输血治疗同意书、申请单、记录单(共4页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上沂 南 仰 成 医 院输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号签署日期疾病介绍和治疗建议：根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。1.患者基本情况：诊断： 血型： 输血史：有 无 妊娠史：无 孕 产 输血前有关检查结果：ALT U/L 抗-HCV HIV HvsAgHbsAb HbeAg HbeAb HbcAb 梅毒2.输血指征: 拟输血成分/血液制品名称: 3.拟实施的输血方案：输异体血 输自体血 输异体+自体血 其他 治疗潜在风险和对

2、策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此，输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患

3、者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。1. 感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等、及其他潜在血源感染。2. 输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。3. 其他输血不良反应及潜在血源感染等。一旦发生上述风险和意外，医师会采取应对措施。医师陈述：我已告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。医师签名 患者（患方）行情选择：有关输血/

4、血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医务人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。患者签名 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 与患者关系 沂 南 仰 成 医 院临 床 输 血 申 请 单预定输血日期： 年 月 日 受血者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科别： 病区： 床号： 临床诊断 输血目的： 既往输血史（有/无）： ，孕 产 受血者属地（

5、本市/外埠）： 预定输血成分： 预定输血量： 受血者：血型： 血红蛋白： HCT： 血 小 板： ALT： U/L HbsAg： Anti-HCV： Anti-HIV1/2： 梅毒抗体： 申请医师签字： 主治医师审核签字： 申请日期： 上/下午 时 备注 ：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。 受血者姓名： 受血者姓名： 病案号： 病案号： 病区： 床号： 血型： 血型：沂 南 仰 成 医 院输 血 记 录患者姓名： 性别： 年龄： 血型： 科别： 病区： 床号： 住院号： 诊断： 血液种类：全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆、冷沉淀、其他（ ）数量 献血者姓名、编号及血型 输血反应： 1.无反应2.有反应：寒颤、发热 、脉搏 次/分、血压 / Kpa(mmHg)、面色苍白、潮红、出汗、头晕、恶心、呕吐、昏迷、紫绀、皮疹、荨麻疹、瘙痒、渗血、胸闷、心悸、气急、哮喘、腰背酸痛、四肢麻木、尿少、尿闭、血红蛋白尿、黄疸。其他 输血开始至发生反应时间及输入量 输血反应处理 记录人：年 月 日 专心-专注-专业