肇事肇祸危险性评估表(共3页).doc

《肇事肇祸危险性评估表(共3页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肇事肇祸危险性评估表(共3页).doc（3页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、精选优质文档-倾情为你奉上肇事肇祸危险性评估表病例计算机网络编号 一、一般情况姓名性别文化程度职业年龄监护人及电话住址送诊者及电话诊断病程病人电话二、攻击行为相关情况1. 既往、个人史是否攻击、冲动行为史有犯罪史严重自伤、自杀行为史药物、酒精滥用史具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征具有反社会型、冲动型人格特征早年不良家庭环境，遭受父母虐待2. 目前情况有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状有攻击性、威胁性语言或行为有明显的社会心理刺激有药物、酒精滥用缺乏较好的社会支持系统其他 （请指明） 三、肇事肇祸危险度（在相应的数字下画勾）口头威胁，喊叫，但没

2、有打砸行为。1级打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止2级明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止3级持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。4级持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。5级四、总体危险度 （由评估医生判定，并在相应的数字下画勾）0（无危险）1234567（极其危险）评估者签名评估时间年月日时社区精神分裂症患者攻击行为预测表（仅作参考使用）说明： 如果攻击指数总分大于非攻击指数总分，即预测患者将会发生攻击行为，攻击指数总分小于或等于非攻击指数总分，即预测患者将不会发生攻击行为。条 目结 果攻击指数非攻击指数1年 龄399840362性 别男96女183既往攻击行为史有92无494早年父和（或）母患精神病有2-1无9105早年父和（或）母酒精滥用有61无896酒精滥用史有4-1无9107近三月重大生活事件有3-2无9108自杀行为史有30无9109悲观抑郁有4-4无91010被害妄想有87无5611冲动行为有5-10无81012易激惹有81无6913诊断分型偏执型64非偏执型7914从家庭中得到的支持少或无2-4中等99多-7215紧急情况下感情支持来源少或无83中等57多-2416生活满意度不满意52过得去89满意01分列总分专心-专注-专业