石 1 例，右侧结石 1 例，双侧结石 2 例；胆总管切开胆道镜探查 +T 管引流共 53 例，其中左侧结石17 例，右侧结

36、石 9 例，双侧结石 27 例。 具体手术方式与对应结石部位如下表 三种术式治疗肝内胆管结石的临床分析 对象及方法 9 表 1-4 手术方式对应结石部位 手术方式 结石部位 左 侧 结石 71 右 侧 结石 26 双 侧 结石 49 肝叶切除、 T 管引流术 （ 69例） 单纯肝叶切除、 T 管引流术 36 4 0 肝叶切除、 T 管引流术 +肝胆吻合 3 3 7 肝叶切除、 T 管引流术 +胆总管切开取石 +T 管引流 7 4 5 胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合（ 24 例） 胆总管空肠吻合术 4 3 6 肝胆管狭窄切开 +肝胆管空肠吻合术 3 2 2 改良襻式胆总管空肠吻合术 1 1

37、 2 胆总管切开取石 +T 管引流（ 53 例） 17 9 27 3统计方法 采用 SPSS19.0 软件包，将所有计量内容采用均数 标准差表示，方差齐的数据组进入两组间的 t 检验，不齐组进行秩和检验，对于计数资料进行卡方检验，对于 1=T（理论上的频数）采用矫正卡方值，以 p0.05 表示两组差异显著，有统计学意义，以 p0.01表示两组差异极其显著。 结 果 三种术式治疗肝内胆管结石的临床分析 10 结 果 将三种手术方式的效果分为短 期结果和长期结果，现将结果统计如下。 4.1 短期结果 短期结果包含手术后肝内胆管结石患者围手术期并发症的发生率、术后残留结石率。 4.1.1 围手术期并

38、发症发生率 围手术期中发生的并发症有： 1.感染类 -切口、肺部、膈下及胸腔积液； 2.胆瘘；3.消化道 /胆道出血； 4.预留皮襻感染及疝出； 5.肝功能衰竭； 6.T 管脱出等。 胆瘘涵盖的范围包括：胆汁自腹腔引流管流出胆汁或者从伤口渗出胆汁。 肝功能衰竭涵盖的范围包括：凝血障碍 INR 1.5 和术后血清总胆红素85umol/L，状况持续 2 周以上或临床表现出腹水或肝性 脑病。 69 例肝叶 (段 )切除、 T 管引流术中发生围手术期并发症的 20 例，其中手术感染发生 15 例，其中切口感染 6 例，肺部感染 4 例，膈下感染 5 例；发生胆瘘 2 例，胃出血、胆道出血各 1 例，肝

39、功能衰竭 1 例。 胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术发生感染共 3 例，其中切口感染 2 例，肺部感染 1例；发生胆瘘 1 例，胆道出血 1 例；发生预留皮襻感染 1 例。 高位胆管切开取石 +T 管引流术 发生感染共 8 例，其中切口感染 5 例，肺部感染2 例，积液 1 例；发生胆瘘 1 例， T 管脱出 1 例。 表 4-1 手术方式与围手术期并发症关系 围手术期并发症 肝叶（段） 切除 +T 管引流术 69 胆 总 管 空 肠Roux-en-Y 吻合术 24 胆总管切开取石+T 管引流 53 总数 百分率 左侧53 右侧10 双侧6 感染 切口 4 1 1 2 3 11 7.53

40、% 肺部 3 1 0 1 2 7 4.79% 膈下感染 3 1 1 0 1 6 4.11% 三种术式治疗肝内胆管结石的临床分析 结 果 11 胆瘘 1 0 1 1 1 4 2.73% 消化道 /胆道出血 1 1 0 1 0 3 2.05% 肝功能衰竭 0 0 1 0 0 1 0.68% 预留皮襻感染及疝出 0 0 0 1 0 1 0.68% T 管 脱出 0 0 0 0 1 1 0.68% 总数 12 4 4 6 10 34 围手术期中发生的并发症有：感染类 -切口、肺部、膈下及胸腔积液、胆瘘、消化道 /胆道出血、预留皮襻感染及疝出、肝功能衰竭、 T 管脱出等。共有 34 例并发症，占总数的

41、23.28%（ 34/146）。其中感染类合并症占总手术例数的 16.44%（ 24/146），分别为切口感染占总手术例数的 7.53%（ 11/146）、肺部感染占总手术例数的 4.79%（ 7/146）、膈下及胸腔积液占总手术例数的 4.11%（ 6/146）；胆瘘占总手术例数的 2.73%（ 4/146）；消化道 /胆道出血占总手术例数的 2.05%（ 3/146）；肝功能衰竭占总手术例数的 0.68%（ 1/146）；预留皮襻感染及疝出 0.68%占总手术例数的（ 1/146）； T 管脱出占总手术例数的 0.68%（ 1/146）。 肝叶（段）切除 +T 管引流术并发症发生率为 28

42、.99%（ 20/69）；胆总管空肠Roux-en-Y 吻合术并发症发生率为 25%（ 6/24）；胆总管切开取石 +T 管引流并发症发生率为 18.87%（ 10/53）。经统计学分析，肝叶（段）切除 +T 管引流术并发症与胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术并发症、胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术并发症与胆总管切开取石 +T 管引流并发症都无显著性差异（ P 值均大于 0.05），而肝叶（段）切除 +T 管引流术并发症与胆总管切开取石 +T 管引流并发症有显著性差异（ p 0.05）。 肝叶（段）切除 +T 管引流术不同位置来看，左侧肝叶切除、 T 管引流术并发症发生率为 20.7

43、5%（ 11/55），右侧肝叶切除、 T 管引流术并发症发生率为 40%（ 4/10），双侧肝叶切除、 T 管引流术并发症发生率为 50%（ 3/6）。经统计发现双侧肝叶切除、T 管引流术并发症发生率高于右侧肝叶切除、 T 管引 流术并发症发生率（ P 0.05），显著高于左侧肝叶切除、 T 管引流术并发症发生率（ P 0.01）；而右侧肝叶切除、 T管引流术并发症发生率与双侧肝叶切除、 T 管引流术并发症发生率差异不显著（ P0.05）。 结 果 三种术式治疗肝内胆管结石的临床分析 12 4.1.2 结石残余率 残余结石通过术后一年内的 CT、 MRCP、胆道镜、胆道造影及腹部彩超等检查方法

44、，对肝内胆管结石患者检测体内是否残留肝内胆管结石。在本次调查中发现 29例残余结石患者，占总手术病例的 19.86%（ 29/146）。 具体情况为， 69 例行肝叶（段）切除 +T 管引流术后发生残余结石者 7 例，其中左侧结石 伴狭窄 26 例中发现残余结石的病例 2 例，左侧结石无狭窄 20 例中发现残余结石的病例 1 例；右侧结石伴狭窄 6 例中发现残余结石的病例 1 例，右侧结石无狭窄5 例中未发现发现残余结石的病例；双侧结石伴狭窄 7 例中发现残余结石的病例 2 例，双侧结石无狭窄 5 例中发现发现残余结石的病例 1 例。 24 例行胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术后发生残余结石者 8 例：左侧结石伴狭窄 4例中发现残余结石的病例 1 例，左侧结石无狭窄 4 例中未发现残余结石的病例；右侧结石伴狭窄 2 例中发现残余结石的病例 1 例，右侧结石无狭窄 4 例中发现残余结石的病例 1 例；双侧结 石伴狭窄 6 例中发现残余结石的病例 3 例，双侧结石无狭窄 4 例中发现发现残余结石的病例 2 例。 53 例行 高位胆管切开取石 +T 管引流术 后发生残余结石者 14 例：左侧结石伴狭窄 3 例中发现残余结石的病例 1 例，左侧结石无狭窄 14 例中发现残余结石的病例 4例；右侧结石伴狭窄 2 例中未发现残余结石的病