神经系统体格检查(共14页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上神经系统体格检查神经系统检查包括12对颅神经检查,意识障碍检查,感觉功能检查,运动功能检查,神经反射检查及植物神经功能检查等. 脑神经检查 在临床工作中,脑神经检查对神经系统疾病定位诊断具有重要意义.检查时.应确定是否有异常,异常的范围及其关联情况.嗅神经:属于中枢神经,是特殊的感觉神经.1.检查方法:首先询问患者有无嗅幻觉等主观嗅觉障碍及鼻粘膜病变,然后让患者闭目,先后堵塞一侧鼻孔,用带有花香或其他香味(非挥发性、非刺激性气味)的物质如香皂、牙膏和香烟等置于受检者的鼻孔.让说出所闻气味即可.醋酸,乙醇和甲醛溶液等刺激性物质因刺激三叉神经末梢,不宜被用于嗅觉检查.鼻腔

2、有炎症或阻塞时不宜做此检查.2.异常表现和定位(1)嗅觉丧失或减退:头面部外伤累及嗅神经常致双侧嗅觉丧失;嗅沟病变如脑膜瘤等压迫嗅球、嗅束多引起一侧嗅觉丧失;嗅觉减退见于帕金森病和阿尔茨海默病等.(2)嗅觉过敏:多见于癔症.(3)幻嗅:嗅中枢的刺激性病变可引起幻嗅发作如颞叶癫痫.尚见于精神分裂症,乙醇戒断和阿尔茨海默病等.视神经:属于中枢神经,主要检查视力,视野和眼底.l.视力:代表视网膜黄斑中心凹处的视敏度.分为远视力和近视力.(1)远视力:通常采用国际标准视力表,被检者距视力表5m.使1.0行与被检者眼在同一高度,两眼分别检查,把能分辨的最小视标记录下来.戴眼镜者必须测裸眼视力和矫正视力.

3、(2)近视力:采用标准视力表.被检者眼距视标30cm,在充足的照明下.分别查左眼和右眼,自上而下逐行认读视标,直至不能分辨那行为止,前一行标明的视力即代表患者的实际视力. 正常远视力标准为1.0,如在视力表前1m处仍不能识别最大视标,可从lm开始逐渐移近,辨认指数或眼前手动,记录距离表示视力.如不能辨认眼前手动,可在暗室中用电筒照射眼,记录看到光亮为光感.光感消失为失明.2.视野:是双眼向前方固视不动时所能看到的空间范围,分为周边视野和中心视野.(1)周边视野检查:手动法(对向法)粗略测试:患者与检查者相距约1m对面而坐.测试左眼时,受试者遮其右眼,左眼注视检查者右眼,检查者遮其左眼,用示指或

4、视标在两人中间等距离处分别从聂上、聂下、鼻上和鼻下等方位自周围向中央移动,嘱患者看到后告知,可与检查者的正常视野比较.用周边视野计测定:可精确测定,常用直径3mm的白色视标,半径为330mm的视野计,其范围是鼻侧约60,颞侧约90,上方约55,下方约70.外下方视野最大.(2)中心视野检查:目标可以是检查者的脸,患者遮住一只眼睛,然后询问是否可以看到整个检查者的脸.如果只能看到一只眼睛或没看到嘴.则可能存在中心视野缺损.必要时可用精确的视野计检查.在中心视野里有一椭圆形的生理盲点,其中心在固视点外侧.3.眼底:检查时患者背光而坐,眼球正视前方.检查右眼时,医生站在患者右侧.右手持眼底镜用右眼观

5、察眼底;左眼相反.从离开患者50cm处开始寻找并逐渐窥人瞳孔.观察时限底镜要紧贴患者面部,一般不需散瞳.正常眼底可见视乳头呈(椭)圆形.边缘清楚.色淡红,视乳头中央区域的生理凹陷清晰,动静脉伴行.动脉色红.静脉色暗,动静脉比例为2:3.检查后应记录视乳头的形状大小、色泽、边缘以及视网膜和血管情况.4.异常表现和定位(1)视力障碍和视野缺损:单侧视交叉前和双侧视交叉后病变均可引起视力减退.如双侧视皮质病变可导致皮质盲.视觉传人通路上的病变可引起视野缺损,如一侧枕叶病变出现对侧偏盲和黄斑回避.视交叉中部病变(如垂体僧,颅咽管瘤)使来自双眼鼻侧的视网膜纤维受损,引起双颞侧偏盲;视束或外侧膝状体病变引

6、起对侧同向性偏盲;视辐射下部受损(聂叶后部病变)引起对侧同向性上象限盲.视辐射上部受损(顶叶肿瘤或血管病变)引起对侧同向性下象限盲.(2)视乳头异常视乳头水肿:是最常见的视乳头异常,表现为视乳头异常粉红或鲜红,边缘模糊,血管被肿胀的视乳头拱起.静脉扩张,可见出血和渗出,是颅内压增高的客观体征.视神经萎缩:根据病因分为原发性视神经萎缩和继发性视神经萎缩,前者表现为视乳头普遍苍白而边界清楚,见于中毒、眶后肿瘤直接压迫、球后视神经炎、多发性硬化、部分异常变性病等.继发性视神经萎缩表现为视乳头普遍苍白而边界不清楚.常见于视乳头水肿和视乳头炎的晚期等.动眼、滑车和展神经:三对脑神经共同支配眼球运动.可同

7、时检查.1.外观:观察睑裂是否对称,有无眼睑下垂.观察眼球有否前突或内陷,斜视和同向偏斜,眼震等自发运动.2.眼球运动:让患者头部不动,两眼注视检查者的手指.并随之向各方向转动(左,左上,坐下,右.右上,右下及检查辐辏动作).观察有否眼球运动受限及受限方向和程度;有无复视和眼球震颤.3.瞳孔及其反射:观察瞳孔大小、形状、位置及是否对称.正常瞳孔呈规则圆形,双侧等大,位置居中,直径3-4mm.5mm为瞳孔,但儿童的瞳孔稍大,老年人稍小.需在亮处和暗处分别观察瞳孔大小及以下内容:(1)对光反射:是光线刺激引起的瞳孔收缩,感光后瞳孔称直接对光反射.对侧未感光的瞳孔也收缩称间接对光反射.检查时嘱患者注

8、视远处,用电筒光从侧方分别照射瞳孔,观察收缩反应是否灵敏和对称.如受检侧视神经损害,则直接和间接光反射均迟钝或消失;如受检侧动眼神经损害,则直接光反射消失,间接光反射存在.(2)调节反射:两眼注视远方,再突然注视面前20cm处正上方的近物(辐辏动作).出现两眼会聚、瞳孔缩小.4异常表现和定位(1)眼睑下垂:Horner综合征、动眼神经麻痹、外伤等可引起单侧眼睑下垂.Miller-Flsher综合征可引起双侧眼睑下垂.单侧或双侧眼睑下垂也可见于某些肌病和神经肌肉接头疾病.需注意鉴别.(2)眼外肌麻痹:中枢性眼肌麻痹:如核上性水平凝视麻痹见于脑外伤、丘脑出血及累及脑桥的血管病、变性病和副肿瘤性脑病

9、；垂直凝视麻痹见于影响到中脑被盖区的广泛病变.核间性眼肌麻痹和一个半综合征多见于脑卒中和多发性硬化.周围性眼肌麻痹:可见于动眼、滑车和展神经核性和神经本身的损害(如下图)。如各种脑干综合征、海绵窦病变、脑动脉瘤和天幕裂孔疝等.(3)眼球震颤:表现为钟摆样,急跳性,凝视诱发性,垂直样,跷跷板样和旋转性眼震等,见于多种病因,如前庭(中枢性或周围性)和小脑性病变等.检查时应记录出现眼震时的凝视位置,方向,幅度,有否有头位改变等诱发因素和眩晕等伴随症状.(4)瞳孔:单纯瞳孔不等大可见于20的正常人群.通常这种差异骨导,称为Rinne试验阳性.传导性耳聋时，骨导气导.称Rinne试验阴性；感音性耳聋时,

10、虽气导骨导.但两者时间均缩短.(2)weber试验:将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导.正常时两耳感受到的声音相同,传导性耳聋时患侧较响,称weber试验阳性;感音性耳聋时健侧较响，称weber试验阴性.2.前庭神经：检查时可观察患者的自发性症状如眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍等.也可进行冷热水试验和转椅试验,分别通过变温和加速刺激引起两侧前庭神经核接受冲动不平衡而诱发眼震.冷热水试验时患者仰卧,头部抬起30，灌注热水时眼震快相向同侧.冷水时快相向对侧.正常时眼震持续1.5-2秒.前庭神经受损时该反应减弱或消失.转椅试验让患者闭目坐在旋转椅上.头部前屈80,向一侧快速旋转后突然停止,让

11、患者睁眼注视远处,正常应出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30秒,如12 bpm),迷走神经麻痹者反射减退或捎失.(3)颈动脉窦反射:检查者用示指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处引起心率减慢,反射由舌咽神经传人,由迷走神经传出.颈动脉窦过敏患者按压时可引起心率过缓、血压下降和晕厥.须谨慎行之.5.异常表现和定位(1)真性球麻痹:一侧或双侧舌咽、迷走神经下运动神经元损害引起唇、腭、舌和声带麻痹或肌肉本身的无力被称真性球麻痹.一倒舌咽、迷走神经麻痹时吞咽困难不明显.(2)假性球麻痹:双侧皮质脑干束受损产生假性球麻痹,咽反射存在甚至亢进,而肌肉萎缩不明显,常伴有下颌反射活跃和强哭强笑等.(3)迷走神经

12、受刺激时可出现咽肌、舌肌和胃痉挛.副神经:为运动神经,司向对侧转颈及同侧耸肩.检查时让患者对抗阻力向两侧转颈和耸肩(如下图),检查胸锁乳突肌和斜方肌上部功能,比较双侧的肌力和坚实度.副神经损害时向对侧转颈和同侧耸肩无力或不能.同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩、垂肩和斜颈.舌下神经:为运动神经.常与舌咽、迷走神经一起引起真性球麻痹.观察舌在口腔内位置及形态,然后观察有否伸舌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动.嘱患者做舌的侧方运动,以舌尖隔着面颊顶住检查者手指,比较两侧舌肌肌力.异常表现及定位:核下性病变伸舌偏向病侧.伴同侧舌肌萎缩.双侧舌下神经麻痹时舌不能伸出口外.出现吞咽困难和构音障碍;核性损害除上述核下性病

13、变的表现外,还可见舌肌束颤;一侧核上性损害伸舌偏向病灶对侧,无舌肌萎缩或束颤. 运动系统检查 运动系统检查包括观察肌容积、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动,姿势和步态等.可检测患者主动运动或对抗阻力的能力.并观察肌肉的运动幅度和运动持续时间.肌容积观察和比较双侧对称部位肌肉体积,有无肌萎缩、假性肥大，若有观察其分布范围.除用肉眼观察外.还可以比较两侧肢体相同部位的周径,相差大于1cm者为异常.观察有无束颤,还可以用叩诊锤叩击肌腹诱发束颤.下运动神经元损害和肌肉疾病可见肌萎缩;进行性肌营养不良可见肌肉假肥大.表现为外观肥大、触之坚硬.但肌力弱.常见于腓肠肌和三角肌.肌张力 是肌肉松弛状态的紧张

14、度和被动运动时遇到的阻力.检查时嘱患者肌肉放松,触摸感受肌肉硬度.并被动屈伸肢体感知阻力.1.肌张力减低：表现为肌肉弛缓柔软.被动运动阻力减低,关节活动范围扩大.见于下运动神经元病变(如多发性神经病、脊髓前角灰质炎)、小脑病变,某些肌源性病变及脑和脊髓急性病变的休克期等.2.肌张力增高：表现为肌肉较硬.被动运动阻力增加,关节活动范围缩小.见于锥体系和锥体外系病变.前者表现为痉挛性肌张力增高,上肢屈肌和下肢伸肌张力增高明显.被动运动开始时阻力大,终了时变小.称折刀样肌张力增高;后者表现为强直性肌张力增高.伸肌与屈肌张力均增高,向各方向被动运动时阻力均匀.也称为铅管样(不伴震颤)或齿轮样肌张力增高

15、(伴震颤),如下图.肌力是指肌肉的收缩力,一般以关节为中心检查肌群的伸、屈、外展、内收、旋前和旋后等功能.适用于上运动神经元病变及周围神经损害引起的瘫痪.但对单神经损害(如尺神经、正中神经、桡神经、腓总神经)和局限性脊髓前角病变(如脊髓前角灰质炎),需要对相应的单块肌肉分别进行检查.1.六级(0-5级)肌力记录法：检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动.检查者施于阻力,或嘱患者用力维持某一姿势时,检查者用力改变其姿势,以判断肌力(如下表).肌力的六级记录0级完全瘫痪,肌肉无收缩1级肌肉可收缩,但不能产生动作2级肢体能在床面上移动,但不能抵抗自身重力,即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗

16、阻力4级肢体能抵抗阻力,但不完全.5级正常肌力2.肌群肌力测定:可分别选择下列运动:肩:外展、内收;肘:屈、伸;腕:屈、伸;指:屈、伸;髋:屈、伸、外展、内收;膝:屈、伸；踝:背屈、跖屈;趾:背屈、跖屈;颈:前屈、后伸;躯干:仰卧位抬头和肩,检查者给予阻力.观察腹肌收缩力:俯卧位抬头和肩.检查脊旁肌收缩力.3.轻瘫检查法:不能确定的轻瘫可用以下方法检查:上肢平伸试验:双上肢平举,掌心向上,轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前(掌心向内),如下图.Barre分指试验:相对分开双手五指并伸直,轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲.小指征:双上肢平举,手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展.Jackson征:仰卧位双腿伸直,轻瘫侧下

17、肢常呈外旋位.下肢轻瘫试验:俯卧位,双膝关节均屈曲成直角,轻瘫侧小腿逐渐下落.如下图.不自主运动 观察患者有否不能随意控制的舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、肌痉挛、震颤(静止性、动作性和姿势性)和肌张力障碍等.以及出现的部位、范围、程度和规律.与情绪,动作、寒冷、饮酒等的关系,并注意询问既往史和家族史.共济运动 首先观察患者日常活动,如吃饭、穿衣、系纽扣、取物、书写、讲话、站立及步态等是否协调.有无动作性震颤和语言顿挫等.然后再检查以下试验:1.指鼻试验:嘱患者用示指尖触及前方距其0 5m检查者的示指,再触自己的鼻尖.用不同方向,速度,睁跟与闭眼反复进行,两侧比较.小脑半球病变可见指鼻不准,接

18、近目标时动作迟缓或出现动作(意向)性震颤,常超过目标(过指),称辨距不良.感觉性共济失调睁眼指鼻时无困难.闭跟时发生障碍,如下图.2.反击征：即Holme反跳试验。嘱患者收肩屈肘,前臂旋后、握拳.肘关节放于桌上或悬空靠近身体,检查者用力拉其腕部.受试者屈肘抵抗,检查者突然松手.正常情况下屈肘动作立即停止,不会击中自己.小脑疾病患者失去迅速调整能力,屈肘力量使前臂或掌部碰击自己的肩膀或面部。如下图：3.跟-膝-胫试验 取仰卧位.上举一侧下肢,用足跟触及对侧膝盖.再沿胫骨前缘下移,如左下图.小脑损害抬腿触膝时出现辨距不良和意向性震颤,下移时摇晃不稳;感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖.4.轮替试验

19、:嘱患者用前臂快速旋前和旋后,或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌.或用足趾反复快速叩击地面等.小脑性共济失调患者动作笨拙,节律慢而不协调,称轮替运动障碍.如右下图:操作步骤:1)上举一侧下肢;2)用足跟触及对侧下肢;3)沿胫骨前缘下移.5.起坐试验:取仰卧位,双手交叉置于胸前,不用支撑设法坐起.正常人躯干屈曲井双腿下压,小脑病变患者髋部和躯干屈曲,双下肢向上抬离床面,起坐困难,称联合屈曲征.6.闭且难立征试验:患者双足并拢站立,双手向前平伸、闭日.闭眼时出现摇摆甚至跌倒,称Romberg征阳性,提示关节位置觉丧失的探感觉障碍.后索病变时出现感觉性共济失调,睁眼站立稳,闭跟时不稳;小脑或前庭

20、病变时睁眼闭服均不稳,闭眼更明显.小脑蚓部病变向前后倾倒,小脑半球和前庭病变向病侧慷倒.姿势与步态 检查者须从前面、后面和侧面分别观察患者的姿势、步态、起步情况、步幅和速度等.要求患者快速从坐位站起.以较慢然后较快的速度正常行走,然后转身.要求患者足跟或足尖行走,以及双足一前一后地走直线.走直线时可令患者首先睁眼然后闭眼.观察能否保持平衡.站立时的阔基底和行走时的双足距离宽提示平衡障碍,可见于小脑和感觉性共济失调、弥漫性脑血管病变和额叶病变等. 常见异常步态包括痉挛性偏瘫步态、痉挛性截瘫步态、慌张步态、摇摆步态、跨阈步态、感觉性共济失调步态、小脑步态等,详见第三章步态异常. 感觉系统检查 感觉

21、系统检查主观性强,宜在环境安静、患者情绪稳定的情况下进行.检查者应耐心细致,尽量使患者充分配合.检查时自感觉缺失部位查向正常部位.自肢体远端查向近端,注意左右、远近端对比.必要时重复检查.切忌暗示性提问,以获取准确的资料.浅感觉1.痛觉:检查时用大头针的尖端和钝端交替轻刺皮肤.询问是否疼痛.2.触觉:检查时可让患者闭目,用棉花捻成细条轻触皮肤,询问触碰部位.或者让患者随着检查者的触碰数说出“1、2、3”.3.温度觉:用装冷水(0-10)和热水(40-50)的玻璃试管.分别接触皮肤,辨别冷、热感.如痛、触觉无改变,一般可不必再查温度觉.如有感觉障碍,应记录部位、范围和是否双侧对称等.深感觉1.运

22、动觉:患者闭目,检查者用拇指和示指轻轻夹住患者手指或足趾末节两侧.上下移动5左右,让患者辨别“向上”、“向下”移动,如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大关节.2.位置觉:患者闭目,检查者将其肢体摆成某一姿势,请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿.3.振动觉:将振动的音叉柄置于骨隆起处,如手指、桡尺骨茎突、鹰嘴、锁骨、足趾.内外踝、胫骨、膝、髂前上棘和肋骨等处,询问有无振动感和持续时间,并两侧对比.复合(皮质)感觉l.定位觉：患者闭目,用手指或棉签轻触患者皮肤后,让其指出接触的部位.2.两点辨别觉：患者闭目,用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤,如患者感觉为两点时再缩小间距,直至感觉为一点为止,两点须同

23、时刺激,用力相等.正常值指尖为2-4mm,手背2-3cm,躯干6-7cm.3.图形觉：患者闭目,用钝针在皮肤上画出简单图形,如三角形、圆形或1、2、3等数字,让患者辨出,应双侧对照.4.实体觉：患者闭目,令其用单手触摸常用物品如钥匙、纽扣、钢笔、硬币等,说出物品形状和名称,注意两手对比. 反射检查反射检查包括深反射、浅反射、阵挛和病理反射等.反射的检查比较客观,较少受到意识活动的影响,但检查时患者应保持安静和松弛状态.检查时应注意反射的改变程度和两侧是否对称,后者尤为重要.根据反射的改变可分为亢进、活跃(或增强)、正常、减弱和消失.深反射：为肌腱和关节反射.1.肱二头肌反射:由C5-6支配,经

24、肌皮神经传导.患者坐位或卧位,肘部屈曲成直角.检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌肌瞳上.用右手持叩诊锤叩击左手指.反射为肱二头肌收缩,引起屈肘,如下图:2.肱三头肌反射:由C6-7支配,经桡神经传导.患者坐位或卧位,患者上臂外展,肘部半屈,检查者托持其上臂.用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌肌腱,反射为肱三头肌收缩,引起前臂伸展,如下图:3.桡骨膜反射:由C5-8支配.经桡神经传导.患者坐位或卧位,前臂半屈半旋前位,检查时叩击桡骨下端.反射为肱桡肌收缩,引起肘部屈曲、前臂旋前入下图:4.膝反射:由L2-4支配,经股神经传导.患者取坐位时膝关节屈曲90,小腿自然下垂.与大腿成

25、直角;仰卧位时检查者用左手从双膝后托起关节呈120屈曲,右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌肌腱,反射为小腿伸展.如下图:5.踝反射:由S1-2支配,经胫神经传导,患者取仰卧位,屈膝约90,呈外展位,检查者用左手使足背屈成直角,叩击跟腱,反射为足跖屈;或俯卧位,屈膝90,检查者用左手按足跖,再叩击跟腱;或患者跪于床边,足悬于床外,叩击跟腱.如下图:6.阵挛:是腱反射高度亢进表现,见于锥体束损害.常见的有:髌阵挛:患者仰卧,下肢伸直,检查者用拇、示两指捏住髌骨上缘,突然而迅速地向下方推动,髌骨发生连续节律性上下颤动.踝阵挛:较常见,检查者用左手托患者腘窝,使膝关节半屈曲,右手握足前部.迅速而突然用力,

26、使足背屈,并用手持续压于足底,跟腱发生节律性收缩,导致足部交替性屈伸动作.如下图:7.Hoffmann征:即霍夫曼氏征,由C7-T1支配,经正中神经传导.患者手指微屈,检查者左手握患者腕部.右手示指和中指夹住患者中指,以拇指快速地向下拨动患者中指指甲,阳性反应为拇指屈曲内收和其他各指屈曲. 如左下图:8.Rossolimo征:由L5-S1支配,经胫神经传导.患者仰卧,双下肢伸直,检查者用手指或叩诊锤急促地弹拨或叩击足趾跖面.阳性反应为足趾向跖面屈曲(如右下图).以往该征与Hoffmann征被列人病理反射,实际上是牵张反射,阳性可视为腱反射亢进表现.见于锥体束损害.也见于腱反射活跃的正常人.浅反

27、射：是刺激皮肤、粘膜、角膜等引起肌肉快速收缩反应.角膜反射、咽反射和软腭反射见脑神经检查.1.腹壁反射：由T7-12支配,经肋间神经传导.患者仰卧,双下肢略屈曲使腹肌松弛,用钝针或竹签沿肋弓下缘(T7-8)、脐孔水平(T9-10)和腹股沟上(T11-12)平行方向,由外向内轻划两侧腹壁皮肤.反应为该侧膜肌收缩,脐孔向刺激部分偏移,分别为上、中、下腹壁反射(如下图).肥胖者和经产妇可引不出.2.提睾反射：由L1-2支配,经生殖股神经传导.用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤,反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提.年老体衰患者可引不出.3.跖反射：由S1-2支配,经胫神经传导.用竹整轻划足底外佣,自足跟向

28、前至小趾根部足掌时转向内侧,反射为足趾跖屈(如左下图).4.肛门反射：由S4-5支配,经肛尾神经传导.用竹签轻划肛门周围皮肤.反射为肛门外括约肌收缩.病理反射1.巴宾斯基征(Babinski征)：是经典的病理反射,提示锥体束受损.检查方法同跖反射,阳性反应为蹲趾背屈,可伴其他足耻扇形展开,又称伸性跖反射.如右下图:2.巴宾斯基等位征：阳性反应均为踇趾背屈,其病理意义同Babinski征.包括:Chaddock征:即夏达克氏征,由外踝下方向前划至足背外侧;Oppenheim征:即奥本海姆氏征,用拇指和示指沿胫骨前缘自上向下用力下滑;Schaeffer征:用手挤压跟腱;Gordon征:即戈登氏征,

29、用手挤压腓肠肌;Gonda征:用力下压第4、5足趾,数分钟后突然放松;Pussep征:轻划足背外侧缘.3.强握反射：指检查者用手指触摸患者手掌时被强直性握住的一种反射.新生儿为正常反射.成人见于对侧额叶运动前区病变.4.脊髓自主反射：脊髓横贯性病变时.针刺病变平面以下皮肤引起单侧或双侧髋、膝、踝部屈曲(三短反射)和Babinski征阳性.若双侧屈曲并伴腹肌收缩、膀胱及直肠排空,以及病变以下竖毛、出汗、皮肤发红等.称总体反射. 脑膜刺激征检查 脑膜刺激征包括颈强直、Kerning征和Brudzinski征等,颈上节段的脊神经根受刺激引起颈强直.腰骶节段脊神经根受刺激,则出现Kerning征和Br

30、udzinski征.脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿及颅内压增高等,深昏迷时脑膜刺激征可消失.检查方法包括: 1.屈颈试验：患者仰卧,检查者托患者枕部并使其头部前屈而表现不同程度的颈强.被动屈颈受限.称颈强直.但需排除颈椎病.正常人屈颈时下颏可触及胸骨柄,部分老年人和肥胖者除外.2.克匿格征(Kerning征)：患者仰卧,下肢于髋、膝关节处屈曲成直角.检查者于膝关节处试行伸直小腿,如伸直受限并出现疼痛.大、小腿间夹角135,为Kerning征阳性.如颈强(+)而Kerning征(-),称颈强-Kerning征分离.见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等.3.布鲁津斯基征(Bru

31、dzinki征):患者仰卧屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲;一侧下肢膝关节屈曲位.检查者使该侧下肢向腹部屈曲,对侧下肢亦发生屈曲(下肢征).均为Brudzinki征(+). 自主神经检查 自主神经系统由交感神经和副交感神经系统组成.交感神经系统受刺激产生:心动过速,支气管扩张、肾上腺素和去甲肾上腺素释放(维持血压)、胃肠道蠕动减弱、排尿抑制、排汗增加和瞳孔扩大.副交感神经系统受刺激产生:心动过缓、支气管收缩、唾液和泪液分泌增加、胃肠蠕动增加、勃起亢进、排尿增加和瞳孔缩小.自主神经检查包括一般检查,内脏和括约肌功能、自主神经反射和相关的实验室检查等.一般检查 注意皮肤粘膜和毛发指甲的外观和营养状态、泌

32、汗情况和瞳孔反射等情况.1.皮肤粘膜:颜色(苍白、潮红、发绀、红斑、色素沉着、色素脱失等)、质地(光滑、变硬、增厚、变薄、脱屑、干燥、潮湿等)、温度(发热、发凉)以及水肿、溃疡和压疮等.2.毛发和指甲:多毛、毛发稀疏、局部脱毛.指和趾甲变厚、变形、松脆、脱落等.3.出汗:全身或局部出汗过多、过少或无汗等.汗腺分泌增多时.可通过肉眼观察;无汗或步汗可通过触摸感知皮肤的干湿度.必要时可进行两侧对比.4.瞳孔:正常的瞳孔对光反射和调节反射见脑神经部分,内脏及括约肌功能 注意胃肠功能(如胃下垂、腹胀、便秘等).排尿障碍及性质(尿急、尿频、排尿困难、碌潴留、尿失禁、自动膀胱等).下腹部膀胱区膨胀程度等.

33、自主神经反射l.竖毛试验:皮肤受寒冷或搔划刺激,可引起竖毛肌(由交感神经支配)收缩.局部出现竖毛反应,毛囊隆起如鸡皮状,逐渐向周围扩散,刺激后7-10秒最明显.15-20秒后消失.竖毛反应一般扩展至脊髓横贯性损害的平面停止.可帮助判断脊髓损害的部位.2.皮肤划痕试验:用钝竹签在两侧胸腹壁皮肤适度加压划一条线,数秒钟后出现白线条.稍后变为红条纹,为正常反应;如划线后白线条持续较久超过5分钟.为交感神经兴奋性增高;条纹持续较久(数小时)且明显增宽或隆起,为副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹.3.眼心反射:详见脑神经检查,迷走神经麻痹者无反应,空感神经功能亢进者压迫后脉搏不减慢甚至加快,称为倒错反应

34、.自主神经实验检查1.血压和脉搏的卧立位试验:让患者安静平卧数分钟.测血压和1分钟脉搏.然后嘱患者直立,2分钟后复测血压和脉搏.正常人血压范围为10mmHg,脉搏最多l0-12次/分.特发性直立性低血压和shy-Drager综合征的患者,站立后收缩压20mmHg,舒张压10mmHg脉搏次数或10-12次/分,提示自主抻经兴奋性.2.汗腺分泌发汗试验(碘淀粉法):先将碘2g、蓖麻油l0ml与96乙醇l00ml配制成碘液,涂满全身.待干后均匀涂淀粉.皮下注射毛果芸香碱10mg使全身出汗.淀粉遇湿后与碘发生反应.使出汗处皮肤变蓝.无汗处皮色不变.该试验可指示交感神经功能障碍范围.头、颈及上胸部交感神

35、经支配来自C8-T1脊髓侧角,节后纤维由颈上(至头)和颈中神经节(至颈、上胸)发出;上肢交感神经支配来自T2-8,节后纤维南颈下神经节发出;躯干交感神经支配来自T5-12;下肢来自T10-L3.但此节段性分布可以有较大的个体差异.3.性功能障碍的电生理检查 中枢和周围神经系统的病变,以及神经系统以外的病变均可以造成性功能障碍,电生理检查对鉴别诊断的帮助有限.球海绵体反射:用电极刺激阴茎背神经,同心圆电极记录球海绵体肌的肌电图，观察诱发反应的潜伏期。主要用于检测骶髓节段性病变,但敏感性和特异性差.括约肌肌电图:包括尿道括约肌肌电图和肛门外括约肌肌电图两部分,也用于检测骶髓节段性病变,因两者均由S2-4神经支配.为了减少患者的痛苦,后者在临床上更为常用.4.排尿障碍的尿道动力学检查:通过膀胱测压和容量改变,主要用于区分各种神经源性膀胱.患者排尿后在无菌条件下导尿,记录残余尿量,然后分别注入4和40的无菌生理盐水.了解患者有无冷热感和膨胀感,最后接压力计，以80-100滴/分的速度注入生理盐水,每注入50m1记录压力一次.正常人能辨别膀胱冷热和膨胀,膀胱容量达150-200ml时有尿意.无残余尿或残余尿少于50ml.排尿障碍包括感觉障碍性膀胱、运动性无张力膀胱、自主性膀胱、反射性膀胱和无抑制性膀胱等.详见第三章第十五节排尿障碍.专心-专注-专业