儿童四种先心病临床路径(共8页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上儿童房间隔缺损临床路径房间隔缺损临床路径表单适用对象：第一诊断为房间隔缺损继发孔型（ICD-10: Q21.102）行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：15天时间住院第1-2天住院第2-3天住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作 病史询问，体格检查 完成入院病历书写 安排相关检查 上级医师查房 汇总检查结果 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情及

2、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 气管插管，建立深静脉通路 手术 术后转入监护病房 术者完成手术记录 完成术后病程记录 向患者家属交代手术情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 先心病护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规 血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 胸片、心电图、超声心动图长期医嘱： 强心、利尿、补钾治疗临时医嘱： 拟于明日在全麻体外循环下行房间隔缺损修补术 备皮 备血 血型 术前晚灌肠 术前禁食水 术前镇静药（酌情） 其他特殊医嘱长期医嘱： 心脏体外循环直视术后护理 禁食 持续血压、心电及血氧饱和度监测 呼吸

3、机辅助呼吸 预防用抗菌药物临时医嘱： 床旁胸片 其他特殊医嘱主要护理工作 入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估（营养状况、性格变化等） 术前准备（备皮等） 术前宣教（提醒患者按时禁水等） 观察患者病情变化 定期记录重要监测指标病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-5日（术后第1天）住院第5-10日（术后第2-6天）住院第1115日（术后第711天）主要诊疗工作 医师查房 观察切口有无血肿，渗血 拔除胸管（根据引流量） 拔除尿管 医师查房 安排相关复查并分析检查结果 观察切口情况 检查切口愈合情况并拆线 确定患者可以出

4、院 向患者交代出院注意事项复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 一级护理 半流饮食 氧气吸入 心电、无创血压及血氧饱和度监测 预防用抗菌药物 强心、利尿、补钾治疗临时医嘱： 心电图 大换药 复查血常规及相关指标 其他特殊医嘱长期医嘱： 二级护理（酌情） 饮食 停监测（酌情） 停抗菌药物（酌情）临时医嘱： 拔除深静脉置管并行留置针穿刺（酌情） 复查胸片、心电图、超声心动图以及血常规，血生化全套 大换药临时医嘱： 通知出院 出院带药 拆线换药主要护理工作 观察患者情况 记录生命体征 记录24小时出入量 术后康复指导 病人一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，利于恢复

5、术后康复指导 帮助办理出院手续 康复宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名室间隔缺损临床路径表单适用对象：第一诊断为室间隔缺损（ICD10: Q21.0）行室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/35.72）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：11-15天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作 病史询问，体格检查 完成入院病历书写 安排相关检查 上级医师查房 汇总检查结果 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术

6、方案 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 气管插管，建立深静脉通路 手术 术后转入重症监护病房 术者完成手术记录 完成术后病程记录 向患者家属交代手术情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 先心病护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规 血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 胸片、心电图、超声心动图 肺功能（必要时） 冠状动脉造影（必要时）长期医嘱： 强心、利尿、补钾治疗临时医嘱： 拟于明日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术 备皮 备血 术前晚灌肠 术前禁食水 术

7、前镇静药（酌情） 其他特殊医嘱长期医嘱： 心脏体外循环直视术后护理 禁食 持续血压、心电及血氧饱和度监测 呼吸机辅助呼吸 预防用抗菌药物临时医嘱： 床旁心电图、胸片 其他特殊医嘱主要护理工作 入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估（营养状况、性格变化等） 术前准备（备皮等） 术前宣教（提醒患者按时禁水等） 随时观察患者病情变化 记录生命体征 记录24小时出入量 定期记录重要监测指标病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第4-5日（术后第1天）住院第5-10日（术后第2-6天）住院第11-15日（术后第7-11天）主要诊疗工作

8、 医师查房 清醒后拔除气管插管 转回普通病房 观察切口有无血肿，渗血 拔除胸管（根据引流量） 拔除尿管 医师查房 安排相关复查并分析检查结果 观察切口情况 检查切口愈合情况并拆线 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 一级护理 半流饮食 氧气吸入 心电、无创血压及血氧饱和度监测 预防用抗菌药物 强心、利尿、补钾治疗临时医嘱： 心电图 大换药 复查血常规及相关指标 其他特殊医嘱长期医嘱： 二级护理（酌情） 饮食 停监测（酌情） 停抗菌药物（酌情）临时医嘱： 拔除深静脉置管并行留置针穿刺（酌情） 复查胸部X线平片、心电图、超声心

9、动图以及血常规，血生化 大换药临时医嘱： 通知出院 出院带药 拆线换药主要护理工作 观察患者情况 记录生命体征 记录24小时出入量 术后康复指导 病人一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，利于恢复 术后康复指导 帮助病人办理出院手续 康复宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名动脉导管未闭临床路径表单适用对象：第一诊断为儿童先天性动脉导管未闭（ICD-10:Q25.001）行非体外循环下结扎或切断缝合术（ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括:39.6）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：

10、 出院日期： 标准住院日10-14天时间住院第1天住院第2-4天住院第5-7天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 病情告知 如患儿病情重，应当及时通知上级医生 完成入院病历 上级医师查房 完善术前准备 询问送检项目报告，有异常者应当及时向上级医师汇报，并予以相应处置 注意预防并发症 与家长沟通，讲解手术风险及可能并发症 对症治疗 签署手术知情同意书、输血同意书 注意预防并发症 手术治疗 术后监护 完成手术记录、病程记录 向患者及家属交代病情及术中基本情况重点医嘱长期医嘱 心外科护理常规 三级护理 饮食 健康宣教临时医嘱 血常规、尿常规 肝肾功能、血型+配血、凝血功能、感染性疾病筛查 心

11、电图、胸部X线平片、超声心电图 测血压、SpO2长期医嘱 心外科护理常规临时医嘱 拟明日行非体外循环下动脉导管结扎或切断缝合术 禁食 开塞露 备血 置胃管 抗菌药物长期医嘱 术后医嘱 特级护理 心电、血压监测 胸部引流 呼吸机 湿化、呼吸道护理临时医嘱 吸氧 补液 对症治疗 必要时复查血气分析 复查胸片、心电图 复查血常规 抗菌药物主要护理工作 入院宣教 入院护理评估 护理评估 生活护理观察患者情况记录生命体征记录24小时出入量术后康复指导病情变异记录 无 有，原因1.2. 无 有，原因1.2. 无 有，原因1.2.护士签名医师签名时间住院第6-8天（术后第1天）住院第7-13天（术后2-6天

12、）住院第10-14 天（出院日）主要诊疗工作 医师查房 清醒后拔除气管插管 转回普通病房 观察切口有无血肿，渗血 拔除胸管（根据引流量） 拔除尿管 医师查房 安排相关复查并分析检查结果 观察切口情况 检查切口愈合情况并拆线 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 一级护理 半流饮食 氧气吸入 心电、无创血压及经皮血氧饱和度监测 预防用抗菌药物 强心、利尿、补钾治疗临时医嘱： 心电图 大换药 复查血常规及相关指标 其他特殊医嘱长期医嘱： 饮食 改二级护理（视病情恢复定） 停监测（视病情恢复定） 停抗菌药物（视病情恢复定）临时医

13、嘱： 拔除深静脉置管并行留置针穿刺（视病情恢复定） 复查胸片、心电图、超声心动图以及血常规、肝肾功能、电解质 大换药临时医嘱： 通知出院 出院带药 拆线换药主要护理工作 观察患者情况 记录生命体征 记录24小时出入量 术后康复指导 病人一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，利于恢复 术后康复指导 帮助病人办理出院手续 康复宣教病情变异记录 无 有，原因1.2. 无 有，原因1.2. 无 有，原因1.2.护士签名医师签名肺动脉瓣狭窄临床路径表单适用对象：第一诊断为肺动脉狭窄（ICD-10:Q22.101）行直视肺动脉瓣膜切开术或/和右室流出道疏通术（ICD-9-CM3:35.13,35.25,3

14、5.26,35.34,35.35,35.96）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天时间住院第1天住院第2-4天住院第3-5天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 病情告知 如患儿病情重，应当及时通知上级医生 完成入院病历 上级医师查房 完善术前准备 询问送检项目报告，并予以相应处置 注意预防并发症 与家长沟通，讲解手术风险及可能并发症 对症治疗 签署手术知情同意书、输血同意书 注意预防并发症 手术治疗 术后监护 完成手术记录、病程记录 向患者及家属交代病情及术中基本情况重点医嘱长期医嘱 心外科护理常规 饮

15、食 三级护理 健康宣教临时医嘱 血常规、尿常规 肝肾功能、血型+配血、凝血功能、感染性疾病筛查 心电图、胸部X线平片、超声心动图 测血压、SpO2长期医嘱 心外科常规护理临时医嘱 拟明日行直视下肺动脉瓣膜切开术或/和右室流出道疏通术 禁食 开塞露 备血 置胃管 抗菌药物长期医嘱 CICU监护常规 特级护理 心电、血压、中心静脉压监测 呼吸机 呼吸道护理、湿化 必要时雾化 强心、利尿治疗 抗菌药物 肝功能异常者保肝治疗 必要时胸腔引流 肺顺应性测定q4h（酌情）临时医嘱 对症治疗 胸片、床边超声 必要时复查血气 必要时行气道检查主要护理工作 入院宣教 入院护理评估 护理评估 生活护理观察患者情况

16、记录生命体征记录24小时出入量术后康复指导病情变异记录 无 有，原因1.2. 无 有，原因1.2. 无 有，原因1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天（术后第1天）住院第5-13天（术后2-8天）住院第10-14 天（出院日）主要诊疗工作 医师查房 清醒后拔除气管插管 转回普通病房 观察切口有无血肿，渗血 拔除尿管 医师查房 安排相关复查并分析检查结果 观察切口情况 检查切口愈合情况并拆线（根据切口愈合情况） 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 一级护理 半流饮食 氧气吸入 心电、无创血压及经皮血氧饱和度监测 预防用

17、抗菌药物临时医嘱： 心电图 大换药 复查血常规及相关指标 其他特殊医嘱长期医嘱： 饮食 改二级护理（视病情恢复定） 停监测（视病情恢复定） 停抗菌药物（视病情恢复定）临时医嘱： 拔除深静脉置管并行留置针穿刺（视病情恢复定） 复查胸片、心电图、超声心动图以及血常规，肝肾功能 大换药临时医嘱： 通知出院 出院带药 拆线换药主要护理工作 观察患者情况 记录生命体征 记录24小时出入量 术后康复指导 病人一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进恢复 术后康复指导 帮助患者办理出院手续 康复宣教病情变异记录 无 有，原因1.2. 无 有，原因1.2. 无 有，原因1.2.护士签名医师签名专心-专注-专业