中医体质辨识量表(33)-简版(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上中医体质辨识量表请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年的体验和感觉，在最符合您的选项内打上“”。如果某一个问题您不能肯定回答，请选择最接近您实际情况的选项，每一个问题只能选一个选项。 个人基本情况姓名： 性别： 男 女 手机号码： 出生年月： 年 月 日 民族： 证件类型： 身份证 军人证 其他 证件号码：现病史：高血压 脑血管病 恶性肿瘤 冠心病 精神疾病 胃和十二指肠溃疡 肥胖症 骨质疏松症 遗传性、先天性疾病 糖尿病 支气管哮喘 高脂血症 肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) 过敏性疾病 痛风 肾炎、肾病 其他_问 题1-没有2-很少3-有时4-经常5-总是(1

2、)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）12345问 题1-没有2-很少3-有时4-经常5-总是(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)BMI指数=体重（kg）/身高2

3、（m）1(BMI24)2（24-25之间）3(25-26之间)4（26-28之间）5(BMI28)(10)您眼睛干涩吗?12345问 题1-没有2-很少3-有时4-经常5-总是(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）1一年2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕

4、吗?12345问 题1-没有2-很少3-有时4-经常5-总是(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）12345问 题1-没有2-很少3-有时4-经常5-总是(21)您皮肤或口唇干吗?

5、12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345问 题1-没有2-很少3-有时4-经常5-总是(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）1腹围105cm或3.15尺(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)12345问 题1-没有2-很少3-有时4-经常5-总是(31)您容易大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）12345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）12345专心-专注-专业