学生心理健康状况登记表(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上学生心理健康状况登记表班 级班主任班 长本班学生心理动向 最近发生问题特别关注对象序号姓名性别主要情况及表现备注：1 各班班主任于3月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况，并上交学导处心理健康教育与咨询中心。2 若同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系。3 填表人一定要遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。学生心理健康状况登记表填写指引一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。二、“本班学生心理动向”1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动

2、和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；3.简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；4.其他。三、“最近发生问题”1.填写本班发生的一些需要关注的问题，如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。2.本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名。四、“特别关注对象”1.因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生。2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。3.患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生。5.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生。6.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。7.适应不良，如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。8.既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。9.患有各种程度心理障碍或心理疾病，仍在校坚持学习的学生。10.因其他各种问题，如家庭不和睦、价值观冲突、对社会不良现象存在困惑，出现心理、行为异常的学生。专心-专注-专业